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tromboembólico venoso
enfermedades: diagnóstico,
administración y
prueba de trombofilia
Niza guía
Publicado: 26 de marzo de 2020
www.nice.org.uk/guidance/ng158
© NIZA 2022. Todos los derechos reservados. Sujeto al Aviso de derechos (https://www.nice.org.uk/terms-and-conditions#noticeofrights).
Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Tu responsabilidad
Las recomendaciones de esta guía representan la opinión de NICE, a la que se llegó después de una
cuidadosa consideración de la evidencia disponible. Al ejercer su juicio, se espera que los profesionales
y profesionales tengan plenamente en cuenta esta directriz, junto con las necesidades, preferencias y
valores individuales de sus pacientes o de las personas que utilizan su servicio. No es obligatorio aplicar
las recomendaciones, y la guía no anula la responsabilidad de tomar decisiones adecuadas a las
circunstancias del individuo, en consulta con ellos y sus familias y cuidadores o tutores.
Los comisionados locales y los proveedores de atención médica tienen la responsabilidad de permitir que la guía se
aplique cuando los profesionales individuales y las personas que usan los servicios deseen usarla. Deben hacerlo en
el contexto de las prioridades locales y nacionales para la financiación y el desarrollo de servicios, y a la luz de sus
deberes de tener debidamente en cuenta la necesidad de eliminar la discriminación ilegal, promover la igualdad de
oportunidades y reducir las desigualdades en salud. Nada en esta directriz debe interpretarse de manera que sea
incompatible con el cumplimiento de esos deberes.
Los comisionados y los proveedores tienen la responsabilidad de promover un sistema de atención y salud
ambientalmente sostenible y debenevaluar y reducir el impacto ambiental de la implementación de las
recomendaciones NICE donde sea posible.
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Contenido
5
Visión de conjunto ................................................. .................................................... .................................................... ..........................
5
¿Para quién? .................................................... .................................................... .................................................... ................................
Recomendaciones .................................................. .................................................... .................................................... ........
6
1.1 Diagnóstico y manejo inicial ............................................... .................................................... ......................................
6
1.2 Tratamiento ambulatorio de la EP de bajo riesgo........................................... .................................................... .................................... 13
1.3 Tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP sospechadas o confirmadas .................................. ............................. 14
1.4 Anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria ........................................... .................................................... ... 19
1.5 Información y apoyo a personas en tratamiento anticoagulante ........................................... ................... 21
1.6 Terapia trombolítica ............................................... .................................................... .................................................... .......... 22
1.7 Intervenciones mecánicas.................................................... .................................................... .................................................... ... 23
1.8 Investigaciones para el cáncer ............................................... .................................................... .................................................... ..... 24
1.9 Pruebas de trombofilia ............................................... .................................................... .................................................... ......... 25
Términos utilizados en esta guía ............................................... .................................................... .................................................... ........ 25
Recomendaciones para la investigación .............................................. .................................................... .................................... 27
Recomendaciones clave para la investigación .............................................. .................................................... .......................................... 27
Otras recomendaciones para la investigación .............................................. .................................................... ..................................... 28
Justificación e impacto .................................................. .................................................... .................................................... ..... 30
Prueba de dímero D .................................................. .................................................... .................................................... ............................... 30
Criterios de exclusión de embolia pulmonar (la regla PERC) ........................................... .................................................... .......... 31
Tratamiento ambulatorio de la embolia pulmonar de bajo riesgo.................................. .................................................... .... 32
Tratamiento anticoagulante ante sospecha o confirmación de trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar ..... 33
Anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria .................................. .................................................... ........ 38
Filtros de la vena cava inferior ............................................... .................................................... .................................................... ............. 40
Investigaciones para el cáncer .................................................. .................................................... .................................................... ............ 42
Contexto................................................. .................................................... .................................................... ............................. 43
Encontrar más información y detalles del comité ............................................... .................................................... ... 44
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Actualizar información................................................ .................................................... .................................................... ....... 45
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Esta directriz reemplaza a la CG144.
Esta directriz es la base de QS29 y QS201.
Visión de conjunto
Esta guía cubre el diagnóstico y manejo de enfermedades tromboembólicas venosas en adultos. Su objetivo es apoyar el
diagnóstico rápido y el tratamiento eficaz para las personas que desarrollan trombosis venosa profunda (TVP) o embolia
pulmonar (EP). También cubre las pruebas de enfermedades que pueden aumentar la probabilidad de una TVP o una EP,
como la trombofilia (un trastorno de la coagulación de la sangre) y el cáncer.
La directriz no cubre a las mujeres embarazadas.
¿Para quién?
· Comisionados y proveedores de servicios de tromboembolismo venoso
· Profesionales de la salud en atención primaria, secundaria y terciaria
· Adultos (mayores de 18 años) con sospecha o confirmación de TVP o EP, sus familias y cuidadores
· Familiares de primer grado de personas con trombofilia hereditaria u otras enfermedades tromboembólicas
venosas
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Recomendaciones
Las personas tienen derecho a participar en discusiones y tomar decisiones informadas sobre su atención, como
se describe enInformación de NICE sobre cómo tomar decisiones sobre su atención .
Tomar decisiones utilizando las pautas NICE explica cómo usamos las palabras para mostrar la fuerza (o certeza) de
nuestras recomendaciones, y tiene información sobre la prescripción de medicamentos (incluido el uso no indicado
en la etiqueta), pautas profesionales, estándares y leyes (incluido el consentimiento y la capacidad mental) y
protección.
1.1 Diagnóstico y manejo inicial
NICE también ha producido unresumen visual de las recomendaciones sobre el diagnóstico y
manejo inicial de la sospecha de trombosis venosa profunda (TVP) y embolismo pulmonar (EP).
Signos o síntomas de la TVP
1.1.1
Para las personas que presentan signos o síntomas de TVP, como una pierna hinchada o
adolorida, evalúe su historial médico general y realice un examen físico para descartar
otras causas. [2012]
1.1.2
Si se sospecha TVP, use la TVP de 2 nivelespuntuación de pozos (tabla 1) para estimar la
probabilidad clínica de TVP. [2012]
Tabla 1 Puntaje de Wells de TVP de dos niveles
Característica Clinica
Puntos
Cáncer activo (tratamiento en curso, dentro de los 6 meses o paliativo)
1
Parálisis, paresia o inmovilización reciente con yeso de las extremidades inferiores
1
Recientemente postrado en cama durante 3 días o más, o cirugía mayor dentro de las 12 semanas que
requirió anestesia general o regional
1
Sensibilidad localizada a lo largo de la distribución del sistema venoso profundo
1
toda la pierna hinchada
1
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Característica Clinica
Puntos
Hinchazón de la pantorrilla al menos 3 cm más grande que el lado asintomático
1
Edema con fóvea confinado a la pierna sintomática
1
Venas superficiales colaterales (no varicosas)
1
TVP previamente documentada
1
Un diagnóstico alternativo es al menos tan probable como la TVP
-2
Puntuación simplificada de probabilidad clínica
Puntos
2 puntos o
TVP probable
más
TVP improbable
1 punto o
menos
Adaptado con permiso de Wells et al. (2003)Evaluación del dímero D en el diagnóstico de sospecha
de trombosis venosa profunda .
Probabilidad de TVP (puntuación de Wells de 2 puntos o más)
1.1.3
Ofrezca a las personas con una probable puntuación de Wells de TVP (2 puntos o más):
· una ecografía de la vena proximal de la pierna, con el resultado disponible dentro de las 4 horas si es posible (si el
resultado de la exploración no se puede obtener dentro de las 4 horas, siga la recomendación 1.1.4)
· una prueba de dímero D si el resultado de la exploración es negativo. [2012]
1.1.4
Si no se puede obtener un resultado de ecografía de la vena proximal de la pierna en 4 horas,
ofrecer a las personas con una puntuación de DVT Wells de 2 puntos o más:
· una prueba de dímero D, luego
· anticoagulación terapéutica provisional (ver la sección sobreanticoagulación terapéutica
provisional para la sospecha de TVP o EP ) y
· una ecografía de la vena proximal de la pierna con el resultado disponible en 24 horas. [2012,
modificado en 2020]
1.1.5
Para las personas con una ecografía positiva de la vena proximal de la pierna:
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· ofrecer o continuar el tratamiento anticoagulante (ver la sección sobretratamiento
anticoagulante para TVP o EP confirmada ) o
· si el tratamiento anticoagulante está contraindicado, ofrecer una intervención mecánica (ver la
sección sobreintervenciones mecanicas ).
Para las personas con TVP iliofemoral sintomática, consulte la sección sobreterapia trombolítica .
[2012]
1.1.6
Para las personas con una ecografía de la vena proximal de la pierna negativa y una Dresultado de la prueba de dímero:
· suspender la anticoagulación terapéutica provisional (pero no suspender la anticoagulación a largo plazo
si se utiliza para la prevención secundaria)
· ofrecer una ecografía de la vena proximal de la pierna repetida 6 a 8 días después y
－
si el resultado de la repetición del escaneo es positivo, siga las acciones en la recomendación 1.1.5
－
si el resultado de la repetición del escaneo es negativo, siga las acciones de la recomendación 1.1.7.
[2012, modificado en 2020]
1.1.7
Para las personas con una ecografía negativa de la vena proximal de la pierna y una Dresultado de la prueba de dímero:
· suspender la anticoagulación terapéutica provisional (pero no suspender la anticoagulación a largo plazo
si se utiliza para la prevención secundaria)
· pensar en diagnósticos alternativos
· decirle a la persona que no es probable que tenga TVP. Discuta con ellos los signos y
síntomas de la TVP y cuándo y dónde buscar más ayuda médica. [2012, modificado en
2020]
TVP improbable (puntuación de Wells de 1 punto o menos)
1.1.8
Ofrezca a las personas con una puntuación de Wells TVP poco probable (1 punto o menos):
· una prueba de dímero D con el resultado disponible dentro de las 4 horas (consulte la sección sobrePrueba de
dímero D ) o
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· si el resultado de la prueba del dímero D no se puede obtener dentro de las 4 horas, ofrezca anticoagulación
terapéutica provisional mientras espera el resultado (consulte la sección sobreanticoagulación terapéutica
provisional para la sospecha de TVP o EP ). [2012, modificado en 2020]
1.1.9
Si el resultado de la prueba de dímero D es negativo, siga las acciones
de la recomendación 1.1.7. [2012]
1.1.10Si el resultado de la prueba del dímero D es positivo, ofrezca:
· una ecografía de la vena proximal de la pierna, con el resultado disponible dentro de las 4 horas si es posible o
· anticoagulación terapéutica provisional (ver la sección sobreanticoagulación terapéutica provisional
para la sospecha de TVP o EP ) y una ecografía de la vena proximal de la pierna con el resultado
disponible en 24 horas. [2012, modificado en 2020]
1.1.11Si la ecografía de la vena proximal de la pierna es:
· positivo, seguir las acciones de la recomendación 1.1.5
· negativo, seguir las acciones de la recomendación 1.1.7. [2012]
Prueba de dímero D
1.1.12Cuando ofrezca pruebas de dímero D para sospecha de TVP o EP, considere una prueba en el punto de
atención si las instalaciones de laboratorio no están disponibles de inmediato. [2020]
1.1.13Si usa una prueba de dímero D en el punto de atención, elija una prueba completamente cuantitativa. [2020]
1.1.14Cuando utilice una prueba de dímero D en el punto de atención o en un laboratorio, considere un
umbral de prueba de dímero D ajustado por edad para personas mayores de 50 años. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo estas recomendaciones de 2020 y cómo podrían
afectar la práctica, consulte elsección de justificación e impacto en la prueba del dímero D .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de evidencia A: prueba de
dímero D en el diagnóstico de trombosis venosa profunda y embolia pulmonar .
