Tratamiento laparoscópico de los Quistes hidatidicos hepáticos

306 GASTROENT. PERU 21: 306 - 311, 2001
REV.
SALINAS y col.
CONTRIBUCION ESPECIAL
Tratamiento laparoscópico de los
Quistes hidatidicos hepáticos
Dr. Gustavo Salinas Sedó, Dr. Carlos Velásquez Hawkins, Dra. Lil Saavedra Tafur
RESUMEN
En el tratamiento de los quistes hidatídicos hepáticos se han experimentado diversas técnicas quirúrgicas
que van desde la aspiración, drenaje, capitonaje o marsupialización, hasta la escisión completa del
mismo acompañada de resección segmentaria hepática. Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica
se inician nuevas opciones de abordaje para esta patología relativamente frecuente en nuestro país.
En el presente trabajo mostramos la técnica laparoscópica que usamos para el tratamiento de los quistes
hidatídicos hepáticos. Se realiza el diagnóstico por criterios de imágenes, epidemiológico y de laboratorio.
Se inicia tratamiento médico con Albendazol 400 mg por día durante 90 días, previos a la cirugía. Usamos
antibiótico profilaxis con un bactericida de amplio espectro.
La cirugía se realiza con el paciente en posición decúbito dorsal y con portadas: umbilical; l0mm para
la óptica angulada (30-45°), epigástrico, l 0mm para el aspirador de l0mm, subcostal derecho sobre la
línea medioclavicular. 5mm para aspirador de 5mm y pinzas, y subcostal derecho sobre la línea axilar
anterior para pinzas. Se realiza una laparoscopía diagnóstica y reconocimiento del quiste hepático. Se
introducen gasas embebidas de CINa al 21% rodeando el quiste y especialmente la parte más protuida
que será la zona de trabajo.
Luego se realiza la punción del quiste, tomando muestras para laboratorio en búsqueda de escólex al
examen en fresco, aspiración del contenido e inyección de CINa al 21 % que permanece 5 minutos,
realizando estos recambios 4-5 veces. Se toma un segmento de las paredes del quiste y adventicia que
va a anatomía patológica. De encontrarse la membrana germinativa e hidátides hijas, se introduce uno
o más bolsas de extracción de piezas para recogerlas. Se extrae con sumo cuidado la germinativa y las
hidátides hijas para colocarlas en las bolsas y aproximarlas a la portada epigástrica, para desde fuera
extraer su contenido hacia un recipiente con CINa al 21 %.
Seguidamente se retiran una por una las gasas introducidas anteriormente, de ser posible en el interior
de una de las bolsas, se realiza la aspiración de todo líquido residual y se coloca una porción del epiplon
mayor al interior de la cavidad residual, fijada al borde de la misma con puntos de sutura reabsorvible
2/0 y una sonda multifenestrada 16F que se exterioriza por una de las portadas laterales.
El manejo postoperatorio es similar al de colecistectomía laparoscópica. Se reinicia la vía oral al término
del ileo postoperatorio (12 a 24 horas), manejo del dolor, deambulación temprana y el alta hospitalaria
depende de la persistencia del drenaje externo (48 a 72 horas).
PALABRA CLAVE: Hidatidosis hepática, Cirugía laparascópica.
Clínicas Maison de Santé, Clínica San Pablo, Clínica San Borja
Tratamiento laparoscópico de los quistes hidatídicos hepáticos
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SUMMARY
In the treatment of the liver hydatid cyst, many surgical techniques have been used, from
aspiration, drainage, marsupialization to the complete excision of the cyst with segmentary
liver resection. With the appearence of laparoscopic surgery new chances for the treatment of
liver hydatidoses come to us in this frequent pathology in our country.
In this paper we show the laparoscopic technique used in some patients seen by us in the last
years. After we made the diagnosis, we gave medical treatment with Albendazol 400 mg per day
during 90 days, prior to surgery. We also used antibiotic prophylaxis with wide spectrum
antibiotics.
