Insuficiencia Cardiaca. Betabloqueantes vs. Ivabradina. A favor de Ivabradina

Insuficiencia Cardiaca.
Betabloqueantes vs. Ivabradina.
A favor de Ivabradina
Afonso Barroso de Freitas Ferraz
Índice
 La FC en las enfermedades CV
 Betabloqueantes en IC
 Mecanismo de acción de la ivabradina
 Ivabradina en la IC
 SHIFT
 Subestudios del SHIFT
 Inclusión de la ivabradina en las guías de práctica
clínica
 Conclusiones
Frecuencia
cardiaca
Marcador de riesgo y objetivo
terapéutico
Frecuencia cardiaca y riesgo cardiovascular
 Meta-análisis: en estudios de pacientes con IC se
evaluó la relación entre el tratamiento, la FC y la
mortalidad observando una relación entre el grado de
reducción de la FC y la mortalidad. (3)
(3) Kjekshus J, Gullestad L. Heart rate as a therapeutic target in heart failure. Eur Heart J Suppl 1999;1 Suppl H:H64–9.
Relación entre la magnitud de la
reducción de la FC y los eventos en IC
1
.
 La magnitud de la
reducción de la FC
obtenida y no la dosis de
betabloqueantes se
relaciona con la reducción
en la mortalidad.
.
0
.
.
-1
-2
.
-3
0
-20
-15
-10
-5
 Por cada 5 latidos de
reducción en la FC en
reposo la mortalidad se
reduce en un 18%.
Reducción de la FC (lpm)
Meta-análisis de 23 ensayos en IC con BB incluyendo 19.209 pacientes
McAlister, Ann Intern Med. 2009
Efecto de FC en la supervivencia
Efecto de la dosis de BB en la supervivencia
Tanto el empleo de ß-bloqueantes como la
frecuencia cardiaca alcanzada fueron predictores
independientes de supervivencia
Pero NO la dosis de BB.
Cullington et al Eur J Heart F 2012;14:737-747
Registros de IC: más del 50 % de los
pacientes tiene una FC ≥70 lpm
FC 70 lpm
FC >75 lpm
Pacientes (%)
54,6
53,4
31
FC >80 lpm
55,6
33,7
29,7
22,5
17,2
20,7
IMPACT RECO III
HF OUTCOME
ESC PILOT HF
1407 pacientes
3480 pacientes
2450 pacientes
Las frecuencias cardíacas siguen elevadas a
pesar del tratamiento con beta-bloqueantes
ESC HF PILOT
HF OUTCOME
100
90
Beta-bloqueante (%)
Beta-bloqueante (%)
80
70
60
50
40
30
20
80
60
40
20
10
0
0
FC 70 lpm
FC >75 lpm
FC >80 lpm
En la practica clínica las dosis alcanzadas de betabloqueantes en los pacientes con IC son inferiores a las
de los ensayos clínicos
Dosis objetivo de beta-bloqueantes en los ensayos clínicos de IC y en los registros
Ensayos clínicos IC
% dosis
objetivo BB
Registros IC
% dosis
objetivo BB
CIBIS
38
COHERE(USA,2004)
44
CIBIS II
43
VA NATIONAL (USA, 2009)
25
MERIT HF
64
EURO H. SURVEY (2005)
10
COPERNICUS
65
IMPACT RECO (FR,2009)
23
SENIORS
67
IMPROVE HF (USA,2010)
17
COMET
75 Carved.
78 Metopr.
ESC-HF Pilot (Europe,2010)
26
Betabloqueantes: Efectos
secundarios
¿Por qué no se alcanzan las dosis objetivo de BB?
Bradicardia
13 – 17%
Fatiga
20 – 21%
Hipotensión
20 – 23%
Descompensación de IC
6- 7%
Mareos y vértigos
6%
Disfunción sexual
4 - 7%
Fox K, et al. Eur Heart J. 2009; 30:2337-47
Ivabradina
Mecanismo
de acción
Mecanismo de acción
Efectos secundarios
Posibles efectos adversos de otros
antianginosos
Posibles efectos adversos de
Ivabradina
Hipotensión arterial
-
Astenia
-
Bradicardia
x
Disfunción eréctil
-
Broncoespasmo
-
Depresión
-
Alteración del sueño
-
Efectos visuales
x
Vasoconstricción periférica
-
Diseño del estudio
Ivabradina 5 mg c/12h
Screening
7 a 30 días
Ivabradina 7.5/5/2.5 mg c/12h según
FC y tolerancia
Placebo c/12h
D0
D14
D28
3.5 años
Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2010;12:75-81.