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Signos o síntomas de EP
1.1.15Para las personas que presentan signos o síntomas de EP, como dolor en el pecho,
dificultad para respirar o tos con sangre, evaluar su historial médico general, realizar
un examen físico y ofrecer una radiografía de tórax para descartar otras causas. [2012]
Criterios de exclusión de embolia pulmonar (regla PERC)
1.1.16Si la sospecha clínica de TEP es baja (el médico estima la probabilidad de que TEP sea
menos del 15 % según la impresión clínica general, y otros diagnósticos son
factibles), considere usar elcriterios de descarte de embolia pulmonar (PERC) para
ayudar a determinar si se necesitan más investigaciones para PE. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo la recomendación de 2020 y cómo podría
afectar la práctica, consulte elsección de justificación e impacto en la regla PERC .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de evidencia B: el uso de los
criterios de exclusión de embolia pulmonar para el diagnóstico de embolia pulmonar
1.1.17Si se sospecha de EP, use la puntuación de Wells de PE de 2 niveles (tabla 2) para estimar la respuesta clínica.
probabilidad de EP. [2012]
Tabla 2 Puntuación PE Wells de dos niveles
Característica Clinica
Signos y síntomas clínicos de TVP (mínimo de hinchazón y dolor en las piernas con la
palpación de las venas profundas)
Puntos
3
Un diagnóstico alternativo es menos probable que la PE
3
Frecuencia cardíaca de más de 100 latidos por minuto
1.5
Inmovilización por más de 3 días o cirugía en las 4 semanas previas
1.5
TVP/EP anterior
1.5
hemoptisis
1
Neoplasia maligna (en tratamiento, tratada en los últimos 6 meses o paliativa)
1
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Característica Clinica
Puntos
Puntuación simplificada de probabilidad clínica
Puntos
Más que
PE probable
4 puntos
4 puntos o
PE improbable
menos
Adaptado con permiso de Wells et al. (2000)Derivación de un modelo clínico simple para clasificar la
probabilidad de embolia pulmonar de los pacientes: aumento de la utilidad del modelo con el dímero D
SimpliRED .
PE probable (Wells obtiene más de 4 puntos)
1.1.18Para personas con una puntuación probable de PE Wells (más de 4 puntos):
· ofrecer una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (CTPA) inmediatamente si es posible o
· para personas con alergia a los medios de contraste, insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina
estimado inferior a 30 ml/min) o un alto riesgo de irradiación, evalúe la idoneidad de una tomografía
computarizada por emisión de fotón único (V/ Q SPECT) de ventilación/perfusión o, si no se dispone de una
exploración V/Q SPECT, una exploración V/ Exploración planar Q, como alternativa a CTPA.
Si no se puede realizar inmediatamente una CTPA, una SPECT V/Q o una exploración planar V/Q, ofrezca
anticoagulación terapéutica provisional (consulte la sección sobreanticoagulación terapéutica provisional para la
sospecha de TVP o EP ). [2012, modificado en 2020]
1.1.19Si se identifica EP mediante CTPA, V/Q SPECT o exploración planar V/Q:
· ofrecer o continuar el tratamiento anticoagulante (ver la sección sobretratamiento
anticoagulante para TVP o EP confirmada ) o
· si el tratamiento anticoagulante está contraindicado, considerar una intervención mecánica (ver
la sección sobreintervenciones mecanicas ).
Para personas con EP e inestabilidad hemodinámica ver la sección deterapia trombolítica .
[2012, modificado en 2020]
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1.1.20Si no se identifica EP mediante CTPA, V/Q SPECT o V/Q planar scan:
· considerar una ecografía de la vena proximal de la pierna si se sospecha TVP
· si no se sospecha TVP:
－
suspender la anticoagulación terapéutica provisional (pero no suspender la
anticoagulación a largo plazo si se utiliza para la prevención secundaria)
－ pensar en diagnósticos alternativos
－ dígale a la persona que no es probable que tenga EP. Discuta con ellos los signos y
síntomas de la EP y cuándo y dónde buscar más ayuda médica. [2012, modificado
en 2020]
PE improbable (la puntuación de Wells es de 4 puntos o menos)
1.1.21Ofrezca a las personas con una puntuación de PE Wells poco probable (4 puntos o menos):
· una prueba de dímero D con el resultado disponible dentro de las 4 horas si es posible (consulte la sección sobrePrueba de
dímero D ) o
· si el resultado de la prueba del dímero D no se puede obtener dentro de las 4 horas, ofrezca anticoagulación
terapéutica provisional mientras espera el resultado (consulte la sección sobreanticoagulación terapéutica
provisional para la sospecha de TVP o EP ).
Si el resultado de la prueba del dímero D es:
· positivo, seguir las acciones de las recomendaciones 1.1.18 y 1.1.19
· negativo:
－
suspender la anticoagulación terapéutica provisional (pero no suspender la
anticoagulación a largo plazo si se utiliza para la prevención secundaria)
－ pensar en diagnósticos alternativos
· decirle a la persona que no es probable que tenga EP. Discuta con ellos los signos y
síntomas de la EP y cuándo y dónde buscar más ayuda médica. [2012, modificado en
2020]
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Signos o síntomas tanto de TVP como de EP
1.1.22Para las personas que presentan signos o síntomas tanto de TVP como de EP, realice
investigaciones diagnósticas iniciales para TVP o EP, basando la elección de las
investigaciones diagnósticas en el juicio clínico. [2012]
1.2 Tratamiento ambulatorio de la EP de bajo riesgo
1.2.1
Considere el tratamiento ambulatorio para la EP de bajo riesgo sospechada o confirmada, utilizando una
herramienta de estratificación de riesgo validada para determinar la idoneidad del tratamiento ambulatorio.
[2020]
1.2.2
Al ofrecer tratamiento ambulatorio a personas con sospecha de EP, siga
recomendaciones 1.1.15 a 1.1.21 en el diagnóstico y manejo inicial. [2020]
1.2.3
Al ofrecer tratamiento ambulatorio a personas con EP confirmada, siga las
recomendaciones en la sección detratamiento anticoagulante para TVP o EP
confirmada . [2020]
1.2.4
Acordar un plan de monitoreo y seguimiento con las personas que tienen atención ambulatoria.
tratamiento para la EP de bajo riesgo sospechada o confirmada. Darles:
· información escrita sobre los síntomas y signos a tener en cuenta, incluidas las posibles
complicaciones de la trombosis y del tratamiento
· detalles de contacto directo de un profesional de la salud o un equipo con experiencia en trombosis que
pueda hablar sobre cualquier síntoma o signo nuevo, u otras inquietudes
· información sobre los servicios fuera del horario de atención a los que pueden contactar cuando su equipo de atención médica
no está disponible. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar
la práctica, consulte elsección de justificación e impacto sobre el tratamiento ambulatorio de la EP de bajo riesgo .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de la evidencia E:
tratamiento ambulatorio de la embolia pulmonar de bajo riesgo
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1.3 Tratamiento anticoagulante para TVP o EP
sospechados o confirmados
NICE también ha producido unresumen visual de las recomendaciones sobre el tratamiento anticoagulante de la
TVP o la EP.
1.3.1
Al ofrecer tratamiento anticoagulante, seguir las recomendaciones sobre toma de decisiones
compartida y apoyo a la adherencia en elDirectrices NICE sobre optimización de medicamentos ,
adherencia a los medicamentos ,experiencia del paciente en los servicios del NHS para adultos y
toma de decisiones compartida . [2020]
Anticoagulación terapéutica provisional para la sospecha de TVP o EP
1.3.2
Siga las recomendaciones sobre cuándo ofrecer anticoagulación terapéutica
provisional ante la sospecha deTVP proximal o PE en la sección dediagnóstico y
manejo inicial . [2020]
1.3.3
Si es posible, elija un anticoagulante provisional que pueda continuarse si la TVP o la EP
está confirmado (ver la sección sobretratamiento anticoagulante para TVP o EP confirmada
). [2020]
En marzo de 2020, los anticoagulantes de acción directa y algunas heparinas de bajo peso
molecular (HBPM) no fueron aprobados para el tratamiento de la sospecha de TVP o EP. Ver
Información de NICE sobre prescripción de medicamentos .
1.3.4
Cuando se utiliza la anticoagulación terapéutica provisional para la sospecha de TVP o EP
proximal:
· realizar análisis de sangre de referencia, incluidos hemograma completo, función renal y hepática,
tiempo de protrombina (PT) y tiempo de tromboplastina parcial activada (APTT)
· no esperar a los resultados de los análisis de sangre de referencia antes de iniciar el tratamiento
anticoagulante
· revisar y, si es necesario, tomar medidas sobre los resultados de los análisis de sangre iniciales dentro de las 24 horas
posteriores al inicio de la anticoagulación terapéutica provisional. [2020]
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Tratamiento anticoagulante para TVP o EP confirmada
1.3.5
Ofrecer tratamiento anticoagulante durante al menos 3 meses a las personas con TVP o EP
proximal confirmada. Para recomendaciones sobre el tratamiento después de 3 meses ver la
sección sobreanticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria . [2020]
1.3.6
Si aún no lo ha hecho, realizar análisis de sangre basales, como se indica en la
recomendación 1.3.4, al iniciar el tratamiento anticoagulante. [2020]
1.3.7
Al ofrecer tratamiento anticoagulante, tener en cuenta las comorbilidades,
contraindicaciones y preferencias de la persona.