Surgery was performed with the patient in dorsal decubitus with ports: umbilical; 10 mm for
angled optics (30-45°), epigastric;10 mm, for right subcostal in the mid collar bone position.
5 mm for aspiration and forceps and right subcostal and front axillar line.
We performed a diagnostic laparoscopy to visualize the cyst. We introduced soaked gauzes
with ClNa 21% surronding the cyst specially in the more protuded zone.
Afterwards we punctured the cyst and took laboratory samples searching for the scolex in the
direct exam, then we injected ClNa 21% in the cyst. It stay for 5 minutes and we made rechanges
for 4-5 times. We take a piece of the wall cyst and adventicy for pathological examination. We
take out the germinative layer and the daughter´s hydatides with care to put them in extraction
bags to leave out their content in a ClNa 21% recipient.
Finally we retrieved the gauzes previously introduced, we suck the remaining fluid and
introduce a piece of epiplon inside the residual cavity, fixed with suture points to the border
and left a 16F fenestrated probe that is left outside by a lateral port.
The postoperative management is the same as the laparoscopic colecystectomy. The oral
route begins when the postoperative ileum is over (12 to 24 hours), treatment of the pain,
prompt deambulation and discharge in relation of the external drainage(in average after 48 to
72 hours).
KEY WORDS: Liver Hydatidosis, Laparoscopic surgery.
INTRODUCCION
L
a Hidatidosis es una zoonosis, enfermedad
propia de los animales, que eventualmente se
presenta como una infestación en el ser humano.
Esta infestación se produce por el parasitismo
de la Taenia echinococcus o Echinococcus granulosus (1).
Su frecuencia en el hombre depende de la incidencia de
enfermedad en los huéspedes intermediarios como son el
ganado bovino, ovejas, cerdos y carnívoros. Las zonas de
endemia más intensa son las zonas ecuatoriales de América
del Sur, Australia, Nueva Zelandia y partes de Africa del Sur.
En Latinoamérica los países con mayor incidencia son Uruguay,
Perú y Chile.
Los parásitos se alojan más frecuentemente en el hígado
con el 70 % de los casos y en el 25-33 % son quistes múltiples.
En el 85% de las veces afecta el lóbulo derecho (2). Otros
órganos comprometidos son el pulmón, encéfalo, piel, hueso,
riñón, etc., tomando la forma de un quiste o vesículas esféricas
llamadas hidátides.
La hidátide o quiste hidatídico es un complejo patológico
formado por la adventicia (reacción fibrosa inflamatoria crónica
como respuesta del tejido huésped al quiste, de menor presencia en los quistes pulmonares y cerebrales), la hidátide está
compuesta de la membrana hidatídica conteniendo en su
interior el líquido hidatídico y la arenilla hidatídica donde se
encuentran los escólex (cabeza de taenia) que nacen de las
cápsulas prolígeras que a su vez se desarrollan de la membrana
hidatídica. Cada escólex (hay aproximadamente 400,000
escólex por un mililitro de arenilla hidatídica) puede escapar
para formar una nueva hidátide si sale de su quiste original.
Existe un grave riesgo de contaminación y de una reacción
anafiláctica severa durante la cirugía o traumatismos en los
órganos huésped.
Siendo ésta la presentación usual de los quistes hidatídicos,
pueden ocasionalmente tener la presencia de hidátides hijas
como una reacción de defensa del parásito frente a la resistencia
que ofrece el órgano huésped: isquemia, evacuación del
líquido, infección, contaminación con bilis, etc. Suelen
presentarse más comúnmente en los quistes hidatídicos
hepáticos.
Poco más frecuente aún es encontrar la involución del
quiste con su reabsorción y calcificación de la membrana,
presentándose como una masa gelatinosa calcificada.
