Ficha_Inscripcion_VIII_Convocatoria_Literaria.pdf

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FICHA DE INSCRIPCIÓN
Nombre Completo: ________________________________________________________________________________________________________________
Seudónimo: ________________________________________________________________________________________________________________________
Teléfono: ___________________________________________________________________________________________________________________________
Correo Electrónico: _______________________________________________________________________________________________________________
Dirección: __________________________________________________________________________________________________________________________
� Estudiante � Docente � Funcionario � Otro: _______________________________________________________
Facultad o Dependencia: ________________________________________________________________________________________________________
Programa Académico: ___________________________________________________________________________________________________________
Profesión u Ocupacíon: _________________________________________________________________________________________________________
Género con el que participa: � Cuento � Ensayo � Poesía
Título del Texto 1: ________________________________________________________________________________________________________________
Título del Texto 2: ________________________________________________________________________________________________________________
Título del Texto 3: _______________________________________________________________________________________________________________
Título del Texto 4: ________________________________________________________________________________________________________________
Título del Texto 5: ________________________________________________________________________________________________________________
Por la presente �Si �No autorizo la publicación impresa o digital de los textos enviadas al concurso.
Los autores conservan sus derechos de autor.
Firma: _________________________________________________________
Biblioteca Centro Cultural Jairo Panesso Tascón
Tel. 665 2828 Ext. 1201 -1202 · Av.6N #28N-102
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