Siga las recomendaciones sobre el tratamiento anticoagulante en los apartados de:
· TVP o EP en personas con pesos corporales extremos
· EP con inestabilidad hemodinámica
· TVP o EP con insuficiencia renal o insuficiencia renal establecida
· TVP o EP con cáncer activo
· TVP o EP con síndrome antifosfolípido triple positivo . [2020]
1.3.8
Ofrezca apixabán o rivaroxabán a personas con TVP o EP proximal confirmadas (pero
consulte las recomendaciones 1.3.11 a 1.3.20 para personas con cualquiera de las
características clínicas enumeradas en la recomendación 1.3.7). Si ni apixabán ni rivaroxabán
son adecuados ofertar:
· HBPM durante al menos 5 días seguido de dabigatrán o edoxabán o
· LMWH simultáneamente con un antagonista de la vitamina K (AVK) durante al menos 5 días, o hasta
que el INR sea de al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo. [2020]
1.3.9
No ofrezca de forma rutinaria heparina no fraccionada (UFH) con un AVK para tratar
TVP proximal confirmada o EP a menos que la persona tenga insuficiencia renal o
insuficiencia renal establecida (véanse las recomendaciones 1.3.13 y 1.3.14) o un
mayor riesgo de hemorragia. [2020]
1.3.10No ofrezca rutinariamente autocontrol o autocontrol del INR a personas que
hayan tenido TVP o EP y estén en tratamiento con un AVK. [2012]
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Tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP en personas con pesos corporales extremos
1.3.11Considere el tratamiento anticoagulante con un seguimiento regular de los niveles terapéuticos.
para personas con TVP o EP proximal confirmadas que pesen menos de 50 kg o más
de 120 kg, para garantizar una anticoagulación eficaz.
Tenga en cuenta las precauciones y los requisitos para el ajuste de la dosis y el control en el
resumen de las características del producto (RCP) del medicamento y siga los protocolos
acordados localmente o el consejo de un especialista o equipo multidisciplinario. [2020]
Tratamiento anticoagulante de la EP con inestabilidad hemodinámica
1.3.12Para las personas con EP confirmada e inestabilidad hemodinámica, ofrezca una infusión
continua de HNF y considere la terapia trombolítica (consulte la sección sobre
terapia trombolítica ). [2020]
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con insuficiencia renal o insuficiencia renal
establecida
En marzo de 2020, algunas HBPM no estaban indicadas para el tratamiento de la TVP o la EP en personas con
insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina estimado 15 ml/min a 30 ml/min) o insuficiencia renal
establecida (aclaramiento de creatinina estimado inferior a 15 ml/min). VerInformación de NICE sobre
prescripción de medicamentos .
1.3.13Ofrezca a las personas con TVP o EP proximal confirmadas e insuficiencia renal
(aclaramiento de creatinina estimado entre 15 ml/min y 50 ml/min) uno de:
· apixabán
· rivaroxabán
· HBPM durante al menos 5 días seguido de:
－ edoxabán o
－
dabigatrán si el aclaramiento de creatinina estimado es de 30 ml/min o superior
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· LMWH o UFH, administrada simultáneamente con un AVK durante al menos 5 días o hasta que el INR
sea de al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo.
Tenga en cuenta las precauciones y los requisitos para el ajuste de la dosis y el control en la ficha técnica
del medicamento, y siga los protocolos acordados localmente o los consejos de un especialista o equipo
multidisciplinario. [2020]
1.3.14Ofrezca a las personas con TVP proximal confirmada o EP e insuficiencia renal establecida
(aclaramiento de creatinina estimado menos de 15 ml/min) uno de:
· HBPM
· HNF
· LMWH o UFH simultáneamente con un AVK durante al menos 5 días o hasta que el INR sea al menos
2.0 en 2 lecturas consecutivas, seguido de un AVK solo.
Tenga en cuenta las precauciones y los requisitos para el ajuste de la dosis y el control en la ficha técnica
del medicamento, y siga los protocolos acordados localmente o los consejos de un especialista o equipo
multidisciplinario. [2020]
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con cáncer activo
En marzo de 2020, la mayoría de los anticoagulantes no estaban indicados en la etiqueta para el tratamiento de la TVP o la EP en
personas con cáncer activo. VerInformación de NICE sobre prescripción de medicamentos .
1.3.15Ofrecer a personas concáncer activo y tratamiento anticoagulante de TVP o EP proximal
confirmado durante 3 a 6 meses. Revisión a los 3 a 6 meses según necesidad clínica. Para
recomendaciones sobre el tratamiento después de 3 a 6 meses ver la sección sobre
anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria . [2020]
1.3.16Al elegir el tratamiento anticoagulante para personas con cáncer activo y TVP o EP proximal
confirmadas, tenga en cuenta el sitio del tumor, las interacciones con otros medicamentos,
incluidos los que se usan para tratar el cáncer, y el riesgo de hemorragia de la persona. [2020]
1.3.17Considere un anticoagulante oral de acción directa (DOAC) para personas con cáncer
activo y TVP proximal confirmada o EP. [2020]
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
1.3.18Si un DOAC no es adecuado, considere la HBPM sola o la HBPM junto con un AVK
durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea de al menos 2,0 en 2 lecturas
consecutivas, seguido de un AVK solo. [2020]
1.3.19Para las personas con TVP o EP confirmadas y cáncer en remisión, siga las
recomendaciones de la sección sobretratamiento anticoagulante para TVP o EP
confirmada . [2020]
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con síndrome antifosfolípido triple
positivo
1.3.20Ofrezca a las personas con TVP o EP proximal confirmadas y un diagnóstico
establecido de síndrome antifosfolípido triple positivo HBPM junto con un AVK
durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea de al menos 2,0 en 2 lecturas
consecutivas, seguido de un AVK solo. [2020]
Fracaso del tratamiento
1.3.21Si falla el tratamiento anticoagulante:
· verificar la adherencia al tratamiento anticoagulante
· abordar otras fuentes de hipercoagulabilidad
· aumentar la dosis de anticoagulante o cambiar a un anticoagulante con un modo de acción
diferente. [2020]
Guía de evaluación de la tecnología NICE sobre el tratamiento anticoagulante para la
TVP o la EP confirmadas
Para obtener una guía de evaluación de tecnología NICE, consulte:
· apixabán para el tratamiento y la prevención secundaria de la trombosis venosa profunda y/o
la embolia pulmonar
· etexilato de dabigatrán para el tratamiento y la prevención secundaria de la trombosis venosa profunda y/o la
embolia pulmonar
· edoxabán para el tratamiento y la prevención de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
· rivaroxabán para el tratamiento de la embolia pulmonar y la prevención de la tromboembolia
venosa recurrente
· rivaroxabán para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la prevención de la trombosis venosa
profunda recurrente y la embolia pulmonar .
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar
la práctica, consulte elsección de justificación e impacto sobre el tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP
confirmadas .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de evidencia D: tratamiento
farmacológico en personas con sospecha o confirmación de trombosis venosa profunda y/o embolia
pulmonar .
Revisión de evidencia G: informe de modelado económico para el tratamiento farmacológico también
sustenta las recomendaciones 1.3.8, 1.3.9, 1.3.17 y 1.3.18.
1.4 Anticoagulación a largo plazo para prevención
secundaria
1.4.1
Evaluar y discutir los beneficios y riesgos de continuar, suspender o cambiar el
anticoagulante con personas que han recibido tratamiento anticoagulante por
3 meses (3 a 6 meses para personas concáncer activo ) después deTVP proximal o PE. Siga las
recomendaciones sobre la toma de decisiones compartida y el apoyo a la adherencia en el
Directrices NICE sobre optimización de medicamentos ,adherencia a los medicamentos y
experiencia del paciente en los servicios del NHS para adultos . [2020]
1.4.2
Considere suspender el tratamiento anticoagulante 3 meses (3 a 6 meses para personas
con cáncer activo) después de unaTVP o EP provocada si el factor provocador ya no está
presente y el curso clínico no ha sido complicado. Si se suspende el tratamiento
anticoagulante, asesorar sobre el riesgo de recurrencia y proporcionar:
· información escrita sobre síntomas y signos a tener en cuenta
· detalles de contacto directo de un profesional de la salud o un equipo con experiencia en trombosis que
pueda hablar sobre cualquier síntoma o signo nuevo, u otras inquietudes
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
· información sobre los servicios fuera del horario de atención a los que pueden contactar cuando su equipo de atención médica
no está disponible. [2020]
1.4.3
Considere continuar la anticoagulación más allá de los 3 meses (6 meses para las
personas con cáncer activo) después de unaTVP o EP no provocados . Base la decisión en
el equilibrio entre el riesgo de recurrencia del tromboembolismo venoso (TEV) de la
persona y su riesgo de hemorragia. Discuta los riesgos y beneficios de la anticoagulación
a largo plazo con la persona y tenga en cuenta sus preferencias. [2020]
1.4.4
Explique a las personas con TVP o EP no provocadas y un bajo riesgo de hemorragia que es
probable que los beneficios de continuar con el tratamiento anticoagulante superen los riesgos.
[2020]
1.4.5
No confíe únicamente en las herramientas predictivas de riesgo para evaluar la necesidad de un
tratamiento anticoagulante a largo plazo. [2020]
1.4.6
Considere usar elPuntaje HAS-BLED para riesgo de sangrado mayor evaluar el riesgo de
hemorragia grave en pacientes que reciben tratamiento anticoagulante para la TVP proximal no
provocada o la EP. Discutir la interrupción de la anticoagulación si elHAS-BLED la puntuación es 4
o más y no se puede modificar. [2020]
1.4.7
Tener en cuenta las preferencias de la persona y su situación clínica a la hora de
seleccionar un anticoagulante para un tratamiento a largo plazo. [2020]
1.4.8
Para personas que no tienen insuficiencia renal, cáncer activo, síndrome
antifosfolípido triple positivo establecido o peso corporal extremo (menos de 50 kg
o más de 120 kg):
· ofrecer tratamiento continuado con el anticoagulante actual si se tolera bien o
· si el tratamiento actual no es bien tolerado, o la situación clínica o las preferencias de la persona
han cambiado, considere cambiar a apixabán si el tratamiento actual es un anticoagulante de
acción directa diferente a apixabán. [2020]
1.4.9
Para personas con insuficiencia renal, cáncer activo, síndrome antifosfolípido
triple positivo establecido o peso corporal extremo (menos de 50 kg o más de
120 kg), considere continuar con el tratamiento actual si se tolera bien. [2020]
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1.4.10Si el tratamiento anticoagulante falla, siga la recomendación sobretratamiento
falla . [2020]
1.4.11Para las personas que rechazan el tratamiento anticoagulante continuo, considere la aspirina
75 mg o 150 mg al día.
En marzo de 2020, el uso de aspirina para la prevención secundaria de la TVP o la EP estaba fuera de
etiqueta. VerInformación de NICE sobre prescripción de medicamentos . [2020]
1.4.12Revise la salud general, el riesgo de recurrencia de TEV, el riesgo de sangrado y las preferencias de
tratamiento al menos una vez al año para las personas que toman un tratamiento anticoagulante a
largo plazo o aspirina. [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 sobre la revisión del
tratamiento anticoagulante y cómo podrían afectar la práctica, consulte elsección de justificación e impacto sobre
la anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están en:
· revisión de la evidencia F: ¿qué factores determinan la duración óptima del tratamiento
farmacológico para la TVP o la EP en personas con TEV?