El tratamiento (3) de los quistes hidatídicos del hígado es
básicamente quirúrgico con la punción, toma de muestra,
recambio del liquido hidatídico por una solución escolicida,
aspiración del contenido de la hidátide y extracción de las
membranas y vesículas hijas. Las técnicas mas comúnmente
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SALINAS y col.
usadas se diferencian básicamente en el tratamiento de la
cavidad hepática residual:
w Capsulorrafía, llenando la cavidad residual con
solución salina estéril y se cierra la adventicia sin drenaje, que
puede quedar totalmente intrabdominal o se sutura al peritoneo parietal en la pared abdominal anterior, para facilitar el
posterior drenaje percutáneo ante la posibilidad de Infección
de la cavidad
La tomografía axial computarizada nos muestra con
mayor claridad la definición anatómica, localización y el
contenido del quiste. Su costo mas elevado hace de este
examen poco útil como control postoperatorio (figura 2) (7).
w Marsupialización, sutura de los bordes de la cavidad
a la pared abdominal anterior y se colocan varios drenes al
interior de la cavidad, que pueden ser como drenaje abierto
laminar o cerrado tubular
w Omentoplastía, se usa el epiplon para llenar la
cavidad residual y se sutura a los bordes de la cavidad residual,
el pedículo vascular absorbe la exudación.
Con el advenimiento de la cirugía laparoscópica (4, 5) se
inician nuevas opciones en el tratamiento quirúrgico de esta
patología relativamente frecuente en nuestro país.
En el presente trabajo mostramos básicamente la técnica
del tratamiento quirúrgico por vía laparoscópica de los quistes
hidatídicos hepáticos. Nuestra experiencia inicial nos ha
permitido desarrollar los diversos pasos para el tratamiento
que requiere de sumo cuidado y concentración durante el acto
quirúrgico a fin de evitar complicaciones intraoperatorias,
generalmente fatales, debido a la intensa reacción anafiláctica
y siembra de la arenilla hidatídica.
MANEJO PREOPERATORIO
El diagnóstico de quiste hidatídico hepático se realiza por
criterios de imágenes, epidemiológico y de laboratorio.
La ultrasonografía o ecografía hepática nos muestra una
imagen hiporrefringente con o sin estructuras en su interior,
rodeada por una zona de parénquima hepático hiperrefringente.
De valor apreciable para el control preoperatorio durante el
tratamiento médico y en el postoperatorio para la evaluación
de la cavidad residual (figura 1) (6).
Figura 2. Tomografía a doble contraste que muestra
imagen quística hepática que ocupa casi la totalidad del
lóbulo derecho, no se aprecia membranas en su interior
pero sí un granulado fino que permite la sospecha de
hidatidosis hialina.
La resonancia magnética nuclear y especialmente la
colangiorresonancia nos permite determinar en el
preoperatorio la presencia de fístulas biliares, las que requieren
un tratamiento quirúrgico adicional.
El criterio epidemiológico se basa en la procedencia o
estancia previa en zonas endémicas y donde coexistan los huéspedes intermediarios como son el ganado bovino, ovejas o cerdos
como portadores de hidátides y los carnívoros (perros o lobos y
zorros en las zonas rurales) como portadores de la taenia adulta.
Básicamente en los exámenes de laboratorio se busca la
presencia de anticuerpos específicos contra los componentes de
la hidátide. La inmunoelectroforesis permite la precipitación de
los complejos antígeno anticuerpo formando arcos o curvas, que
tenidos con un colorante forman el “arco V”, considerado como
patognomónico de la hidatidosis (8). Sin embargo, esta prueba
tiene muchos falsos negativos cuando son quistes hialinos o no
existe exposición del antígeno al mecanismo inmunológico del
huésped. Otros exámenes que pueden realizarse son la
hemaglutinación, la inmunofluorescencia y la reacción al látex,
poco usados por altos falsos positivos (9, 10, 11).
