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Av . Alirio Ugarte Pelayo M.C.C. Tipuro 1er Nivel Maturin .. Monagas .. Venezuela Tel.:(+58 291) 772 93 94/ (+58 291) 7729778 Fax.: (+58 291) 7729052 Ex!. 3019 p e ltrre x A c::on>pan,.ors..;p..", Sgqq AVAL POR ASISTENCIA MÉDICA Nombre Paciente: ~.a?'"lrYh U~ I o<63C.t;"9o CI. : ~~ Nombre del Colaborador: ú.p.­ PI;Z ;;L V Taladro: t;?il Hora de llagada: 'R!Q Lugar de Procedencia: Pv~ J'a.- J-e ./J.-77~ Ficha: YY) Fecha de entrega de aval: Lugar donde es atendido: Nombre del Médico Tratante: Estudios a Realizarse : Observaciones: Firma del Paciente: C. I: lo ~ G6 t:;'qo ~V fI/qj r!; --':-¡I--C~iE::.~ -:,..::p:;--------ro Pf t"!\ V ~"1 y ur­ \l ­ ~'h "-U/ Yu.».. n 't-i'~'ó .. 'Y V" ~oIIpYB1r~~;;:,~" Firma y sello del Médico: Fecha y hora de la consulta:.1J~_-' ( .3 <l~ú~ Nota: La fecha y hor:i iñc:Ticada en la parte final debe ser llenada únicamente por el medico, el cual indicara el día de asistencia a la consulta.