· revisión de evidencia D: tratamiento farmacológico en personas con sospecha o confirmación de
trombosis venosa profunda y/o embolia pulmonar (para las recomendaciones 1.4.1 y 1.4.7 a
1.4.11).
Revisión de evidencia G: informe de modelado económico para el tratamiento farmacológico también sustenta la
recomendación 1.4.8.
1.5 Información y apoyo a personas en
tratamiento anticoagulante
1.5.1
Proporcione a las personas que reciben tratamiento anticoagulante información verbal y escrita
sobre:
· cómo usar anticoagulantes
· cuánto tiempo tomar anticoagulantes
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
· posibles efectos secundarios de los anticoagulantes y qué hacer si ocurren
· cómo otros medicamentos, alimentos y alcohol pueden afectar el tratamiento de anticoagulación oral
· cualquier control necesario para su tratamiento anticoagulante
· cómo los anticoagulantes pueden afectar su tratamiento dental
· tomando anticoagulantes si están planeando un embarazo o quedan embarazadas
· cómo los anticoagulantes pueden afectar actividades como los deportes y los viajes
· cuándo y cómo buscar ayuda médica. [2012]
1.5.2
Proporcione a las personas que están recibiendo tratamiento anticoagulante información y una
'tarjeta de alerta de anticoagulantes' que es específica para su tratamiento. Aconséjeles que lleven consigo la
'tarjeta de alerta de anticoagulantes' en todo momento. [2012]
1.5.3
Tenga en cuenta que las heparinas son de origen animal y que apixabán y rivaroxabán
contienen lactosa de leche de vaca. Para las personas que tienen inquietudes sobre el uso de
productos de origen animal debido a creencias religiosas o éticas, o intolerancia alimentaria,
consulte la sección sobreinformación y planificación del alta en la guía NICE sobre
tromboembolismo venoso en mayores de 16 años . [2012, modificado en 2020]
1.6 Terapia trombolítica
TVP
1.6.1
Considere la terapia trombolítica dirigida por catéter para personas con síntomas
TVP iliofemoral que tienen:
· síntomas que duran menos de 14 días y
· buen estado funcional y
· una expectativa de vida de 1 año o más y
· un bajo riesgo de sangrado. [2012]
VerGuía de procedimientos intervencionistas NICE sobre trombólisis dirigida por catéter y mejorada con
ultrasonido para la trombosis venosa profunda .
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
EDUCACIÓN FÍSICA
1.6.2
Considere la terapia trombolítica sistémica farmacológica para personas con EP e
inestabilidad hemodinámica (consulte también la sección sobretratamiento
anticoagulante para TEP con inestabilidad hemodinámica ). [2012]
1.6.3
No ofrecer terapia trombolítica sistémica farmacológica a personas con TEP y
estabilidad hemodinámica con o sin disfunción ventricular derecha (ver también la
sección sobretratamiento anticoagulante para TVP o EP ). Si la persona desarrolla
inestabilidad hemodinámica, referirse a la recomendación 1.6.2. [2015]
VerGuía de procedimientos intervencionistas NICE sobre trombólisis dirigida por catéter y mejorada con
ultrasonido para la embolia pulmonar .
1.7 Intervenciones mecánicas
Filtros de vena cava inferior
1.7.1
No ofrezca un filtro de vena cava inferior (VCI) a personas conTVP proximal o PE a
menos que:
· es parte de un estudio clínico prospectivo o
· la anticoagulación está contraindicada o se ha producido una EP durante el tratamiento
anticoagulante (véanse las recomendaciones 1.7.2 y 1.7.3). [2020]
1.7.2
Considere un filtro IVC para personas con TVP proximal o EP cuando el tratamiento
anticoagulante está contraindicado. Retire el filtro IVC cuando el tratamiento
anticoagulante ya no esté contraindicado y se haya establecido. [2020]
1.7.3
Considere un filtro IVC para personas con TVP proximal o EP que tienen un EP mientras
tomar tratamiento anticoagulante solo después de seguir los pasos descritos en la
recomendación sobrefracaso del tratamiento . [2020]
1.7.4
Antes de instalar un filtro IVC, asegúrese de que existe una estrategia para
retirarlo lo antes posible. Documente la estrategia y revísela si la situación
clínica cambia. [2020]
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar
la práctica, consulte elsección de justificación e impacto sobre los filtros IVC .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de evidencia H: filtros de
vena cava inferior para personas con tromboembolismo venoso .
Medias elásticas de compresión graduada
1.7.5
No ofrezca medias elásticas de compresión graduada para evitar postsíndrome trombótico o recurrencia de TEV después de una TVP. Esta recomendación no cubre
el uso de medias elásticas para el tratamiento de los síntomas de las piernas después de la
TVP. [2015]
1.7.6
Si ofrece medias elásticas de compresión graduada para controlar los síntomas de la
pierna después de la TVP, explique cómo aplicarlas y usarlas, cuánto tiempo deben
usarse y cuándo deben reemplazarse. [2012]
Trombectomía mecánica percutánea
VerGuía de procedimientos intervencionistas NICE sobre trombectomía mecánica percutánea para la
trombosis venosa profunda aguda de la pierna .
1.8 Investigaciones para el cáncer
1.8.1
para personas conTVP o EP no provocados que no se sabe que tienen cáncer,
revisar el historial médico y los resultados de los análisis de sangre iniciales, incluidos el
hemograma completo, la función renal y hepática, el PT y el APTT, y ofrecer un examen
físico. [2020]
1.8.2
No ofrezca más investigaciones para el cáncer a personas con TVP o EP no provocadas a
menos que tengan síntomas o signos clínicos relevantes (para obtener más información,
consulte laGuía NICE sobre sospecha de cáncer ). [2020]
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo las recomendaciones de 2020 y cómo podrían afectar
la práctica, consulte elsección de justificación e impacto sobre las investigaciones para el cáncer .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de evidencia C:
investigaciones para el cáncer en personas con tromboembolismo venoso no provocado
1.9 Pruebas de trombofilia
1.9.1
No ofrezca pruebas de trombofilia hereditaria a personas que continúan con el
tratamiento anticoagulante. [2012, modificado en 2020]
1.9.2
No ofrezca pruebas de trombofilia a personas que han tenidoTVP o EP provocada .
[2012]
1.9.3
Considere la posibilidad de realizar pruebas de anticuerpos antifosfolípidos en personas que han tenido TVP o
EP no provocados si está previsto suspender el tratamiento anticoagulante, pero tenga en cuenta que estos
análisis pueden verse afectados por los anticoagulantes y puede ser necesario el asesoramiento de un
especialista. [2012, modificado en 2020]
1.9.4
Considere la posibilidad de realizar pruebas de trombofilia hereditaria en personas que hayan tenido TVP
o EP no provocadas y que tengan un familiar de primer grado que haya tenido TVP o EP si se planea
suspender el tratamiento anticoagulante, pero tenga en cuenta que estas pruebas pueden verse
afectadas por anticoagulantes y especialistas. puede ser necesario un consejo. [2012, modificado en
2020]
1.9.5
No ofrezca rutinariamente pruebas de trombofilia a familiares de primer grado de
personas con antecedentes de TVP o EP y trombofilia. [2012]
Términos utilizados en esta guía
Cáncer activo
Recibir tratamiento antimitótico activo; o diagnosticado en los últimos 6 meses; o recurrente o
metastásico; o inoperable. Excluye cáncer de piel escamoso y carcinoma de células basales.
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Aclaramiento de creatinina estimado
Aclaramiento de creatinina estimado mediante la fórmula de Cockcroft y Gault; ver elInformación del BNF sobre
prescripción en insuficiencia renal .
TVP o EP provocada
TVP o EP en una persona con un factor de riesgo clínico importante reciente (dentro de los 3 meses) y transitorio de
TEV, como cirugía, trauma, inmovilidad significativa (encamado, incapaz de caminar sin ayuda o probable que pase
una parte sustancial del día en cama o en una silla), embarazo o puerperio ‒ o en una persona que está recibiendo
terapia hormonal (píldora anticonceptiva oral combinada o terapia de reemplazo hormonal).
TVP proximal
TVP en o por encima del nivel del área de trifurcación poplítea.
TVP o EP no provocada
TVP o EP en una persona sin factor de riesgo clínico importante reciente de TEV (ver TVP o EP provocada) que no
está recibiendo terapia hormonal (píldora anticonceptiva oral combinada o terapia de reemplazo hormonal).
puntuación de pozos
Regla de predicción clínica para estimar la probabilidad de TVP o EP. Hay varias versiones de las partituras de Wells
disponibles. Esta guía recomienda la puntuación de Wells de DVT de 2 niveles y la puntuación de Wells de PE de 2
niveles.
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Recomendaciones para la investigación
El comité de directrices ha hecho las siguientes recomendaciones para la investigación.
Recomendaciones clave para la investigación
1 Clínica y rentabilidad de los filtros de vena cava inferior en
personas con tromboembolismo venoso
¿Cuál es la rentabilidad clínica y económica a corto y largo plazo de los filtros de vena cava inferior en
pacientes con tromboembolismo venoso (TEV)? [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo la recomendación de investigación, consulte el
justificación de los filtros de la vena cava inferior .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de evidencia H: filtros de
vena cava inferior para personas con TEV .
2 Eficacia clínica y económica de los anticoagulantes orales de
acción directa según datos de pacientes individuales
¿Cuál es la eficacia clínica y económica de los anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) en comparación
entre sí, con heparina de bajo peso molecular (HBPM) más un antagonista de la vitamina K (AVK), con HBPM sola,
con placebo y con aspirina para el tratamiento inicial? y el tratamiento a largo plazo de la trombosis venosa
profunda (TVP) o la embolia pulmonar (EP) según los datos de pacientes individuales de los ensayos existentes?
[2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo la recomendación de investigación, consulte el
justificación del tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP confirmadas .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de evidencia D:
tratamiento farmacológico en personas con sospecha o confirmación de TVP y/o EP .
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
3 Herramientas de predicción comparadas con el juicio clínico
¿Cuál es la precisión pronóstica de una herramienta para predecir tanto la recurrencia de TEV como el sangrado
mayor en comparación con el juicio clínico en personas con TVP proximal no provocada o EP? [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo la recomendación de investigación, consulte el
justificación de la anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de la evidencia F: ¿qué
factores determinan la duración óptima del tratamiento farmacológico para la TVP o la EP en personas
con TEV?
