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FICHA DE INSCRIPCIÓN Nombre: ________________________________________________________________________________________ Seudónimo: ____________________________________________________________________________________ Teléfonos: ______________________________________________________________________________________ Correo electrónico: ____________________________________________________________________________ Dirección: _______________________________________________________________________________________ Estudiante: _____ Docente: _____ Funcionario: _____ Otro: ¿Cuál?___________________________ Facultad o Dependencia: _____________________________________________________________________ Programa Académico: _________________________________________________________________________ Profesión u Ocupación: _______________________________________________________________________ Género con el que participa: Cuento: ______ Ensayo: ______ Poesía: ______ Título texto 1:_______________________________________________________________________________________________________ Título texto 2:_______________________________________________________________________________________________________ Título texto 3:_______________________________________________________________________________________________________ Título texto 4:_______________________________________________________________________________________________________ Título texto 5:_______________________________________________________________________________________________________ Por la presente �Sí �No autorizo la publicación impresa o digital de los textos enviados al concurso. Los autores conservan sus derechos de autor. Firma: _________________________________________________________