El otro grupo de análisis en la confirmación de hidatidosis
hepática se realiza en el mismo acto operatorio al tomar la
muestra del líquido en la punción del quiste y buscando “en
fresco” la presencia de escólex o de restos de la membrana teñida.
Una vez realizado el diagnóstico presuntivo iniciamos el
tratamiento médico con Albendazol 400 mg al día (1, 2), vía
oral, por espacio de 90 días previos a la cirugía electiva. Se
recomiendan cuidados para evitar traumatismos hacia la zona
hepática que pudieran romper el quiste.
Figura 1. Imágenes que muestran un gran quiste en
segmento 8 con membranas replegadas al interior,
control del paciente durante el tratamiento médico
Usamos antibiótico profilaxis en todos tos casos con un
derivado penicilínico de amplio espectro, una dosis previa y
dos dosis en el postoperatorio inmediato.
Tratamiento laparoscópico de los quistes hidatídicos hepáticos
TECNICA QUIRURGICA
Con el paciente en decúbito dorsal y bajo anestesia general
se realiza el pneumoperitoneo por una incisión transumbilical y
aguja de Verres o técnica abierta de estar indicada. Se mantiene
el pneumoperitoneo con una conexión en Y para dos trócares
por las pérdidas rápidas de C02 en pasos posteriores. Se
recomienda presiones intrabdominales no mayores de 12
mmHg. Se coloca un trocar de 10 mm por donde pasa la óptica
de preferencia angulada a 30-45°. Se realiza una laparoscopía
y evaluación inicial de la cavidad abdominal.
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En otras ocasiones los quistes se presentan marginalmente
al parénquima hepático y en su desarrollo van rechazando los
tejidos adyacentes, ganando espacio hacia la cavidad abdominal
(figura 5).
De acuerdo a la localización del quiste hepático los siguientes
trocares y portadas serán colocados hacia el hipocondrio derecho
o izquierdo. Se requieren por lo menos tres trocares adicionales,
uno de 10 epigástrico para el aspirador de 10 mm, dos de 5 mm
para instrumentos de tracción, disección o corte (figura 3).
Figura 5. Quiste hepático marginal, se aprecia el rechazo del parénquima hepático y de la vesícula, presenta
adherencias al epiplon
Sin embargo, los más frecuentes son los intraparenquimales
y mayormente en los segmentos 6, 7 y 8, probablemente
debido a la distribución de los vasos porta intrahepáticos.
Cuando los quistes no se aprecian adecuadamente bajo
la visión laparoscópica, recurrimos a la maniobra de palpación
con un instrumento romo en busca de renitencia y cambios en
la respuesta a la presión del instrumento sobre el tejido
hepático (figura 6).
Figura 3. Posición de los trocares para el tratamiento
quirúrgico de un quiste hepático derecho. Trocares de
lOmm con círculo y de 5mm con cuadrado
Ocasionalmente pueden encontrarse quistes
extrahepáticos que han eclosionado y diseminado su contenido con presencia de implantes sobre el peritoneo parietal y
visceral, con historia de dolor abdominal crónico y otras
molestias digestivas (figura 4).
Figura 6. Maniobra de búsqueda de la renitencia para
identificar el quiste y elegir la zona más elevada para su
tratamiento
Figura 4. Quiste hidatídico adherido al hemidiafragma
derecho y presencia de implantes sobre la superficie
hepática
Una vez elegida la zona de trabajo sobre la pared más
elevada del quiste (o del mejor y más seguro abordaje), se
introducen por la portada epigástrica largos trozos de gasas
especialmente preparadas embebidas en CINa al 21%, cubriendo
y rodeando en su totalidad la zona de trabajo. En este paso se
pierde rápidamente el gas intrabdominal, por lo que se requiere
conexión doble de gas y un insuflador de alto flujo.
