fI/qj r!

Av . Alirio Ugarte Pelayo M.C.C. Tipuro 1er Nivel Maturin .. Monagas .. Venezuela Tel.:(+58 291) 772 93 94/ (+58 291) 7729778 Fax.: (+58 291) 7729052 Ex!. 3019
p e ltrre x
A
c::on>pan,.ors..;p..",
Sgqq
AVAL POR ASISTENCIA MÉDICA
Nombre
Paciente: ~.a?'"lrYh
U~
I o<63C.t;"9o
CI. :
~~
Nombre del Colaborador:
ú.p.­
PI;Z ;;L V Taladro: t;?il Hora de llagada: 'R!Q
Lugar de Procedencia: Pv~ J'a.- J-e ./J.-77~
Ficha:
YY)
Fecha de entrega de aval:
Lugar donde es atendido:
Nombre del Médico Tratante:
Estudios a Realizarse :
Observaciones:
Firma del Paciente:
C. I:
lo
~ G6 t:;'qo
~V
fI/qj r!;
--':-¡I--C~iE::.~
-:,..::p:;--------ro
Pf
t"!\ V ~"1 y ur­
\l ­
~'h
"-U/ Yu.»..
n
't-i'~'ó
.. 'Y V" ~oIIpYB1r~~;;:,~"
Firma y sello del Médico:
Fecha y hora de la
consulta:.1J~_-' ( .3
<l~ú~
Nota: La fecha y hor:i iñc:Ticada en la parte final debe ser llenada
únicamente por el medico, el cual indicara el día de asistencia a la
consulta.