INSTITUTO CARDIOVASCULAR Cómo consigo bajar la frecuencia cardiaca en mi paciente con insuficiencia cardiaca? Si no añado ivabradina, no alcanzo objetivos María Luaces Méndez Cardiología- ICV. Hospital Clínico San Carlos + Importancia de la Frecuencia cardiaca en los pacientes con IC crónica 2 La frecuencia cardiaca elevada interfiere con todas las etapas del continuum cardiovascular Frecuencia cardiaca ñ Insuficiencia cardiaca crónica: Taquimiocardiopatía ñ Demandas de O2 ñ Eficiencia ventricular ê Relajación ventricular ê ✚ ✚ ✚ ✚ Aterosclerosis: Estrés oxidativo ñ Estabilidad de la placa ê Rigidez arterial ñ ✚ Isquemia: Consumo de oxígeno ñ Diástole ê Perfusión coronaria ê Comorbilidades: Microalbuminuria ñ Remodelado: Hipertrofia ñ INSTITUTO CARDIOVASCULAR INSTITUTO C V ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. ARDIO ASCULAR Eur Heart J .2012 La frecuencia cardiaca elevada es un factor de riesgo independiente en pacientes con IC Resultados en el grupo de ivabradina de acuerdo con la FC alcanzada a los 28 días 35 30 % de eventos 25 Muerte CV y hospitalización por IC 20 15 Hospitalización por IC 10 5 <60 60-­‐64 65-­‐69 FC a los 28 días, lpm 70-­‐74 ≥75 Böhm M et al. Lancet 2010;376:886-94 INSTITUTO CARDIOVASCULAR Supervivencia (%) La FC elevada al alta es un predictor de la mortalidad a 1 año (OFICA) N=1658 (170 hospitales) INSTITUTO Logeart D, et al. European Heart Journal (C 2012 ) 33 V ( Abst Suppl), 485 ARDIO ASCULAR Supervivencia (%) La FC elevada al alta es un predictor de la mortalidad a 1 año (OFICA) 41% de aumento en el riesgo de muerte (p = 0.01) N=1658 (170 hospitales) INSTITUTO Logeart D, et al. European Heart Journal (C 2012 ) 33 V ( Abst Suppl), 485 ARDIO ASCULAR Frecuencia Cardiaca en los pacientes con IC crónica + Situación actual 8 Registros de IC: más del 50 % de los pacientes tiene una FC ≥70 lpm IMPACT RECO III HF OUTCOME ESC PILOT HF 1407 pacientes 3480 pacientes 2450 pacientes Pacientes (%) 54,6 55,6 53,4 31 33,7 29,7 22,5 20,7 17,2 FC ≥70 lpm FC >75 lpm FC >80 lpm INSTITUTO CARDIOVASCULAR Las frecuencias cardíacas siguen elevadas a pesar del tratamiento con beta-bloqueantes ESC HF PILOT HF OUTCOME Beta-­‐bloqueante (%) Beta-­‐bloqueante (%) 80 100 60 50 80 90 70 60 30 20 40 40 20 0 10 0 FC ≥70 lpm FC >75 lpm FC >80 lpm INSTITUTO CARDIOVASCULAR En la practica clínica las dosis alcanzadas de betabloqueantes en los pacientes con IC son inferiores a las de los ensayos clínicos Dosis objetivo de beta-bloqueantes en los ensayos clínicos de IC y en los registros Ensayos clínicos IC % dosis objetivo BB Registros IC % dosis objetivo BB CIBIS 38 COHERE(USA,2004) 44 CIBIS II 43 VA NATIONAL (USA, 2009) 25 MERIT HF 64 EURO H. SURVEY (2005) 10 COPERNICUS 65 IMPACT RECO (FR,2009) 23 SENIORS 67 IMPROVE HF (USA,2010) 17 COMET 75 Carved. ESC-HF Pilot (Europe,2010) 78 Metopr. 26 Betabloqueantes: efectos secundarios Causas de menor dosis del betabloqueante Bradicardia 13% - 17% Fatiga 20% - 21% Hipotensión 20 - 23% Descompensación cardiaca 6 - 7% Mareos y vértigos 6% Disfunción sexual 4 – 7% INSTITUTO CARDIOVASCULAR Fox K, et al. Eur Heart J. 2009;30:2337-­‐45 + Ivabradina 13 Ivabradina: Mecanismo de acción Nodo sinusal (marcapasos) El marcapasos inicia y distribuye el impulso eléctrico. Aurícula izquierda Auricula derecha Nodo auriculo ventricular Haz de His Ventrículo izquierdo Ventrículo derecho INSTITUTO Fibras de Purkinje CARDIOVASCULAR Ivabradina: Inhibición especifica If en las células marcapasos – Nodo sinusal Cerrado Abierto Inhibido Medio extracelular Medio intracelular Na+ K+ Ivabradina Edgardo Kaplinsky Bucchi A, Baruscotti M, DiFrancesco D. J Gen Physiol. 