Nombre del Médico Tratante: a(1...:..-=_~_...:..º`ª-.:..:0 :_`>w/_

Av . Alirio Ugarte Pelayo M.C.C. Tipuro 1er Nivel
Maturin - Monagas - Venezuela
Tel. :(+58 291) 772 9394/ (+58 291) 772 97 78
Fax.:(+58 291) 7729052 Ext. 3019
AVAL POR ASISTENCIA MÉDICA
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Nota: La fecha y hora indicada en la parte final debe ser llenada
únicamente por er medico, el cual indicara el día de a~i$tencia a la
consulta.