Paciente de 69 años, sin AMC con antecedentes de Hiperuricemia

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA EN UN PACIENTE CON LEUCEMIA Y
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO.
Pantoja Peralta. C, Sánchez Salvador. V, García Vidal. R, Gómez Moya. B, Rodriguez
Espinosa. N, Martín Paredero. V.
Hospital Universitari Joan XXIII.
Introducción:
La enfermedad tromboembólica pulmonar (ETV) es una de las afectaciones
circulatorias más prevalentes en nuestro país (1). El diagnóstico y el tratamiento precoz
de la trombosis venosa profunda (TVP) resultan muy importantes debido a que una TVP
no
tratada
correctamente
puede
causar
complicaciones
graves,
como
el
tromboembolismo pulmonar (TEP).
Actualmente el tratamiento médico de la trombosis requiere de anticoagulación que
inicialmente se logra con heparina no fraccionada o de bajo peso molecular (HBPM),
seguida de medicación oral durante períodos prolongados (2). Sin embargo, en
ocasiones, la anticoagulación está contraindicada, por lo que el filtro de vena cava
inferior (VCI) constituye una alternativa eficaz para la prevención del TEP.
A continuación, describimos un caso complejo en el que, como veremos, el uso de
anticoagulante está contraindicado por varios motivos.
Caso clínico:
Se trata de un paciente de 69 años con antecedentes de TVP femoropoplitea en
extremidad inferior izquierda con TEP hace 5 años, actualmente sin tratamiento
anticoagulante, insuficiencia venosa de extremidad inferior derecha (EID) pendiente de
intervención quirúrgica.
El paciente acudió a urgencias por que presentaba un edema de toda la EID de 2
semanas de evolución. Había consultado al médico de atención primaria quien le
prescribió tratamiento HBPM, con mejoría de sintomatología. El paciente mantuvo el
tratamiento durante 1 semana, hasta que sufrió un TCE leve con posterior hematoma
epidural con clínica de parestesias en región facial derecha con leve inestabilidad en la
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marcha, que se resolvió en 24 horas, recibiendo tratamiento con corticoides y
suspendiendo la anticoagulación. Posteriormente, el paciente presentó acentuación del
edema con empastamiento de la EID.
A
Figura 1- A: Ecodoppler con TVP poplítea.
B
B: TAC con TVP femoral.
En urgencias se le realizó una ecodoppler donde se visualizó una TVP poplítea (Figura
1A) de esta extremidad y una analítica donde se objetivó elevación de D-dímeros y
presencia de blastos.
El paciente fue ingresado para tratamiento y control evolutivo de la trombosis. Se
contactó con el servicio de hematología para estudio de la alteración analítica, se realizó
mielograma y citometría de flujo que fue compatible con una leucemia aguda
bifenotípica iniciándose tratamiento quimioterápico. Dos semanas después del ingreso
se realizó nueva ecografía doppler por empeoramiento del edema de la extremidad junto
a empastamiento, se visualizó de nuevo la TVP poplítea pero con extensión a vena
femoral. Posteriormente, se realizó TAC de abdomen donde se objetivó trombosis de
venas femoral superficial y profunda e iliaca externa derecha con resto del eje iliocava
permeable (Figura 1B). Debido a la progresión de la TVP y el bajo riesgo de
complicaciones del hematoma epidural se decidió iniciar tratamiento anticoagulante con
HBPM subcutánea con mejoría clínica de la extremidad en días posteriores.
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Figura 2. Colocación filtro de VCI.
Durante el ingreso el paciente presentó trombopenia severa asociada a la quimioterapia,
así como clínica de hemorragia en zona de punción del catéter y zonas de punción de
HBPM de difícil control. A causa de la trombopenia y los sangrados sin expectativas de
mejoría a corto plazo debido a que paciente estaba realizando tratamiento con
quimioterapia se decidió suspender anticoagulación y colocar mediante punción femoral
izquierda un filtro de VCI recuperable (OPTEASE®) (Figura 2).
Durante el resto de ingreso, el paciente presentó empeoramiento clínico con aumento
del edema y el empastamiento de la extremidad.
Discusión:
Con el inicio de la anticoagulación para el tratamiento de la TVP se ha reducido
drásticamente la morbimortalidad en esta patología.
Actualmente, la HBPM subcutánea juega un papel muy importante en el inicio del
tratamiento de la TVP para evitar la extensión del trombo y en la prevención de nuevos
episodios de trombosis, así como, en la profilaxis de la complicación más temida, el
tromboembolismo pulmonar (2).
A pesar de estas múltiples ventajas existen algunos pacientes con francas limitaciones
para recibir tratamiento descoagulante, un buen ejemplo es el caso expuesto
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anteriormente en el que, el tratamiento idóneo hubiera sido la administración de HBPM
subcutánea debido a su mejor eficacia y seguridad en el tratamiento de la TVP
sobretodo en pacientes con cáncer (4-6), pero como hemos visto, la anticoagulación
estaba inicialmente contraindicada debido al hematoma epidural y, posteriormente,
también debido a sangrados y a la trombopenia.
En estos casos tan especiales, como alternativa eficaz, pero únicamente para evitar la
complicación más letal como pudiera ser el paso de émbolos provenientes de las venas
profundas de las extremidades a la circulación pulmonar, es la colocación de filtros de
VCI (3).
Referencias bibliográficas
1- Grupo Multidisciplinar para el Estudio de la Enfermedad Tromoboembólica en
España. Estudio sobre la enfermedad tromboembólica venosa en España. Madrid:
Imago Concept Image DEV; 2006.
2- Moshe Vardi, Eran Zittan, Haim Bitterman. Heparina no fraccionada subcutánea para
el tratamiento inicial de la tromboembolia venosa. En: Biblioteca Cochrane Plus; 2009
Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2009 Issue 4 Art no. CD006771.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
3- Young T, Tang H, Aukes J, Hughes R. Filtros en la vena cava para la prevención de
la embolia pulmonar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus,
2008 Número 4. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 3. Chichester, UK: John
Wiley & Sons, Ltd.).
4- Meyer G, Marjamovic Z, Valcke J, et al. Comparison of low-molecular weight
heparin and warfarin for the secondary prevention of venous trohmboembolism in
patients with cancer: A randomized controlled study. Arch Intern Med 2002; 162: 172935.
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5- Lee AY, levine MN, Baker RI, et al. Low-molecular-weight heparin versus coumarin
for the prevention of recurrent venous thromboembolism in patients with cancer. N Engl
J Med 2003; 349: 146-53.
6- Hull RD, Pineo GF, Brant RF, et al. Long-term low-molecular-weight heparin versus
usual care in proximal vein thrombosis patients with cancer. Am J Med 2006; 119:
1062-72.
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