4 Trombólisis en dosis más bajas para personas con EP aguda y disfunción
ventricular derecha
¿La trombólisis en dosis más bajas reduce el riesgo de hemorragia grave y mejora los resultados para las personas
con EP aguda y disfunción ventricular derecha? [2015]
5 Diagnóstico de la TVP
¿Cuál es la rentabilidad clínica y económica de una ecografía de toda la pierna en comparación con una ecografía de la
vena proximal de la pierna en el diagnóstico de la TVP aguda? [2012]
Otras recomendaciones para la investigación
Estrategia de tratamiento para personas que usan drogas intravenosas
¿Cuál es la estrategia óptima de tratamiento farmacológico para la TVP o la EP en personas que usan
drogas intravenosas? [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo la recomendación de investigación, consulte el
justificación del tratamiento anticoagulante para la TVP o la EP en personas que usan drogas por vía intravenosa .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de evidencia D:
tratamiento farmacológico en personas con sospecha o confirmación de TVP y/o EP .
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Predicción de recurrencia de TEV y hemorragia mayor
¿Cuál es la precisión pronóstica de una herramienta para predecir tanto la recurrencia de TEV como el sangrado
mayor a los 3 meses de tratamiento anticoagulante inicial ya largo plazo? [2020]
Para obtener una breve explicación de por qué el comité hizo la recomendación de investigación, consulte el
justificación de la anticoagulación a largo plazo para la prevención secundaria .
Los detalles completos de la evidencia y la discusión del comité están enrevisión de la evidencia F: ¿qué
factores determinan la duración óptima del tratamiento farmacológico para la TVP o la EP en personas
con TEV?
Terapia trombolítica para la TVP
¿Cuál es la eficacia clínica y económica de la eliminación de coágulos mediante la terapia trombolítica dirigida por
catéter o la trombólisis farmacomecánica en comparación con la terapia estándar de anticoagulación para el
tratamiento de la TVP proximal aguda? [2012]
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Justificación e impacto
Estas secciones explican brevemente por qué el comité hizo las recomendaciones y cómo podrían afectar la
práctica. Se vinculan a los detalles de la evidencia y una descripción completa de la discusión del comité.
Prueba de dímero D
Recomendaciones 1.1.12 a 1.1.14
Por qué el comité hizo las recomendaciones
Pruebas de dímero D en el punto de atención
El comité acordó que, si las pruebas de dímero D tanto en el laboratorio como en el punto de atención están disponibles de
inmediato, las pruebas de laboratorio son preferibles porque brindan una garantía de calidad más rigurosa y una mayor certeza
de la precisión del diagnóstico. Sin embargo, si las pruebas de laboratorio no están disponibles de inmediato, el comité estuvo
de acuerdo en que ofrecer pruebas inmediatas en el punto de atención es más beneficioso para los pacientes que retrasar el
diagnóstico esperando las pruebas de laboratorio. Aunque las pruebas en el punto de atención son más costosas que las pruebas
de laboratorio, un análisis de costo-efectividad mostró que el costo adicional puede compensarse con resultados más rápidos
que reducen la necesidad de tiempo adicional del médico de cabecera y la anticoagulación provisional innecesaria.
La evidencia sobre las pruebas de dímero D completamente cuantitativas en el punto de atención para la trombosis
venosa profunda (TVP) sugirió que son tan precisas como las pruebas de laboratorio y más precisas que las pruebas
cualitativas o semicuantitativas. Hay poca evidencia sobre estas pruebas para la embolia pulmonar (EP), pero el comité
acordó que la evidencia sobre la TVP es aplicable a la EP porque es muy poco probable que haya una razón biológica por la
que la precisión de las pruebas difiera entre estos grupos. El comité sabía que las pruebas cuantitativas se usan más
comúnmente que las pruebas cualitativas o semicuantitativas. Sin embargo, debido a que los últimos tipos de pruebas
todavía se usan en algunos servicios, especificaron que las pruebas en el punto de atención deben ser totalmente
cuantitativas.
Umbrales de prueba de dímero D ajustados por edad
En personas mayores de 50 años, hubo evidencia prospectiva limitada disponible para TVP y solo evidencia
retrospectiva disponible para EP. Esta evidencia sugirió que ajustar los umbrales de la prueba del dímero D para la
edad mejora la utilidad de estas pruebas para descartar la tromboembolia venosa.
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(TEV) en este grupo de edad. La evidencia también sugirió que el ajuste por edad no reduce la precisión de las
pruebas para identificar TEV. El comité señaló que ajustar los umbrales de prueba para la edad podría ser
beneficioso para reducir la ansiedad y las imágenes innecesarias para las personas con sospecha de TVP o EP.
Aunque la evidencia no fue abundante, el comité acordó que, junto con los beneficios potenciales, era suficiente
para respaldar una recomendación que sugería un ajuste de edad en los umbrales de prueba de Ddimer para
personas mayores de 50 años.
Cómo las recomendaciones podrían afectar la práctica
Es posible que los servicios que actualmente no brindan pruebas cuantitativas de dímero D en el punto de atención deban
adquirir nuevos equipos y brindar capacitación sobre cómo realizar e interpretar las pruebas. No está claro qué impacto tendría
esto en la práctica, porque no está claro qué proporción de centros de atención primaria ya utilizan pruebas en el punto de
atención. Las instalaciones para las pruebas en el punto de atención solo son necesarias si no se dispone de pruebas rápidas de
laboratorio.
Es probable que aumente la cantidad de pruebas de dímero D que se ajustan por edad, lo que conducirá a una reducción
en la cantidad de investigaciones adicionales para TEV.
volver a recomendaciones
Criterios de exclusión de embolia pulmonar (regla PERC)
Recomendación 1.1.16
Por qué el comité hizo la recomendación
En personas con signos o síntomas de EP, pero en quienes la sospecha clínica de PE es baja (el
médico estima que la probabilidad de PE es inferior al 15 % según la impresión clínica general y
otros diagnósticos son factibles), hubo algunas pruebas que mostraron que la regla PERC puede
eliminar con precisión la EP como posible diagnóstico. El comité estuvo de acuerdo en que el
uso de la regla PERC puede reducir la ansiedad y evitar pruebas innecesarias de dímero D,
imágenes y tratamiento anticoagulante provisional para personas con una probabilidad baja de
EP y ninguno de los criterios PERC para PE. Sin embargo, la evidencia fue limitada, por lo que el
comité acordó recomendar que la regla PERC se considere como parte de la evaluación inicial.
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Cómo la recomendación podría afectar la práctica
La regla PERC no se usa mucho en la práctica actual. Se espera que esta recomendación aumente su uso dentro de
un subgrupo de personas en quienes la sospecha clínica de TEP es baja y para quienes se está considerando el alta.
Se puede esperar que un mayor uso de PERC reduzca la necesidad de pruebas e imágenes de dímero D para
personas sin ninguno de los criterios de PERC para EP, lo que lleva a algunas reducciones en los tiempos de espera
en los departamentos de atención primaria y de emergencia. También ayudará a evitar tratamientos
anticoagulantes innecesarios. Sin embargo, no se espera que el impacto general de esta recomendación sea
sustancial debido a la población limitada a la que afecta.
Volver a la recomendación
Tratamiento ambulatorio de la embolia pulmonar de bajo riesgo
Recomendaciones 1.2.1 a 1.2.4
Por qué el comité hizo las recomendaciones
El comité señaló que el tratamiento ambulatorio para personas con EP que tienen un bajo riesgo de malos resultados se
utiliza cada vez más en entornos como las unidades de atención ambulatoria. Hubo pruebas limitadas que compararon el
tratamiento ambulatorio con el hospitalario para la EP, por lo que el comité no pudo llegar a conclusiones firmes sobre
los beneficios y riesgos generales del tratamiento ambulatorio. Sin embargo, ninguna evidencia mostró que el
tratamiento ambulatorio sea menos efectivo o menos seguro que el tratamiento hospitalario para las personas con EP de
bajo riesgo. El comité estuvo de acuerdo en que la atención ambulatoria ofrece beneficios sustanciales para las personas
con EP y para los servicios hospitalarios y debe considerarse para aquellos con EP de bajo riesgo sospechada o
confirmada.
El comité enfatizó la importancia de arreglos claros para el monitoreo y seguimiento para asegurar que los pacientes
ambulatorios reciban la misma calidad de atención que los pacientes hospitalizados. Señalaron que los servicios de
especialistas con experiencia en trombosis no están disponibles en todo momento y acordaron que es importante que las
personas con TEV sepan a quién pueden contactar si necesitan asesoramiento fuera del horario normal de servicio.
Cómo las recomendaciones podrían afectar la práctica
El tratamiento ambulatorio de la EP es una práctica común en muchos servicios con unidades de atención ambulatoria. Estas
recomendaciones podrían conducir al establecimiento de unidades de atención ambulatoria en servicios que actualmente no
cuentan con ellas, lo que reducirá las estancias hospitalarias en dichos servicios.
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
volver a recomendaciones
Tratamiento anticoagulante ante sospecha o confirmación de
trombosis venosa profunda o embolismo pulmonar
Recomendaciones 1.3.1 a 1.3.21
Por qué el comité hizo las recomendaciones
Anticoagulación terapéutica provisional para la sospecha de TVP o EP
No hubo pruebas específicas sobre el tratamiento anticoagulante provisional para la sospecha de TVP o EP. Sin embargo,
el comité estuvo de acuerdo en que es vital comenzar el tratamiento si se sospecha TVP o EP y los resultados de las
pruebas de diagnóstico se retrasan más de 4 horas. Ellos razonaron que los tratamientos de anticoagulación que son
efectivos para la TVP o la EP confirmadas probablemente sean igualmente efectivos cuando se usan como tratamiento
provisional mientras se espera un diagnóstico confirmado. También señalaron que continuar con el mismo tratamiento
anticoagulante después del diagnóstico ofrece beneficios en términos de seguridad y comodidad. Sin embargo,
reconocieron que los protocolos locales o la disponibilidad de anticoagulantes para la sospecha de TEV pueden requerir
el uso de diferentes anticoagulantes antes y después del diagnóstico.
El comité acordó que al elegir un anticoagulante provisional, los médicos siempre deben tener en
cuenta las circunstancias clínicas individuales, incluso si la persona tiene un peso corporal extremo,
tiene EP con inestabilidad hemodinámica, insuficiencia renal,cáncer activo o síndrome
antifosfolípido triple positivo establecido.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP confirmada
La evidencia sugirió que el tratamiento con un anticoagulante oral de acción directa (DOAC) tiene menos
probabilidades de provocar complicaciones hemorrágicas que el tratamiento con heparina de bajo peso molecular
(HBPM) y un antagonista de la vitamina K (AVK). Además, las personas que toman un ACOD se benefician al poder
tener un tratamiento oral y evitar el control frecuente que es necesario con otros tipos de tratamiento
anticoagulante.
