Formulario diferenciación sexual al año de edad

DIFERENCIACIÓN SEXUAL
FORMULARIO DIFERENCIACIÓN SEXUAL AL AÑO DE EDAD
IDNUM MADRE:
Cohorte: ___________________
IDNUM NIÑO:
NOMBRE NIÑO : ________________________________________
FECHA EXPLORACIÓN:
_____/ _____/ _____
Examinador: ___________________________
UTENSILIOS NECESARIOS: ORQUIÓMETRO, CINTA MÉTRICA
DESARROLLO SEXUAL
1.- Criptorquidia
2.- Teste en resorte
3.- Teste en ascensor
4.- Hernia inguinal congénita
5.- Hidrocele
6.- Varicocele
7.- Fimosis / Sinequias labiales
8.- Hipospadias.
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 Si
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
 No
PIEL
9.- Hemangiomas
 Si  No
10.- Areola mamaria hiperpigmentada
 Si  No
11.- Genitales externos hiperpigmentados  Si  No
12.- Menorragia
13.- Galactorrea
14.- Politelia
15.- Vellosidad
 Si
 Si
 Si
 Si
 Unilateral
 Unilateral
 Unilateral
 Unilateral
 Unilateral
 Unilateral
 Bilateral
 Bilateral
 Bilateral
 Bilateral
 Bilateral
 Bilateral
☐Glandular
☐Coronal
☐Penoescrotal
 Número
 Unilateral
Viscerales(si eco)
 Bilateral
 No
 No
 No Nº:__________
 No Fino universal
 Lanugo
OTROS
16.- Genitales Ambiguos
 Si  No
 Estadio de Prader
17.- Himen imperforado.
 Si  No
18.- Otras anomalías asociadas.
 Si  No
 Agenesia en dg prenatal
 Otras malformaciones genitourinarias
 Extrofia de cloaca
 Extrofia de vejiga
 Epispadias
 Aniridia
 Hemihipertrofia
 Otros: ________________________________________
19.- Si alguna de las respuestas anteriores es Si, ¿Se diagnosticó durante el embarazo?
20.- Volumen testicular (mm)
__________________________
21.- Tamaño del pene (cm)
__________________________
22.- Estadíos de Tanner
 Desarrollo genital peno-testicular
 GI  GII
 GIII
 GIV
 Desarrollo mamario
 SI  SII
 SIII
 SIV
 Vello púbico
 PPI PPII
 PPIII
 PPIV
23. -Axilarquia
 Si No
Dch
Dch
Dch
Dch
Dch
Dch
Iz
Iz
Iz
Iz
Iz
Iz
☐Subcoronal ☐Peneana
☐Escrotal
☐Perineal
 Hirsutismo
 Si
 GV
 SV
 PPV
 Otros
 No
DIFERENCIACIÓN SEXUAL
La evaluación del RN, debe ser cuidadosa en una atmósfera cálida, con las manos del explorador templadas y el niño lo más
tranquilo posible. Es deseable realizarla delante de los padres que así podrán participar de forma más directa y menos inquietante.
FORMULARIO DIFERENCIACIÓN SEXUAL A LOS 4 AÑOS DE EDAD
IDNUM MADRE:
Cohorte: ___________________
IDNUM NIÑO:
NOMBRE NIÑO : ________________________________________
FECHA EXPLORACIÓN:
_____/ _____/ _____
Examinador: ___________________________
UTENSILIOS NECESARIOS: ORQUIÓMETRO, CINTA MÉTRICA
DESARROLLO SEXUAL
1.- Hernia inguinal congénita
2.- Anorquia
3.- Varicocele
 Si  No
 Si No
 Si  No
 Unilateral
 Unilateral
 Unilateral
 Bilateral
 Bilateral
 Bilateral
PIEL
4.- Hemangiomas
5.- Areola mamaria hiperpigmentada
6.- Genitales externos hiperpigmentados
 Si  No
 Si  No
 Si  No
 Número
 Unilateral
 Bilateral
OTROS
7.- Himen imperforado.
 Si  No
8.- Otras anomalías asociadas.
 Si  No
 Agenesia
 Otras malformaciones genitourinarias
 Extrofia de cloaca
 Extrofia de vejiga
 Aniridia
 Hemihipertrofia
 Otros: ________________________________________
19.- Si alguna de las respuestas anteriores es Si, ¿Se diagnosticó durante el embarazo?
20.- Volumen testicular (mm)
__________________________
21.- Tamaño del pene (cm)
__________________________
22.- Estadíos de Tanner
 Desarrollo genital peno-testicular
 GI
 GII
 GIII
 GIV
 Desarrollo mamario
 SI
 SII
 SIII
 SIV
 Vello púbico
 PPI
PPII
 PPIII
 PPIV
23. -Axilarquia
 Si
No
Dch Iz
Dch Iz
Dch Iz
 Si
 GV
 SV
 PPV
 No