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El siguiente paso requiere bastante cuidado y coordinación
en el equipo quirúrgico ya que se realiza la punción del quiste en
la zona elegida con un trocar laparoscópico 16F ó 18F, conectado
a un sistema cerrado en T que permita la aspiración e inyección
alternadas. Se mantienen en todo momento la visión sobre el
punzón o trocar y los dos aspiradores de 5 y l0mm adyacentes a
este. La primera muestra del aspirado del liquido hidatídico es
enviada a laboratorio para la búsqueda en fresco de escólex que
nos confirmen el diagnóstico presuntivo (figura 7).
bolsas para extracción de piezas, introducidas previamente.
Nuevamente, debe aspirarse todo líquido o residuo fuera de la
cavidad quística. Este paso requiere cuidados extremos y
coordinación del equipo quirúrgico (figura 9).
Figura 9. Extracción de membranas de la cavidad y su
colocación en bolsas para su exteriorización
Figura 7. Zona elegida para la punción y recambios,
rodeada de gasas embebidas en CINa 21% y de dos
aspiradores
Luego de la primera aspiración del fluido hidatídico (unos
300-400 cc) se inyecta la misma cantidad de CINa al 21% y se
espera de 4 a 5 minutos para un efecto escolicida. Se repite esta
maniobra por 4 ó 5 veces mas, teniendo cuidado de aspirar
pequeñas fugas que pudieran ocurrir por el orificio de punción.
Luego se aproxima la bolsa hacia la portada epigástrica
a la que se ha retirado el trocar, se exterioriza su borde y
extrae de su interior las membranas y vesículas hijas para
ser colocadas en un recipiente con solución escolicida.
Terminado este paso se realizan nuevos lavados al interior de
la cavidad quística y una visión directa meticulosa con la óptica en
búsqueda de fístulas biliares (figura 10). De existir alguna fuga biliar
se pueden colocar puntos cruzados para el cierre de la misma.
A continuación se puede realizar un mayor
destechamiento del quiste, tomando una sección que será
enviada a anatomía patológica para su informe, se introduce
el aspirador delgado para la succión del contenido y nuevos
recambios con solución escolicida (figura 8).
Figura 10. Vista del interior de la cavidad quística luego
de la extracción de membranas y vesículas hijas. Bajo
líquido se busca la presencia de fístulas biliares
Figura 8. Destechamiento del quiste, aspiración del
interior y nuevos recambios con solución escolicida
Si el quiste contiene membranas y vesículas hijas se puede
tratar de punzar éstas e inyectarles solución escolicida para
luego extraerlas fuera de la cavidad hepática a introducirlas en
A continuación se retiran una por una las gasas
introducidas, que pueden hacerse en bolsa o libremente,
manteniendo la aspiración continua del líquido que contienen.
Luego se realiza la aspiración y lavado de la zona operatoria
con CINa al 0.9%.
Finalmente se realiza la omentoplastía, tomando un
borde del omento mayor e introduciéndolo al interior de la
cavidad quística y sujetándolo con suturas reabsorbibles a sus
bordes. Adicionalmente puede colocarse un drenaje tubular
Tratamiento laparoscópico de los quistes hidatídicos hepáticos
multifenestrado 16F que se exterioriza por una de las portadas
laterales (figura 11).
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requiere de una adecuada comprensión y entrenamiento
continuo en cirugía laparoscópica del equipo quirúrgico a fin
de evitar mayores complicaciones.
El éxito obtenido al tratar estos pacientes está referido al
avance progresivo de las técnicas laparoscópicas del equipo
quirúrgico, requisito indispensable para el manejo adecuado
de esta patología.
REFERENCIAS
Figura 11. Se aprecia la epiplonplastía, el drenaje tubular,
el tamaño de la cavidad residual que compromete casi
la totalidad del lóbulo hepático derecho
Se cierra la aponeurosis de las portadas de 10 mm con
material reabsorbible y aproximación de la piel con nylon
monofilamento delgado.
El manejo postoperatorio es similar al de la colecistectomía
laparoscópica, se reinicia vía oral cuando se restablezca él
transito intestinal, deambulación temprana, uso de analgésicos
de inicio parenterales y luego por vía oral.