Dentro de los DOAC, hubo evidencia que muestra que apixabán es la opción más rentable. porque resulta en la
menor cantidad de hemorragias. Rivaroxabán es la segunda opción más rentable y solo ligeramente menos rentable
que apixabán. Sin embargo, el comité tenía reservas sobre esta evidencia porque los criterios de inclusión que
establecían qué pacientes participaban en los estudios no eran los mismos en cada estudio. En particular, el estudio
de apixaban no incluyó pacientes con TEV provocada a menos que fuera causado por un factor de riesgo persistente,
por lo que una mayor proporción de pacientes en el estudio de apixaban
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
estudio tuvo TEV no provocado en comparación con los estudios de rivaroxabán. Esto dificultó la
comparación de los resultados de los estudios. Debido a esto, el comité no confiaba en que apixabán
debería ser la única opción para un ACOD y recomendó una opción de apixabán o rivaroxabán. Se
realizaron análisis de sensibilidad variando los precios de los medicamentos, pero estos análisis no
cambiaron ninguna de las conclusiones del modelo económico.
El comité reconoció que apixabán o rivaroxabán podrían no ser adecuados para todos, por lo que
incluyeron opciones de tratamiento con HBPM seguidas de dabigatrán o edoxabán, o HBPM con un AVK.
El comité también hizo unarecomendación para la investigación sobre los DOAC comparados entre sí y
con otros anticoagulantes .
La evidencia no apoyó una recomendación para fondaparinux. Mostró que fondaparinux es más
probable que provoque sangrado y es menos rentable que otros tratamientos. Sin embargo, el comité
decidió no hacer una recomendación que impidiera su uso porque sabía que podría ser necesario en
circunstancias excepcionales.
La heparina no fraccionada (HNF) se asoció con un aumento de las complicaciones hemorrágicas, mayores tasas de
recurrencia de TEV y mayores tasas de mortalidad que otros tratamientos, por lo que el comité consideró que no debería
ofrecerse de forma rutinaria. Reconocieron que puede ser una opción adecuada para algunas personas con TEV.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP en personas con pesos corporales extremos
(menos de 50 kg o más de 120 kg)
El peso corporal puede influir en la absorción, distribución y eliminación de los anticoagulantes, y su
efecto terapéutico puede verse alterado en extremos de peso corporal. Por ello, y en base a su
conocimiento y experiencia, el comité acordó que se debe tener en cuenta el peso corporal y considerar
la monitorización terapéutica al elegir la anticoagulación para personas cuyo peso está fuera del rango
de 50 kg a 120 kg.
Hubo poca evidencia sobre la efectividad comparativa de diferentes anticoagulantes para personas con pesos
corporales extremos, y la evidencia se limitó a la obesidad definida como un índice de masa corporal de 30 kg/m2y
por encima en lugar del peso corporal. Sin embargo, el comité señaló que los resúmenes de las características del
producto (SPC) para varios anticoagulantes especifican el peso corporal en lugar de la obesidad y acordó que usar el
mismo criterio que los SPC haría que las recomendaciones fueran más claras y fáciles de implementar.
Debido a la incertidumbre sobre el tratamiento anticoagulante más efectivo para este grupo, el
comité incluyó un subgrupo basado en el peso corporal en su recomendación de investigación sobre
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
DOAC comparados entre sí y con otros anticoagulantes.
Tratamiento anticoagulante de la EP con inestabilidad hemodinámica
El comité acordó que se debe ofrecer HNF intravenosa a las personas con EP e inestabilidad hemodinámica
porque el efecto anticoagulante debe controlarse cuidadosamente en estas personas. Las personas con
inestabilidad hemodinámica tienen mala circulación periférica y debido a que la HNF se administra por vía
intravenosa permite un efecto terapéutico más seguro. Además, el efecto anticoagulante de la HNF
desaparece con relativa rapidez si es necesario interrumpir el tratamiento.
El comité no revisó la evidencia sobre la terapia trombolítica y la recomendación de
2012 de que se considere para esta población no ha cambiado.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con insuficiencia renal o insuficiencia renal
establecida
La insuficiencia renal aumenta el riesgo de acumulación de anticoagulantes en el cuerpo, lo que puede aumentar el riesgo
de hemorragia. Hubo pruebas muy limitadas sobre el tratamiento anticoagulante para la TEV en pacientes con
insuficiencia renal.
Según su experiencia y el RCP de cada tratamiento, el comité acordó que la HBPM, la HNF o los ACOD son opciones
adecuadas para tratar la TEV en personas con insuficiencia renal. Sin embargo, dabigatrán no es una opción para las
personas con insuficiencia renal más grave (aclaramiento de creatinina estimado 15 ml/min a 29 ml/min) basado en
su SPC. Para las personas con una depuración de creatinina estimada inferior a 15 ml/min, las opciones principales
son la HNF o la HBPM administradas solas o con un AVK hasta que se establezca la anticoagulación oral y se
encuentre dentro del rango terapéutico. El comité enfatizó la importancia de seguir los SPC y los protocolos
acordados localmente, y buscar el consejo de colegas especialistas o un equipo multidisciplinario para garantizar la
dosificación y el control correctos.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP con cáncer activo
Hubo muy poca evidencia disponible sobre la duración del tratamiento anticoagulante para los pacientes con
TVP o EP y cáncer activo. El comité acordó, con base en la evidencia y su experiencia, que el tratamiento
anticoagulante debe continuar durante 3 a 6 meses y luego revisarse. Señalaron que la mayor parte de la
evidencia sobre TEV en personas con cáncer activo analizó el tratamiento durante un período de 6 meses, pero
coincidieron en que algunas personas necesitan tratamientos de menor duración y es una buena práctica
determinar la duración del tratamiento caso por caso. base del caso.
La eficacia de los DOAC en comparación con otros tratamientos anticoagulantes en personas con
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
el cáncer no se ha estudiado lo suficiente como para poder sacar conclusiones firmes. Es posible que la evidencia de
estudios en personas sin cáncer no sea aplicable porque el cáncer podría afectar la acción de estos medicamentos.
En estudios que reclutaron solo a personas con cáncer activo y TEV, se encontró que el rivaroxabán, el edoxabán y la
HBPM tenían una eficacia similar, aunque las complicaciones hemorrágicas fueron más frecuentes con los ACOD.
Estos estudios no analizaron apixabán ni dabigatrán. En estudios que analizaron apixaban y dabigatrán y en los que
una pequeña cantidad de personas dentro de la población del estudio tenían cáncer activo, los efectos de apixaban
y dabigatrán fueron similares en personas con y sin cáncer. La evidencia económica basada en estos estudios mostró
que el apixabán es la opción más rentable, aunque la evidencia del apixabán se basó en un número relativamente
pequeño de personas.
El comité acordó que, si es adecuado, se debe considerar un DOAC para tratar el TEV en personas con cáncer
activo pero, debido a las limitaciones de la evidencia, no pudieron ser más específicos sobre la elección del
DOAC.
El comité señaló el potencial de interacciones entre los anticoagulantes y otros medicamentos que pueden estar
tomando las personas con cáncer activo, como los medicamentos de quimioterapia, y la posibilidad de un mayor
riesgo de sangrado con algunos tipos de tumores. La evidencia sugirió una tasa más alta de hemorragias
gastrointestinales y genitourinarias en personas con cáncer activo que recibieron tratamiento con un ACOD en
comparación con las que recibieron HBPM. El comité estuvo de acuerdo en que los DOAC pueden no ser adecuados
para las personas con tumores asociados con un mayor riesgo de este tipo de hemorragias (como las personas con
neoplasias malignas gastrointestinales). Sin embargo, acordaron que las decisiones de tratamiento para las
personas con cáncer activo deben tomarse caso por caso.
El comité tomó medidas para las personas con cáncer activo si un DOAC no es adecuado al incluir HBPM sola y
HBPM con un AVK como alternativas. Aunque la HBPM sola se usa comúnmente en la práctica y es la única
opción autorizada para tratar el TEV en el cáncer activo, no es rentable en comparación con los ACOD y
reducir su uso sería beneficioso para conservar los recursos del NHS. Se realizaron análisis de sensibilidad
variando los precios de los medicamentos, pero estos análisis no cambiaron ninguna de las conclusiones del
modelo económico.
El comité reconoció que hay circunstancias en las que la HBPM es la opción de tratamiento más adecuada y
acordó que podría considerarse cuando este sea el caso. Eran conscientes de que la HBPM con un AVK a menudo
no es práctica para las personas con cáncer activo debido a las dificultades para monitorear el INR y mantener el
INR dentro del rango terapéutico. Estuvieron de acuerdo en que es menos eficaz clínicamente que la HBPM sola,
pero es menos costosa y sigue siendo una opción adecuada en algunas circunstancias.
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Tratamiento anticoagulante para personas con TVP o EP y síndrome
antifosfolípido triple positivo
El comité estaba al tanto de una alerta de seguridad de la MHRA que advertía de un aumento en la recurrencia de
TEV en personas con síndrome antifosfolípido triple positivo diagnosticado que tomaban un DOAC en
comparación con las que tomaban LMWH y un AVK. Aunque las personas con síndrome antifosfolípido no se
incluyeron en la revisión de la evidencia, el comité acordó que es importante incluir una recomendación que
destaque la necesidad de ofrecer HBPM con un AVK a este grupo.
Tratamiento anticoagulante para TVP o EP en personas que usan drogas intravenosas
El TEV puede ser difícil de tratar en personas que usan drogas por vía intravenosa. A menudo tienen problemas con el
acceso a la atención médica y el cumplimiento de los tratamientos prescritos. Hay una falta de buena evidencia sobre la
efectividad clínica y económica comparativa de los tratamientos y las dosis para el TEV en esta población. El comité hizo
unrecomendación para la investigación con el objetivo de mejorar el tratamiento de TEV en personas que usan drogas
intravenosas .
Fracaso del tratamiento
El comité reconoció que el TEV puede reaparecer a pesar del tratamiento anticoagulante y utilizó su conocimiento
y experiencia para delinear los pasos que se pueden tomar si el tratamiento falla.
Cómo las recomendaciones podrían afectar la práctica
Se espera que las recomendaciones conduzcan a un mayor uso de ACOD, en particular apixabán y rivaroxabán, para
tratar la TEV sospechada y confirmada. Esto debería reducir la necesidad de recursos para monitorear el INR, manejar las
complicaciones hemorrágicas y administrar anticoagulación parenteral. La recomendación de iniciar el tratamiento
anticoagulante antes de que los resultados de los análisis de sangre estén disponibles puede aumentar la prescripción
de tratamiento anticoagulante en la comunidad. Sin embargo, un mayor uso de DOAC también puede aumentar la
necesidad de costosos agentes de reversión.
No se espera que cambie sustancialmente el tratamiento actual de TEV para personas con pesos
corporales extremos.
