Fecha__________________________________ Nombre completo y firma: ____________________________________________ Concedo a la Asociación de Bancos de México, A.C., en forma exclusiva facultades para reproducir, publicar y en su caso, subir al Internet mi obra (Pintura), (Fotografía), (Cuento) o (Poesía) debiendo ser dicha publicación gratuita. Asimismo, autorizo a la Asociación de Bancos de México, A.C., para que recurra a patrocinadores para editar la Memoria de las Actividades Deportivas y Culturales de los 51 Juegos Bancarios 2016. El participante se reserva expresamente los derechos de autor que le corresponde. Marcar la actividad y técnica correspondiente. 1.- Cuento___ 2.- Poesía ___ 3.- Fotografía___ 4.- Pintura___ Título(s) de la (s) obra (s) ___________________________________________ __________________________________________________________________ 3.- Digital (Blanco / Negro) (Color) 4.- Acrílico –Acuarela - Dibujo - Óleo - Pastel - Técnica Mixta. Nombre de la Institución: _____________________________________________ Nombre del Autor: ___________________________________________________ Domicilio (Centro de trabajo): __________________________________________ _____________________________________________Tel __________________ “Derechos totalmente reservados”