M4
Cada 4 meses
Tratamiento médico
Pacientes (%)
100
90
89
90
91
91
84
Ivabradina
83
80
Placebo
70
61
60
59
50
40
30
22
22
20
10
3
4
0
Beta-bloq
IECAS y/o
ARAII
Diureticos
Antagonistas
aldosterona
Digitálicos
ICD/CRT
End point primario
combinado
Hospitalización por
insuficiencia cardiaca
Reducción de eventos
con ivabradina (%)
30
p < 0.014
p < 0.0001
26
26
p < 0.0001
20
p < 0.002
18
NS
10
10
Objetivo
primario
Muertes
totales
NS
9
Muertes Muertes
CV
por IC
p < 0.003
15
11
Ingresos
totales
Ingresos
por IC
Ingresos
CV
Subestudios
Efectos de ivabradina en pacientes con FC 75 lpm
(n=4150)
Hazard
ratio
P
95% CI
Objetivo primario combinado
0.76
0.68-0.85
<0.0001
Mortalidad CV
0.83
0.71-0.97
0.0166
Hospitalización por IC
0.70
0.61-0.80
<0.0001
Mortalidad por IC
0.61
0.46-0.81
0.0006
Mortalidad total
0.83
0.72-0.96
0.0109
Hospitalización por cualquier causa 0.82
0.75-0.90
<0.0001
Hospitalización por causa CV
0.71-0.88
<0.0001
0.79
0.20
0.40
0.60
A favor de Ivabradina
Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. Online 11 May 2012.
0.80
1.00
1.20
A favor de placebo
Patient reported outcome
 Mejora significativa en los
índices de calidad de
vida, determinados
mediante el cuestionario
del Kansas City
Cardiomyopathy (KCCQ)
a los 12 meses de
seguimiento.
 La ivabradina aumentó en
1,8 y en 2,4 puntos,
respectivamente, los
índices clínico y global
(p=0,01 y p<0,01).
Ekman I et al. Eur Heart J 2011;32:2395-2404
Incidencia (%)
Objetivo primario combinado en función de la
puntuación en el cuestionario Kansas City
P<0.001
<50
50-<75
≥75
Tiempo (meses)
Hospitalizaciones recurrentes por IC
Abordaje « tiempo total »
Ivabradina Placebo
(n=3241)
(n=3264)
Hazard
p
ratio
Primera
hospitalización 514 (16%) 672 (21%) 0.75
p<0.001
Segunda
hospitalización 189 (6%)
283 (9%)
0.66
p<0.001
Tercera
hospitalización 90 (3%)
128 (4%)
0.71
p=0.012
0.4
0.6
0.8
A favor de ivabradina
1.0
1.2
A favor de placebo
Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:2813-2820.
Hospitalizaciones recurrentes por IC
Abordaje « tiempo total »
Incidencia acumulada de hospitalizaciones por IC
(primera y sucesivas)
40
Placebo
- 25%
30
Ivabradina
20
10
IRR (95% CI), 0.75 (0.65;0.87)
P=0.0002
0
0
6
12
18
Tiempo (meses)
24
30
Hospitalizaciones recurrentes por IC
Abordaje « tiempo total »
Las hospitalizaciones representan la mayor
parte de los costes asociados a la IC
Effects on Outcomes of HR Reduction by Ivabradine
in Patients with CHF: Is there an Influence of BB
Dose?
Swedberg K, et al. J Am Coll Cardiol 2012; 59:1938-1945
Reducción de la FC
en 28 días con
ivabradina* (lpm)
16
FC basal (lpm)
12
≥87
8
80 to <87
75 to <80
4
72 to <75
<72
0
No BB
BB<25% BB 25-50% BB 50-100% BB ≥100%
% dosis de BB
No hay impacto de la dosis de BB en la
reducción de la FC con ivabradina
Impacto de la
reducción de
la FC basal con
ivabradina
*Corregido con placebo
Effects on Outcomes of HR Reduction by Ivabradine
in Patients with CHF: Is there an Influence of BB
Dose?
La reducción de la FC obtenida con BB+Ivabradina
determina los resultados, independientemente de la dosis
de BB
Asociar Ivabradina desde el inicio aumenta la capacidad de
ejercicio, y permite seguir optimizando la terapia estándar
41 p en RSR, IAM previo, NYHA II-III, FC ≥ 70 lpm, sin BB ≥ 2 m . 20 p Carv y 21
Carv+Iva. Inicio Carv 3,125 mg/12h
Bagriy AE et al. ACC 2013.
Estudio observacional , multicéntrico.
Valoración de la tolerabilidad, efectividad y efecto
de la ivabradina en la calidad de vida.
1956 pacientes con IC
Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC
Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC y angina
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012.
Eur Heart J .2012
Conclusiones
 Frecuencia cardiaca como objetivo terapéutico
 Ivabradina:




Disminuye el combinado de muerte CV y reingresos por IC
Efecto beneficioso en el remodelado ventricular
Buena tolerancia
Mejora la calidad de vida y la tolerancia al ejercicio
 Betabloqueantes
 El efecto beneficioso se debe, en gran parte, a la disminución
de la FC.
 Las dosis objetivo se alcanzan en un bajo porcentaje de
pacientes.