2002;120:1-13. ® INSTITUTO CARDIOVASCULAR Reducción exclusiva de la FC abierto! cerrado! inhibido! cerrado! 2 Na+! Ivabradina ! Sinus node Potencial de membrane membrana potential del nodo sinusal! 1 K+! ΔRR! 0 mV! -40 mV! -70 mV! If Reduce la pendiente de despolarización diastólica! INSTITUTO CARDIOVASCULAR DiFrancesco D et al. Drugs. 2004 Inhibición If: reducción exclusiva de la frecuencia cardiaca (actividad sinusal) Inhibición If selectiva y específica Preserva la conducción auriculoventricular2 Preserva el flujo y la presión sanguinea Preserva la contractilidad miocárdica1 Edgardo Kaplinsky 1. Simon L et al. J Pharmacol Exp Ther. 1995. 2. Vilaine JP et al. J Cardiovasc Pharmacol. 2003;42:688-696. INSTITUTO CARDIOVASCULAR Mecanismo de acción: incremento del tiempo de diástole Ivabradina Ivabradina INSTITUTO CARDIOVASCULAR Colin P, et al. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003;284:H676-H682. Reducción exclusiva de la FC Beneficios ê Frecuencia Cardiaca é Duración diástole é Perfusión coronaria ê Demanda de oxígeno é Aporte de oxígeno é Aporte/demanda oxígeno INSTITUTO Palatini P, et al. Eur C Heart J supplements. 1999 ARDIO VASCULAR Bajo riesgo de Bradicardia Ivabradina se une al canal abierto, por lo que actúa más cuando la FC es más elevada (+ canales abiertos) y menos cuando es más baja (- canales abiertos) Cerrado Abierto Inhibido Medio extracelular Medio intracelular Na+ K+ Ivabradina INSTITUTO Bucchi A al. J Gen Physiol. 2002 CetARDIO VASCULAR La reducción de la FC depende de la FC basal, independientemente de que el paciente tome o no BB n=6505 Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Ivabradina Swedberg K, et al. Eur J Heart Fail. 2012;12:75-81. INSTITUTO CARDIOVASCULAR Ivabradina Efectos adversos Posibles efectos adversos de otros anYanginosos Posibles efectos adversos de Ivabradina Hipotensión arterial -­‐ Astenia -­‐ Bradicardia x Disfunción erécWl -­‐ Broncoespasmo -­‐ Depresión -­‐ Alteración del sueño -­‐ Efectos visuales x Vasoconstricción periférica -­‐ INSTITUTO CARDIO Vtécnica ASCULAR Ficha + Ivabradina es mucho más que un reductor de la frecuencia cardiaca Beneficios adicionales de Ivabradina 23 Ivabradina: reduce los eventos cardiovasculares de los pacientes con IC P=0.003 P<0.0001 P<0.0001 ObjeWvo primario: muerte CV u hospitalización por IC P=0.014 P=0.0002 INSTITUTO ASCULAR Swedberg K, etC al.ARDIO LancetV 2010;376: 875-885. Ivabradina: reduce aún más la mortalidad por IC, CV y por cualquier causa p=0.0166 p=0.0166 p=0.0006 p=0.0006 p=0.0109 P<0.0001 P<0.0001 p<0.0001 Efectos de la ivabradina sobre los eventos mayores en pacientes con ≥ 75 lpm INSTITUTO Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. 2012; 10:1-12 CARDIOVASCULAR Mayores beneficios en pacientes con una reducción de la FC mayor de 15 lpm y que alcanzan una FC por debajo de 60 lpm Relación entre eventos CV, FC alcanzada y magnitud de la reducción de la FC con Ivabradina a los 28 días en el grupo de >75 lpm et al.1Clin Res Cardiol. 2012; 10:1-12 Böhm M, et al. Clin Res CBöhm ardiol. M, Online 1 May 2012. INSTITUTO CARDIOVASCULAR Los pacientes que a los 28 días alcanzaron con Ivabradina una FC<60 lpm tuvieron mejor pronóstico Efecto de Ivabradina según la FC alcanzada a los 28 días Pacientes con muerte CV u hospitalización por IC (%) 40 ≥ 75 lpm de 70 a < 75 lpm 30 de 65 a < 70 lpm de 60 a < 65 lpm 20 < 60 lpm 10 0 0 Día 28 6 12 Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. En línea 11 de mayo de 2012. 