Ficha_Inscripcion_VIII_Convocatoria_Literaria.pdf
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FICHA DE INSCRIPCIÓN Nombre Completo: ________________________________________________________________________________________________________________ Seudónimo: ________________________________________________________________________________________________________________________ Teléfono: ___________________________________________________________________________________________________________________________ Correo Electrónico: _______________________________________________________________________________________________________________ Dirección: __________________________________________________________________________________________________________________________ � Estudiante � Docente � Funcionario � Otro: _______________________________________________________ Facultad o Dependencia: ________________________________________________________________________________________________________ Programa Académico: ___________________________________________________________________________________________________________ Profesión u Ocupacíon: _________________________________________________________________________________________________________ Género con el que participa: � Cuento � Ensayo � Poesía Título del Texto 1: ________________________________________________________________________________________________________________ Título del Texto 2: ________________________________________________________________________________________________________________ Título del Texto 3: _______________________________________________________________________________________________________________ Título del Texto 4: ________________________________________________________________________________________________________________ Título del Texto 5: ________________________________________________________________________________________________________________ Por la presente �Si �No autorizo la publicación impresa o digital de los textos enviadas al concurso. Los autores conservan sus derechos de autor. Firma: _________________________________________________________ Biblioteca Centro Cultural Jairo Panesso Tascón Tel. 665 2828 Ext. 1201 -1202 · Av.6N #28N-102 [email protected]
