Novedades en el tratamiento de la Insuficiencia Cardiaca

Novedades en el tratamiento de
la insuficiencia cardiaca
Dr. Ramón Bover Freire
Servicio de Cardiología
Insuficiencia Cardiaca
Epidemia Cardiovascular del Siglo XXI
Alta incidencia y prevalencia
Tercera causa de muerte en España
Primera causa de ingreso en > 65 años
1-2% PIB, 2/3 por hospitalizaciones
Múltiples ingresos que aumentan la morbi-mortalidad
Necesidad de visitas repetidas para optimizar tratamiento
Guías Europeas IC 2008
Tratamiento de la IC sistólica
Insuficiencia Cardiaca
Dificultades para optimizar el tratamiento
Edad
Adherencia al tratamiento / Polifarmacia
Comorbilidades (EPOC, DM, anemia, vasculopatía
periférica, ACV, HTA, obesidad, depresión…)
Función renal
Situación hemodinámica (FEVI, HTA/hipotensión)
Clase funcional de la NYHA
Trastornos del ritmo (FA, bradicardia…)
Sobrecarga de volumen / congestión
Efectos secundarios / Intolerancias farmacológicas
Nivel de atención / Ámbito Médico / Unidades IC
Insuficiencia Cardiaca
Dificultades para optimizar el tratamiento
Insuficiencia cardiaca en consultas ambulatorias:
comorbilidades y actuaciones diagnóstico-terapéuticas
por diferentes especialistas. Estudio EPISERVE
Gonzalez-Juanatey JR, et al Rev Esp Cardiol. 2008
Insuficiencia Cardiaca
Dificultades para optimizar el tratamiento
Get With the Guidelines-Heart Failure (GWTG-HF) registry
Baseline patient characteristics (n = 9,474)
Krantz MJ, et al. Am J Cardiol 2011
Control de la FC en la IC
Registros
Pacientes (%)
1407 pacientes
3480 pacientes
2450 pacientes
Maggioni AP, et al. Euro J Heart Fail. 2010
Titration to target dose of bisoprolol vs. carvedilol in
elderly patients with heart failure: the CIBIS-ELD trial
N= 883, mean age 73 years with symptomatic chronic heart failure
(NYHA ≥II) or with an LVEF ≤ 45%
Düngen H-D, et al. EurJof Heart Fail.2011
Gelbrich G, et al. Int J of Cardiol. 2012
Ivabradina
Ivabradina
Mecanismo de acción
Ivabradina disminuye, pero no bloquea totalmente,
la actividad del marcapasos sinusal
Acetilcolina
Noradrenalina
Receptor
muscarínico
ICa,T
Receptor b
Célula nodo sinusal
If
ICa,L
IK
Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2009
Fox K et al. Lancet. 2008
Ivabradina
Mecanismo de acción
Ivabradina actúa cuando el canal está activo (abierto)
A mayor FC mayor efecto de Ivabradina
abierto
cerrado
inhibido
cerrado
2 Na+
Ivabradina
Sinus node
membrane
potential
RR
1 K+
0 mV
-40 mV
-70 mV
If
Reduce la pendiente de despolarización diastólica
DiFrancesco D, et al. AJ. Drugs. 2004
Ivabradina
Perfil de actuación
Sin efecto inotrópico negativo
No altera la relajación ventricular
No produce vasoconstricción coronaria
No actúa sobre la conducción AV ni ventricular
No modifica la presión arterial
Posible combinación con otros fármacos
Ivabradina
Efectos secundarios / Intolerancias
Efectos adversos betabloqueantes
Ivabradina
Bradicardia
X
Efectos visuales
X
Hipotensión arterial
-
Broncoespasmo
-
Astenia
-
Depresión
-
Alteraciones del sueño
-
Disfunción eréctil
-
Vasoconstricción periférica
-
Ivabradina
Seguridad en tratamiento con BB
La reducción de la FC depende de la FC basal,
independientemente que el paciente tome o no BB
FC inicial (lpm)
Cambio en la FC (lpm)
0
60-64
65-74
67
75-84
-5
-10
-15
Ivabradina
+ BB
-20
-25
Ivabradina 7,5 mg/12h
Tardif JC, et al. Eur Heart J. 2007 y 2009
>85
Ivabradina
Indicación en cardiopatía isquémica
ANGINA DE PECHO ESTABLE (sinusal, > 60 lpm)

En asociación a otros anti-anginosos
• Antes que otros anti-anginosos