Para las personas con EP hemodinámicamente inestable, la HNF se usa actualmente en la práctica clínica y
no se espera que la recomendación afecte la frecuencia de su uso en este grupo.
Es probable que a más personas con insuficiencia renal se les ofrezca ACOD o HBPM, lo que reduce el uso de HNF. Se
puede esperar que esto produzca ahorros de costos al aumentar el número de personas con enfermedades renales.
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discapacidad que pueden recibir atención ambulatoria por TEV.
Para las personas con cáncer activo, se espera que haya un aumento en el uso de ACOD y una disminución
concomitante en el uso de tratamientos más costosos como la HBPM sola. Esto también reducirá la cantidad
de apoyo de enfermería del distrito necesario para brindar asistencia con las terapias parenterales.
Para las personas con TEV y síndrome antifosfolípido, se espera que disminuya el uso de DOAC.
volver a recomendaciones
Anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria
Recomendaciones 1.4.1 a 1.4.12
Por qué el comité hizo las recomendaciones
El comité acordó que los beneficios del tratamiento anticoagulante se vuelven menos seguros con el tiempo y
que después de 3 meses (o de 3 a 6 meses en personas con cáncer activo) se debe revisar el tratamiento y
tomar una decisión sobre si continuar o suspender el tratamiento. Coincidieron en que, en este punto, el
objetivo de la anticoagulación cambia de tratamiento a reducir el riesgo de recurrencia.
Predicción de la recurrencia de TEV y evaluación del riesgo de hemorragia después de una TVP o EP
provocada o no provocada
El comité señaló que continuar el tratamiento anticoagulante después de 3 meses es menos beneficioso para las
personas que han tenido unTVP o EP provocada si el factor provocador ya no está presente, debido a la menor tasa
de recurrencia en comparación con la TVP o la EP no provocadas.
para personas conTVP o EP no provocados , los beneficios y riesgos de continuar con el tratamiento anticoagulante
son menos seguros y el comité acordó que deben equilibrarse cuidadosamente. Sin embargo, para la mayoría de
las personas con bajo riesgo de sangrado, el comité estuvo de acuerdo en que los beneficios de continuar con el
tratamiento anticoagulante superan los riesgos.
El comité estuvo de acuerdo en que las herramientas actualmente disponibles para predecir el riesgo de recurrencia de TEV o el
riesgo de hemorragia no son lo suficientemente precisas o validadas para ser utilizadas como la única base para una decisión, y
que usarlas de esa manera podría dar lugar a resultados incorrectos. predicciones y daño posterior a la persona. Sin embargo,
también estuvieron de acuerdo en que, en determinadas circunstancias, una herramienta de predicción clínica puede ser un
complemento útil para la discusión con personas a las que se les ofrece anticoagulación a largo plazo.
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tratamiento. Para el riesgo de sangrado, la evidencia de la puntuación HAS-BLED mostró que puede identificar a las
personas conTVP proximal o EP que tienen un riesgo particularmente alto de sangrado mayor y podrían
beneficiarse de suspender la anticoagulación. Para la recurrencia de TEV, hubo evidencia muy limitada, y esa
evidencia sugirió que estas herramientas no son lo suficientemente precisas para usarse en la práctica.
Debido a la incertidumbre en la predicción de la recurrencia de TEV y el riesgo de hemorragia mayor, el comité
decidiórecomendaciones de investigación para desarrollar una nueva herramienta de predicción para la
recurrencia de TEV y hemorragia mayor combinadas yinvestigación para comparar esta herramienta con el juicio
clínico .
Continuar o cambiar el tratamiento actual
El comité estuvo de acuerdo en que existen riesgos relacionados con el cambio de tratamiento anticoagulante,
particularmente si no ha habido eventos adversos con el tratamiento actual. También expresaron su preocupación
por la conveniencia de las personas a las que se les pide cambiar de un régimen de ACOD sin control a un régimen de
AVK con monitorización frecuente, o problemas de cumplimiento si se cambia de un AVK a un ACOD. En base a estas
inquietudes y su experiencia clínica, el comité acordó que si el tratamiento continúa más de 3 meses, la primera
opción para la mayoría de las personas debería ser continuar con el tratamiento actual si se tolera bien.
Cierta evidencia indicó que hay menos hemorragias graves con apixabán que con rivaroxabán,
dabigatrán o un AVK. Sin embargo, esta evidencia no convenció del todo al comité porque el
estudio de apixabán tenía criterios de inclusión más estrictos, que establecían qué pacientes
participaron, que los otros estudios. Además, los estudios registraron un número muy bajo de
hemorragias graves, lo que generó incertidumbre acerca de los efectos de los diferentes
tratamientos anticoagulantes sobre la probabilidad de hemorragia grave. La evidencia
económica demostró que el apixabán es el tratamiento a largo plazo más rentable, por lo que
el comité acordó que el cambio a apixabán debe considerarse como una opción para las
personas que actualmente toman un DOAC diferente al apixabán.
Hubo una falta de evidencia sobre el tratamiento a más largo plazo para las personas con insuficiencia renal,
cáncer activo, síndrome antifosfolípido o extremos de peso corporal. Con base en su experiencia clínica, el
comité acordó que se debe considerar continuar con el tratamiento actual, si es bien tolerado, para las
personas en estos grupos, teniendo en cuenta sus preferencias y situación clínica.
Para las personas que no continúan con el tratamiento anticoagulante, la evidencia mostró que la aspirina es mejor que ningún
tratamiento para reducir la recurrencia de la TVP o la embolia pulmonar hasta por 2 años, aunque no hubo diferencias en la
recurrencia de la TVP o la embolia pulmonar entre la aspirina y ningún tratamiento a los 4 años. En balance, el
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El comité acordó que la aspirina se puede considerar como una opción para las personas que desean interrumpir el tratamiento
anticoagulante, utilizando una dosis profiláctica basada en la práctica actual del Reino Unido (75 mg al día o 150 mg al día).
Para garantizar que el tratamiento esté guiado por el balance cambiante de beneficios y riesgos de la persona, y los
cambios en sus preferencias a lo largo del tiempo, el comité acordó que las personas que toman tratamiento
anticoagulante a largo plazo o aspirina deben tener su riesgo de recurrencia de TEV, riesgo de sangrado y salud
general. revisado al menos una vez al año.
Cómo las recomendaciones podrían afectar la práctica
Las recomendaciones de revisar el tratamiento de anticoagulación a los 3 meses (3 a 6 meses para las personas con
cáncer activo) y, posteriormente, anualmente, reflejan la práctica más actual, pero pueden aumentar la cantidad de citas
y el tiempo médico necesario en los servicios que actualmente no brindan estas revisiones. Proporcionar a los pacientes
que suspenden el tratamiento anticoagulante información sobre los signos y síntomas y un punto de contacto debería
garantizar que se establezca una red de seguridad integral.
Las discusiones sobre los beneficios y riesgos de suspender o continuar el tratamiento anticoagulante pueden aumentar
el tiempo necesario para las consultas, particularmente si se utiliza una herramienta de predicción como parte del
proceso de toma de decisiones. Se puede esperar que el uso de HAS-BLED reduzca el tratamiento anticoagulante a largo
plazo en personas con alto riesgo de hemorragia grave.
No se espera que las recomendaciones cambien la práctica de las personas con insuficiencia renal o extremos de peso
corporal. Para las personas con síndrome antifosfolípido, se espera que el uso de DOAC disminuya, con un aumento
concomitante en el uso de HBPM con un AVK. Para las personas con cáncer activo, se puede esperar que aumente el uso de
DOAC, y que la HBPM por sí sola se convierta en un tratamiento menos común. Para las personas que no presentan ninguna
de estas características clínicas, se puede esperar que un mayor uso de ACOD, en particular apixabán, para el tratamiento a
largo plazo reduzca los costos al reducir la necesidad de visitas clínicas, el control del INR y el manejo de eventos
hemorrágicos. El uso de aspirina puede aumentar para las personas que rechazan la anticoagulación a largo plazo. Esto
puede reducir la recurrencia de TEV en personas que de otro modo no recibirían tratamiento.
volver a recomendaciones
Filtros de vena cava inferior
Recomendaciones 1.7.1 a 1.7.4
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Por qué el comité hizo las recomendaciones
Hubo poca evidencia buena sobre los filtros de la vena cava inferior (VCI). La evidencia en varias poblaciones,
incluidas las personas a punto de someterse a una cirugía, las personas con cáncer, las personas con un alto riesgo
de tener una EP posterior y las personas con un alto riesgo de un resultado deficiente de una EP posterior, no
mostró un beneficio de filtros IVC. Por lo tanto, el comité acordó que el uso de filtros IVC debe restringirse a
estudios clínicos prospectivos (incluidos, entre otros, estudios prospectivos de cohortes y ensayos controlados
aleatorios) a menos que la anticoagulación esté contraindicada o se haya producido una EP durante el tratamiento
anticoagulante. Hicieron unrecomendación de investigación para investigar más a fondo la eficacia de los filtros
IVC .