18 Tiempo (meses) 24 INSTITUTO Böhm M, et al. Clin Cardiol. 2012; 10:1-12 CRes ARDIO VASCULAR Los pacientes que alcanzaron con Ivabradina una reducción de la FC≥10 lpm tuvieron mejor pronóstico Efecto de Ivabradina según la magnitud de la reducción de la FC Pacientes con muerte CV u hospitalización por IC (%) 40 ≥ 0 lpm 30 de -­‐10 a < 0 lpm < -­‐10 lpm 20 10 0 0 Día 28 6 12 18 Tiempo (meses) Böhm M, et al. Clin Res Cardiol. En línea 11 de mayo de 2012. 24 INSTITUTO CRes ARDIO VASCULAR Böhm M, et al. Clin Cardiol. 2012; 10:1-12 Ivabradina reduce las hospitalizaciones totales por IC Incidencia acumulada de hospitalizaciones opr IC (primera y sucesivas) 40 Placebo - 25% 30 Ivabradina 20 10 IRR (95% CI), 0.75 (0.65;0.87) P=0.0002 0 0 6 12 18 24 30 Tiempo (meses) INSTITUTO CARDIOVASCULAR Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:2813-2820. Ivabradina reduce también las hospitalizaciones recurrentes por IC Abordaje « 3empo total » Reducción del riesgo relaYvo (%) -­‐25% HR=0.75 (95% CI 0.65-­‐0.87). P<0.001 HR=0.66 (95% CI 0.55-­‐0.79). P<0.001 IECA + BB + AA Borer J, et al. Eur Heart J. 2012;33:2813-2820. -­‐29% -­‐34% HR=0.71 (95% CI 0.54-­‐0.93). P<0.012 IECA + BB + AA + Procoralan INSTITUTO CARDIOVASCULAR + Estudio Bagriy 31 Asociar Ivabradina desde el inicio aumenta la capacidad de ejercicio, y permite seguir optimizando la terapia estándar 41 p en RSR, IAM previo, NYHA II-III, FC ≥ 70 lpm, sin BB ≥ 2 m . 20 p Carv y 21 Carv +Iva. Inicio Carv 3,125 mg/12h Bagriy AE et al. ACC 2013. INSTITUTO CARDIOVASCULAR + Estudio INTENSIFY 33 Ivabradina mejora la sintomatología Zugck C et al. INTENSIFY. 2013 ESC HF Congress INSTITUTO CARDIOVASCULAR Algoritmo de tratamiento farmacológico de los pacientes con IC INSTITUTO C V ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and ARDIO ASCULAR chronic heart failure 2012. Eur Heart J .2012 Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC Recomendaciones Clase Nivel Se debe considerar para reducir el riesgo de hospitalización por IC en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤35%, frecuencia cardiaca ≥70 lpm de forma mantenida y síntomas persistentes (clases II-IV de la NYHA) a pesar del tratamiento con una dosis basada en la evidencia de un beta-bloqueante (o la dosis máxima tolerada por debajo de dicha dosis), un inhibidor de la ECA (o un ARA) y un ARM (o un ARA). IIa B Se puede considerar para reducir el riesgo de hospitalización en pacientes en ritmo sinusal con FE ≤35% y frecuencia cardiaca ≥70 lpm que no toleran un betabloqueante. Los pacientes también deben recibir un inhibidor de la ECA (o un ARA) y un ARM (o un ARA). IIb C Ivabradina Guías ESC IC 2012: ivabradina en pacientes con IC y angina Recomendaciones Clase Nivel IIa A I A Como alternativa al betabloqueante: Se debe considerar ivabradina en pacientes en ritmo sinusal que no toleren un beta-bloqueante, para aliviar la angina (tratamiento antianginoso eficaz y seguro en la IC). Añadida al betabloqueante: Se recomienda la adición de ivabradina cuando la angina persiste a pesar del tratamiento con un beta bloqueante (o una alternativa),para aliviar la angina (tratamiento antianginoso eficaz y seguro en la IC). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J .2012