C. Formulario diferenciación sexual al nacer

C.
FORMULARIO DIFERENCIACIÓN SEXUAL AL NACER
IDNUM NIÑO:
Cohorte Sabadell
H
HOSPITAL ___________________
RESPONSABLE _____________________
DESARROLLO SEXUAL
1.- Criptorquidia
2.- Teste en resorte
3.- Teste en ascensor
4.- Hernia inguinal congénita
5.- Hidrocele
6.- Varicocele
7.- Sinequias labiales
8.- Hipospadias.
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
No
No
No
No
9.- Hemangiomas
10.- Areola mamaria hiperpigmentada
11.- Genitales externos hiperpigmentados
Si
Si
Si
No
No
No
12.- Menorragia
13.- Galactorrea
14.- Politelia
15.- Vellosidad
Si
Si
Si
Si
No
No
No
No
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Unilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Bilateral
Glandular
Coronal
Penoescrotal
Dch
Dch
Dch
Dch
Dch
Dch
Iz
Iz
Iz
Iz
Iz
Iz
Subcoronal
Escrotal
Peneana
Perineal
Hirsutismo
Otros
PIEL
Número
Unilateral
Viscerales(si eco)
Bilateral
Nº:__________
OTROS
16.- Genitales Ambiguos
Si
No
17.- Himen imperforado.
Si
No
18.- Otras anomalías asociadas.
Si
No
Agenesia en dg prenatal
Otras malformaciones genitourinarias
Extrofia de cloaca
Extrofia de vejiga
Epispadias
Aniridia
Hemihipertrofia
Estadio de Prader
Otros: ________________________________________
19.- Si alguna de las respuestas anteriores es Si, ¿Se diagnosticó durante el embarazo?
Si
20.- Tamaño del pene (cm)
_____________________
Estadíos de Tanner
Desarrollo genital peno-testicular
GI
GII
GIII
GIV
GV
Desarrollo mamario
SI
SII
SIII
SIV
SV
PPI
PPII
PPIII
PPIV
PPV
Si
No
Vello púbico
Axilarquia
No