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Nombre
Paciente:
AV'-.v. Alirio Ugarte Pelayo M.C.C. Tipuro 1er Nivel
SA\..UQ, CA. Maturin - Monagas - Venezuela
RIf: ~~58 291) 772 93 94/ (+58 291) 772 97 78
Fax.:(+58 291) 7729052 Ext. 3019
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AVAL POR ASISTENCIA MÉDICA
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Á.
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CI.: .LSS'1/.5'80
Nombre del Colaborador: ..;t===l~IIr~:;So,JoYCL.loa~________
Ficha:
UáX.SJ
Taladro:
S 9J. O Hora de llagada:
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Lugar de procedencia:....lO.......:;.¡,O.1.lDu¡,;,C!.....
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Fecha de entrega de aval: , •:: t/;12~.
Lugar donde es atendido: _ _-=b:::.::e::.j_r..-:,,.:;.-____--.,--___- ­
• A
Nombre del Médico Tratante: {' Y'
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Estudios a Realizarse:
Observaciones:
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Firma
C.I:
Fecha y hora de la consultaL1-.t.:l1J.!1...
y sello del Médico:
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Nota: La fecha y hora Indicada en la parte final debe ser llenad
únicamente por el medico, el cual indicara el día de asistencia
consulta.
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SALUD. CAl
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