Av. Alirio Ugarte Pelayo M.C.C. Tipuro 1er Nivel Maturin - Monagas - Venezuela Tel. :(+58 291) 772 93 94/ (+58 291) 7729778 Fax.:(+58 291) 7729052 Ext. 3019 AVAL POR ASISTENCIA MÉDICA Nombre ~ Paciente: ~ . D~,JO Nom bre del Colabo rador: i ¿ ( Ficha: CI.: (C &{ ~ , t< ~ _.. :'sJ. .leu<o"~ ;.:.,=.!oc~') A .:....LO.L._----l . G~cs.r. :9L: <.~· ..L " ...l; <!..l, 'i \ _ _ __ Sa Si Hora de llagada: (r..J ; ':'; ( Le<!> r:l s... ¡ (l.LJ LQ... Taladro: Lugar de Procedencia: t 1 ~~~O~3 .:.~ ~.. L. . .-~________ Fecha de entrega de aya;: Lugar donde es atendido:_ _~ . .Ioi'"'--=~=,-== .='"---________ Nombre del Médico Tratante:t\'Qj~ c¿J~va.. I~l-k Estudio ~rse : ~v ; lA&( Observaciones :_ _ _ _ _ _ _ _ __ _ __ _ _ _ _ _ __ ("...~·tist(1. Firma del Paciente: C.I: ¡ICzCl7 C;-t;S Nota: ~ Fi rma y sello del Médico: ~ ~~1w~.1!(: 1 Fecha y ho ra de la LTfeFha y hora indica únicamente por el medico, e consulta. C-~·.Jfll..lJ~~\.n ~~@~ ~~.if"'~1: ""ff~7}Wl ·f{t~~c.~~r llenada ~t'dkl,*'8StStenc ia a la . •