• Dosis máximas de BB
 En monoterapia
• Intolerancias a BB
• Contraindicación a BB
• Antes que otros anti-anginosos
Ficha técnica:
«Tratamiento sintomático de la angina de pecho estable crónica en pacientes con enfermedad coronaria con ritmo
sinusal normal. Ivabradina está indicado:
 en pacientes que presentan intolerancia o una contraindicación al uso de beta-bloqueantes
 o en asociación con beta-bloqueantes en pacientes no controlados adecuadamente con una dosis óptima de
beta-bloqueante y cuya frecuencia cardiaca es >60 lpm»
EMA 15 Diciembre 2009
Estudio SHIFT
Criterios de inclusión
≥ 18 años
NYHA II-IV, Etiología isquémica / no isquémica
FEVI ≤ 35%
FC ≥ 70 lpm
Ritmo sinusal
Tratamiento optimizado
Ingreso por IC ≤ 12 meses
Swedberg K, et al. Lancet. 2010
Estudio SHIFT
Diseño
Ivabradina 5 mg bid
Ivabradina 2.5, 5, or 7.5 mg bid según
FC y tolerancia
Screening
7 a 30 días
Placebo emparejado, bid
D0
D14
D28
3.5 años
Swedberg K, et al. Lancet. 2010
M4
Cada 4 meses
Importancia de la FC en la IC
Relación directa con eventos cardiovasculares
SHIFT brazo placebo (n=3.264)
Pacientes con muerte CV y hospitalización por IC (%)
50
≥87 lpm
P<0.001
40
80 to <87 lpm
75 to <80 lpm
72 to <75 lpm
70 to <72 lpm
30
20
10
0
0
6
12
18
24
30
Meses
Aumento del riesgo en 3% por 1 lpm , 16% por 5 lpm 
Böhm M, et al. Lancet. 2010
Estudio SHIFT
Resultados: Muerte cardiovascular + Hospit. por IC
Ivabradina n=793 (14,5%) Placebo n=937 (17,7%) HR = 0,82 p < 0,0001
Frecuencia acumulada (%)
40
Ivabradina
Placebo
30
- 18%
20
10
NNT 26
0
0
6
12
18
Meses
Swedberg K, et al. Lancet. 2010
24
30
Estudio SHIFT
Objetivo primario según FC a los 28 días, grupo Ivabradina
Böhm M, et al. Lancet 2010
Estudio SHIFT
Subestudio FC ≥ 75 lpm
Variable principal: reducción del 24% (HR: 0,76, IC 95% [0,68 ; 0,85] - p <0,0001).
Muerte por todas las causas: reducción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,72; 0,96] - p = 0,0109).
Muerte CV: reucción del 17% (HR: 0,83, IC 95% [0,71; 0,97] - p = 0,0166).
Ivabradina
Ficha Técnica
Estudio SHIFT: subestudios
Ivabradina revierte el remodelado ventricular y aumenta
la FEVI
Ivabradina mejora la calidad de vida
Ivabradina es un fármaco con una adecuada
tolerabilidad y seguridad en pacientes con IC
Eplerenona
Estudio RALES
Espironolactona
Estudio RALES
Espironolactona
Interrupción precoz
del estudio
Espironolactona:
284 muertes (35%)
Placebo:
386 muertes (46%)
RR de muerte 0,70
(0,60-0,82, p<0,001)
Estudio RALES
Espironolactona: tratamiento al inicio del estudio
Estudio RALES
Espironolactona
Tras el RALES…
Estudio RALES
Prescripción de Espironolactona tras ingreso por IC
3,4% (1994) a 14,9% (2001)
P<0,001
Estudio RALES
Hospitalizaciones por hiperK+
0,24% (1994) a 1,1% (2001)
P<0,001
Estudio RALES
Mortalidad hospitalaria asociada a hiperK+
0,03% (1994) a 0,2% (2001)
P<0,001
Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
NNT: 19 pacientes
Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
Efecto sobre la Cr: Al cabo de 1 mes
Grupo Eplerenona:
Grupo Placebo:
Aumento 0,15+/-0,35mg/dl
Aumento 0,07+/-0,29mg/dl
Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes
K > 5,5mmol/l: Eplerenona 11,8%, Placebo 7,2%, p<0,001
K > 6,0mmol/l: Eplerenona 2,5%, Placebo 1,9%, p=0,29
Estudio EMPHASIS-HF
Eplerenona
Efecto sobre el K: Al cabo de 1 mes
K < 3,5mmol/l: Eplerenona 7,5%, Placebo 11,0%, p=0,002
Novedades en el tratamiento de la
insuficiencia cardiaca
Hospital Universitario Clínico San Carlos
Madrid | 27 de Septiembre de 2012