El alta hospitalaria (promedio 48-72 horas) es dependiente
del drenaje por la sonda en la cavidad quística, valores
pequeños y de color claro nos permiten retirarla. De continuar
drenajes altos y coloración turbia, puede salir el paciente con
la sonda conectada a un drenaje en sistema cerrado.
El control postoperatorio es por ecografías seriadas y el
alta definitiva está determinada por el cierre completo de la
cavidad quística residual. En los casos tratados no se han
presentado complicaciones mayores y la mortalidad es nula.
DISCUSION
El tratamiento de los quistes hidatídicos del hígado siempre ha
sido un reto para el cirujano, debido a las potenciales complicaciones como el choque anafiláctico o la diseminación intrabdominal.
Sin embargo grupos de trabajo en zonas endémicas del país como
en ciudades de la sierra central y sur han adquirido enorme
experiencia en estos casos, con resultados óptimos.
El uso de las técnicas laparoscópicas, desde su inicio en
el año de 1991 en nuestro país, nos ha permitido ingresar
progresivamente nuevas patologías para su resolución por
invasión mínima, tal es el caso de las hernioplastías, tratamiento del reflujo gastroesofágico, esplenectomía, cirugía de
la obesidad mórbida y ahora el tratamiento laparoscópico de
los quistes hidatídicos hepáticos.
Lo que cambia básicamente es el abordaje de mínimo
daño a la pared abdominal, los cuidados y precauciones
durante la cirugía son los mismos y los riesgos también. Se
1.
VENTURINO W, LAVIRLA RE: Hidatidosis.
En Romero Torres R: Tratado de Cirugía. Ed.
Interamericana. México 1984. págs. 371-463.
2.
SCHWARTZ S, SHIRES GT, SPENCER FC, STORER
E: Principios de Cirugía. McGraw-Hill. 4° ed. Pags.
1266-1268.
3.- KAMMERER WS y SHANTZ PM. Equinococcal disease.
Infect Dis Clin N Am 1993;7:605-618
4.- BICKEL A, LOBERANT N SHTAMLER B. Laparoscopic
treatment of hydatic cyst of the liver: initial experience
with a small series of patients. J Laparoendosc Surg
1994;4:127-33.
5.- BICKEL A, DAUD G, URBACH D, LEFLER E et al.
Laparoscopic approach to hydatid cysts. Is it logical?
Physical,experimental and practical aspects. Surg
Endosc 1998;12:1073-7
6.- VICARY FR, CUSICK G, SHIRLEY IM y BLACKWELL
RJ. Ultrasound and abdominal disease. Trans Roy Soc
Trop Med Hyg 1977;71:29-3134 páginaS126
7.- LEGUA P. Infecciones parasitaria del hígado. Rev
Gastroenterol Perú 1997;l7 sup1:S115-S127.
8.- GARCÍA J. Evaluación de los criterios clínicos y
serológicos de la hidatidosis humana en Lima. Tesis
(Bach) UPCH 1991
9.- COLTORI EA y VARELA-DÍAZ VM. Detection of
antibodies against Echinococcus granulosus arc 5
antigens by double diffusion test Trans Roy Soc Trop
Med Hyg 1978;72:226-229
10.- ARDEHALI S, KOHANTEB DJ GERAMI S y col.
Evaluation of counter-electrophoresis crossed electroiinmunodiffusion and agar gel diffusion for inmunodianosis
of human hydatid disease. Trans Roy Soc Trop Med Hyg
1977;71;481-485
11.- VILDÓSOLA HG. Opciones terapéuticas en hidatidosis
hepática. Rev Gastroenterol Perú 1997;l7:197-8
Correspondencia: Los Tulipanes 118–Of. 101–
Monterrico, Santriago de Surco–Lima 33, LIMA–PERU,
Tel. 436 2328 Fax. 434 3224,
Email: [email protected]