Para las personas con TVP proximal o EP y una contraindicación para el tratamiento anticoagulante, se dispone de una pequeña cantidad de nueva evidencia desde que se publicó la guía de 2012. Esta evidencia no mostró
una diferencia clara en los resultados como la mortalidad y la recurrencia de TEV entre las personas que recibieron filtros de VCI y las que no. Un estudio encontró evidencia de un aumento en la ocurrencia de TVP (en
personas con un evento de TEV inicial indefinido) al año en el grupo que recibió filtros IVC. Sin embargo, en base a su experiencia y conocimiento de los filtros IVC, el comité acordó que pueden ayudar a reducir el riesgo de
EP cuando no se puede administrar anticoagulación terapéutica. El comité también tenía preocupaciones sobre los riesgos inherentes involucrados en el uso de filtros IVC, incluyendo la naturaleza invasiva del
procedimiento para colocarlos y el potencial de complicaciones como migración o fractura del filtro. A la luz de esto, el comité acordó que la evidencia no era suficiente para mantener la recomendación de 2012 de ofrecer
filtros temporales de IVC a las personas que no pueden recibir tratamiento anticoagulante. Sin embargo, reconocieron que estas personas tienen un alto riesgo de TEV recurrente y un número limitado de tratamientos
alternativos, por lo que acordaron que está justificada la recomendación de considerar un filtro IVC para ellos. También acordaron mantener el consejo de 2012 de retirar el filtro IVC cuando la anticoagulación ya no esté
contraindicada, y agregaron que el tratamiento anticoagulante debe establecerse antes de retirar el filtro IVC. el comité acordó que la evidencia no era suficiente para mantener la recomendación de 2012 de ofrecer filtros
temporales de VCI a las personas que no pueden recibir tratamiento anticoagulante. Sin embargo, reconocieron que estas personas tienen un alto riesgo de TEV recurrente y un número limitado de tratamientos
alternativos, por lo que acordaron que está justificada la recomendación de considerar un filtro IVC para ellos. También acordaron mantener el consejo de 2012 de retirar el filtro IVC cuando la anticoagulación ya no esté
contraindicada, y agregaron que el tratamiento anticoagulante debe establecerse antes de retirar el filtro IVC. el comité acordó que la evidencia no era suficiente para mantener la recomendación de 2012 de ofrecer filtros
temporales de VCI a las personas que no pueden recibir tratamiento anticoagulante. Sin embargo, reconocieron que estas personas tienen un alto riesgo de TEV recurrente y un número limitado de tratamientos
alternativos, por lo que acordaron que está justificada la recomendación de considerar un filtro IVC para ellos. También acordaron mantener el consejo de 2012 de retirar el filtro IVC cuando la anticoagulación ya no esté
contraindicada, y agregaron que el tratamiento anticoagulante debe establecerse antes de retirar el filtro IVC. por lo que se acordó que se justifica una recomendación de considerar un filtro IVC para ellos. También
acordaron mantener el consejo de 2012 de retirar el filtro IVC cuando la anticoagulación ya no esté contraindicada, y agregaron que el tratamiento anticoagulante debe establecerse antes de retirar el filtro IVC. por lo que
se acordó que se justifica una recomendación de considerar un filtro IVC para ellos. También acordaron mantener el consejo de 2012 de retirar el filtro IVC cuando la anticoagulación ya no esté contraindicada, y agregaron que el tratamiento
Hubo pruebas muy limitadas sobre el uso de filtros IVC para personas que tienen una EP mientras reciben
tratamiento anticoagulante para una TVP o EP proximal inicial. La evidencia sugirió una reducción en la mortalidad
a corto plazo por todas las causas en las personas de este grupo a las que se les colocó un filtro IVC. Debido a la
cantidad limitada de evidencia, el comité acordó que los filtros IVC podrían considerarse para personas en este
grupo solo después de que se hayan excluido los problemas con la adherencia u otras causas de
hipercoagulabilidad, y se hayan explorado diferentes tratamientos anticoagulantes o regímenes de tratamiento. El
comité razonó que, en muchos casos, optimizar el tratamiento anticoagulante obviará la necesidad de un filtro IVC.
El comité señaló que el tipo de filtro IVC utilizado es el mismo si está destinado a ser
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temporal o permanente. Estuvieron de acuerdo en que, aunque la decisión entre un filtro IVC temporal y
permanente se tomaría caso por caso, es probable que la mayoría de los filtros IVC sean temporales. Por lo
tanto, es prudente tener un plan para retirar el filtro IVC en el momento de instalarlo, para garantizar que se
retire rápidamente cuando ya no se necesite.
Cómo las recomendaciones podrían afectar la práctica
Se espera que el impacto general de las recomendaciones sea reducir el uso de filtros IVC. Para las personas con
TEV con riesgo agudo de trombosis, los médicos pueden colocar un filtro IVC como parte de un ensayo clínico.
volver a recomendaciones
Investigaciones para el cáncer
Recomendaciones 1.8.1 y 1.8.2
Por qué el comité hizo las recomendaciones
El TEV no provocado se asocia con un mayor riesgo de cáncer, que puede no ser diagnosticado cuando ocurre el
TEV. El comité estuvo de acuerdo en que un examen físico y una revisión del historial médico (incluidas las
investigaciones previas, como las imágenes) son precauciones que valen la pena para las personas que han tenido
una TVP o una EP aparentemente no provocadas. Sin embargo, la evidencia no mostró ningún beneficio de
investigaciones adicionales para el cáncer en personas que no tienen signos ni síntomas. Además, estas
investigaciones pueden ser costosas, llevar mucho tiempo, potencialmente invasivas o presentar un riesgo de
radiación y causar ansiedad. Por lo tanto, el comité acordó que no se deben ofrecer más investigaciones para el
cáncer a personas sin signos o síntomas relevantes.
Cómo las recomendaciones podrían afectar la práctica
Un examen físico y una revisión del historial médico es una práctica actual para las personas con TVP o EP no
provocadas. Se puede esperar que las recomendaciones reduzcan los costos al reducir las investigaciones
adicionales para el cáncer en personas sin síntomas o signos.
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Contexto
En el tromboembolismo venoso (TEV), se forma un coágulo de sangre en una vena, generalmente en las venas profundas de las
piernas o la pelvis. Esto se conoce como trombosis venosa profunda o trombosis venosa profunda (TVP). El coágulo de sangre
puede desprenderse y viajar en la sangre, particularmente a las arterias pulmonares. Esto se conoce como embolia pulmonar
(EP). El término 'VTE' incluye tanto TVP como EP.
Si no se diagnostica y trata correctamente el TEV, se puede producir una EP mortal, en la que el coágulo de sangre
bloquea el suministro de sangre a los pulmones. Sin embargo, el diagnóstico de TEV no siempre es sencillo. Esta
guía incluye consejos sobre lapuntuación de pozos , medición de dímero D, imágenes por ultrasonido y
radiológicas. También ofrece orientación sobre el tratamiento de TEV, investigaciones de cáncer en personas con
TEV y pruebas de trombofilia. La guía cubre adultos con TVP o EP sospechada o confirmada. No cubre a niños o
jóvenes menores de 18 años, ni mujeres embarazadas.
Desde la publicación de la guía original en 2012, ha surgido nueva evidencia y ha cambiado la práctica en relación con el
uso de anticoagulantes orales directos, herramientas de pronóstico, diagnóstico de TEV mediante pruebas de dímero D
ajustadas por edad y en el lugar de atención, embolia pulmonar criterios de exclusión, tratamiento ambulatorio para EP,
filtros de vena cava inferior e investigaciones para cáncer en personas con TEV no provocado. Esta actualización de 2020
incluye recomendaciones nuevas y actualizadas en estas áreas.
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Encontrar más información y detalles del comité
Puedes ver todo lo que NICE dice sobre este tema en elVía NICE sobre tromboembolismo venoso .
Para encontrar nuestra orientación sobre temas relacionados, incluida la orientación en el desarrollo, consultePágina web de
NICE sobre embolia y trombosis .
Para obtener detalles completos de la evidencia y las discusiones del comité de la guía, consulte elrevisiones de
evidencia . También puede encontrar información sobrecómo se desarrolló la guía , incluyendo detalles del comité.
NIZA ha producidoherramientas y recursos para ayudarle a poner en práctica esta guía . Para obtener ayuda y consejos
generales sobre cómo poner en práctica nuestras directrices, consulterecursos para ayudarlo a poner en práctica la guía
NICE .
© NIZA 2022. Todos los derechos reservados. Sujeto al Aviso de derechos (https://www.nice.org.uk/termsandconditions#notice-of-rights).
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
Actualizar información
Marzo de 2020: esta guía actualiza y reemplaza la guía NICE CG144 (publicada en junio de 2012,
actualizada en noviembre de 2015).
Hemos revisado la evidencia y hecho nuevas recomendaciones sobre:
· Prueba de dímero D
· la regla PERC para la embolia pulmonar (EP)
· manejo ambulatorio de EP de bajo riesgo
· tratamiento anticoagulante para trombosis venosa profunda sospechada y confirmada o EP
· revisar el tratamiento anticoagulante después de una trombosis venosa profunda (TVP) o EP
· filtros de vena cava inferior
· investigaciones de cáncer para personas con sospecha o confirmación de TVP o EP.
Estas recomendaciones están marcadas [2020].
También hemos realizado algunos cambios sin una revisión de la evidencia:
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
· En el apartado 1.1 sobre diagnóstico y manejo inicial tenemos:
－ reemplazó 'dosis de 24 horas de un anticoagulante parenteral' con 'anticoagulación
terapéutica provisional' porque la guía actualizada incluye ACOD
－
se modificó la recomendación 1.1.4 para aclarar que la prueba del dímero D debe realizarse antes de
iniciar la anticoagulación terapéutica provisional porque la anticoagulación puede afectar el resultado
del dímero D
－
Se agregó 'detener la anticoagulación terapéutica provisional' para reemplazar la 'dosis de 24 horas' y
garantizar que la anticoagulación provisional no se continúe cuando ya no sea necesaria
－
se agregó un límite de 4 horas para que los resultados de la prueba del dímero D se correspondan con el límite de 4 horas
recomendado para los resultados de la ecografía de la vena proximal de la pierna
－
se cambió 'ofrecer una intervención mecánica' si se identifica EP a 'considerar una intervención
mecánica' para alinearse con las recomendaciones actualizadas sobre intervenciones mecánicas
－
definió la insuficiencia renal en personas con sospecha de TEP como "grave (aclaramiento de creatinina
estimado menos de 30 ml/min)' para aclarar que la investigación con CTPA no está excluida en todos los grados
de insuficiencia renal.
· En el apartado 1.5 sobre información y apoyo a personas en tratamiento anticoagulante
tenemos:
－
información adicional sobre productos de origen animal contenidos en anticoagulantes de acción directa
－
actualizó el enlace a la sección de la guía NICE 'Tromboembolismo venoso: reducción del riesgo' sobre
información para personas preocupadas por el uso de productos de origen animal.
· En la sección 1.9 sobre pruebas de trombofilia tenemos:
－ se cambió 'no ofrecer pruebas de trombofilia' por 'no ofrecer pruebas de trombofilia
hereditaria' para diferenciar entre trombofilia hereditaria y síndrome antifosfolípido, que es
una forma adquirida de trombofilia. Esto es para alinearse con la adición de una
recomendación sobre el tratamiento anticoagulante para personas con síndrome
antifosfolípido triple positivo en la guía actualizada.
－
Se agregó redacción a la recomendación sobre la prueba de anticuerpos antifosfolípidos para garantizar que
los médicos sean conscientes de que los anticoagulantes pueden afectar la interpretación de los resultados de
la prueba de trombofilia.
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Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, manejo y pruebas de trombofilia (NG158)
· En el apartado 'Términos utilizados en esta guía' tenemos:
－
agregó una definición de 'cáncer activo' para aclaración
－
modificó la definición de "TVP o EP no provocada" para reflejar el uso del término por parte del
comité de directrices de 2020.
Estas recomendaciones están marcadas [2012, modificada en 2020]
Las recomendaciones marcadas como [2012] se revisaron por última vez en 2012. Las que se marcaron como [2015] se
revisaron por última vez en 2015.
Cambios menores desde la publicación
Marzo de 2022: aclaramos la información en las recomendaciones 1.1.6, 1.1.7, 1.1.20 y 1.1.21 sobre la suspensión de
la anticoagulación terapéutica provisional.
Octubre de 2021: agregamos un enlace a la guía de NICE sobre la toma de decisiones compartida en la recomendación
1.3.1.
ISBN: 978-1-4731-3735-6
Acreditación
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