LUMBALGIA CRÓNICA Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA: LA

LUMBALGIA CRÓNICA Y ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA: LA
INMOVILIZACIÓN AMBULATORIA COMO FACTOR DE RIESGO.
Jorge Luis Ramón Patiño, Marina Trigueros Genao, Juan Luis Reguera Ortega.
INTRODUCCION.
La enfermedad tromboembolica venosa (ETEV) contribuye de manera importante en la
morbimortalidad tanto ambulatoria como hospitalaria. Sus dos entidades más frecuentes son la
trombosis venosa profunda (TVP) y el tromboembolismo pulmonar(TEP). Por lo tanto el
diagnóstico adecuado de dichas patologías, así como su tratamiento anticoagulante precoz y
prevención de factores de riesgo contribuyen de manera importante en la reducción de
complicaciones, recidivas e incremento de la estancia hospitalaria. En 1856, Virchow propuso
una triada para describir la patogenia de la trombosis: 1. Alteraciones en la composición de la
sangre que conducían a un estado de hipercoagulabilidad adquirida. 2. Alteraciones en la pared
vascular (daño endotelial). 3. Alteraciones en el flujo sanguíneo (estasis venoso). Aunque en la
actualidad se pueden identificar el 80% de las causas y factores de riesgo asociados a TVP,
todavía existe un 20% donde no se identifica una causa clara. En algunas series se describe que
a un mayor tiempo de inmovilización mayor riesgo de trombosis, documentándose una
incidencia de TVP del 13% en pacientes encamados durante 8 días. Asociado a la inmovilidad
que puede sufrir un paciente y en relación con el caso destaca el dolor lumbar, considerado el
segundo motivo de consulta más frecuente en los Estados Unidos, llegando a publicar algunos
autores que un 84% de los adultos tienen o tendrán una lumbalgia en algún momento de sus
vidas.
CASO CLINICO
Varón de 64 años que acude a urgencias en reiteradas ocasiones con dolores lumbares
ocasionales desde hace 10 años. Última consulta en urgencias en hace 3 meses donde se realiza
RM dorsolumbar que muestra a nivel L4-L5 hay una voluminosa hernia discal paracentral
izquierda. El paciente refiere un compromiso severo de su movilidad desde esa fecha
permaneciendo sentado la mayor parte del día. Acude nuevamente a urgencias por incremento
de tamaño del miembro inferior izquierdo (MII) de 4 días de evolución, caracterizado por
aumento del perímetro y temperatura asociado a enrojecimiento local. Presenta dolor a nivel
muslo y fosa iliaca izquierda. Con respecto a los antecedentes personales al margen de la citada
hernia discal lumbar presenta hipercolesterolemia en tratamiento dietético y fractura de menisco
izquierdo intervenida por artroscopia hace diez años. Trabajador de la construcción, inactivo
desde hace 6 meses por lumbalgia. No presenta alergias ni hábitos tóxicos.
Exploración física:
Hemodinámicamente estable. Buen estado general, bien hidratado, nutrido y perfundido.
Eupneico en reposo. Tolera decúbito, pero refiere dolor lumbociatico tras movilización.
Deambulación limitada por dolor. Ruidos cardiacos rítmicos sin soplos. Auscultación pulmonar
con murmullo vesicular conservado sin ruidos sobreañadidos. Abdomen blando, depresible, no
doloroso a la palpación. Sin masas ni megalias. Ruidos hidroaéreos presentes. MII con mayor
diámetro que contralateral, caliente, sin rubor, ni fovea, ligero empastamiento en región de
proximal. Pulsos femoral y poplíteo presentes bilaterales. Neurológica: Conciente y orientado,
no focalidad aparente. Lassegue izquierdo dudosamente positivo. Dorsiflexion pedia izquierda
4/5 en relación a miembro contralateral.
Evolución:
En urgencias se le realizó ecografía-doppler del MII que evidenció imagen ecogénica que
compromete vena iliaca común izquierda hasta poplítea ipsilateral sugestivo de TVP. Se decide
ingreso hospitalario y se inicia terapia anticoagulante con heparina de bajo peso molecular
(HBPM). Durante su estancia se realiza estudio de trombofilias sin hallazgos de interés. Se
practicó ecografía abdominal descartando masas abdominales. Valorado por neurocirugía,
deciden realizar laminectomía con descompresión radicular. Previamente se implantó filtro de
vena cava inferior debido al diagnóstico reciente y tratamiento en fase inicial de la trombosis.
Ambos procedimientos sin complicaciones. El paciente ha recuperado la movilidad en un 80%
con buen control analgésico con primer escalón. Al alta hospitalaria se mantiene profilaxis con
HBPM.
Diagnóstico:
- TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ILIOFEMORAL IZQUIERDA SECUNDARIA
INMOVILIZACIÓN PROLOGANDA.
DISCUSIÓN
A pesar de lo que opinan los pacientes e incluso cierto personal sanitario la inmovilización
produce efectos deletéreos en el pronóstico de las lumbalgias. Ha sido ampliamente estudiado
que la inactividad prolongada tiene efectos secundarios reconocidos en el sistema músculo
esquelético como contracturas, osteoporosis, debilidad muscular y atrofia. El reposo excesivo
también produce alteraciones en el sistema cardiovascular, al alterar los mecanismos de
respiración aeróbica, incrementándose la tasa de reposo cardiaco y disminuyendo el trabajo
cardiaco. La inmovilidad expone a los pacientes a 2 factores de la triada de Virchow: por un
lado la redistribución de los líquidos corporales conduce a una disminución del volumen del
plasma que incrementa la viscosidad sanguínea y produce un estado de hipercoagulabilidad;
además de producirse estasis venoso en las extremidades inferiores al perder el efecto
propulsivo de la contracción muscular. Lo cierto es que en la génesis de la TVP existen factores
hereditarios y adquiridos. La presencia de un estudio de trombofilias positivo permite realizar
un despistaje precoz de causas atípicas en trombosis atípicas. Sin embargo, con frecuencia
existen múltiples factores que influyen en la génesis de las alteraciones del flujo sanguíneo. Esto
se demostró en un estudio poblacional de incidencia de enfermedad tromboembolica en
Worcester (EEUU) en 1999, donde seis fueron las variables más prevalentes: a) más de 48 horas
de inmovilidad en el presente mes (45%), b) ingreso hospitalario en los últimos 3 meses (39%),
c) cirugía en los últimos 3 meses. (34%), d) diagnóstico de malignidad en los últimos 3 meses
(34%), e) infecciones en los últimos 3 meses 34% y f) hospitalización en el momento de la TVP
26%. En este estudio solo 11% de 587 episodios de enfermedad tromboembolica no presentaban
ninguna de estas 6 características, mientras de 36% presentaban 2 o menos y un 53%
presentaban más de 3 factores de riesgo. Podemos concluir que a menudo la TVP es un proceso
multifactorial si bien si es importante identificar qué factores de riesgo presenta un paciente
dado bien a la hora de sospecharla ante una clínica sugestiva bien a la hora de iniciar un
tratamiento profiláctico cuando estos factores no puedan modificarse. En nuestro paciente el
retraso diagnóstico y terapéutica de una hernia discal condiciona una impotencia funcional por
dolor lumbar que llevó a la inmovilización prolongada y en último término a la complicación en
forma de ETEV. Sirva como ejemplo de cómo algo tan banal como una lumbalgia puede
conducir a una patología grave y potencialmente mortal complicación pulmonar como es una
TVP.
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