Manual de Medicina Interna vol 01.indb

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Hemorragia digestiva
Emilio Casariego Vales
Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Lucus Augusti. Lugo
27.1. Hemorragia digestiva
de origen oscuro a la presencia de episodios de HD recurrentes,
agudos o crónicos, cuya causa no se identifica tras la realización
de gastroscopia y colonoscopia.
Es la pérdida de sangre por algún punto del tubo digestivo, desde el esófago al recto. Puede estar causada por un amplio número de patologías y su localización, presentación clínica y riesgos
pueden ser muy diferentes.
El manejo más adecuado de esta situación se basa en la estabilización, si es necesario, de la situación clínica del paciente, la
evaluación precisa del riesgo que supone, la realización de un
diagnóstico clínico de presunción que oriente la realización de
estudios que, a su vez, permitan un tratamiento específico. En
todo caso, en pacientes con HD aguda en situación hemodinámica inestable, la estabilización debe preceder a cualquier investigación sobre su origen y causas.
Definiciones principales
Para establecer cómo actuar se ha de definir el tipo de HD basándose en su presentación clínica. Para ello se debe tener en cuenta
dos aspectos relevantes. Por una parte, dilucidar si su presentación
es aguda o crónica y la repercusión clínica que tiene, lo que determina la actuación inmediata. Por otra, establecer el punto de origen, lo que permite guiar tanto el diagnóstico como el tratamiento.
En la HD aguda, el sangrado es visible y puede presentarse como
hematemesis, vómitos en “poso de café”, melena o hematoquecia. El volumen de sangre perdida y el tiempo en que se produce
la pérdida determinan su severidad. Por el contrario, la HD crónica se define como la presencia de sangre oculta en heces positiva y/o anemia ferropénica sin que el médico o el paciente aprecien una pérdida visible de sangre. Por último, se denomina HD
Siempre es crítico determinar el área anatómica de donde proviene la hemorragia, ya que esto permite realizar una intervención eficaz. Clásicamente se considera HD alta (HDA) a la que se
origina en algún punto entre el esófago superior y el ángulo duodeno-yeyunal, a la altura de la inserción del ligamento de Treizt
(Figura 27.1). HD baja (HDB), por tanto, es la que surge de cualquier
punto distal a este nivel (Figura 27.2).
Recientemente se ha propuesto otra división, relacionada con
el alcance de los métodos diagnósticos más habituales. En esta
nueva clasificación, la HDA provendría del tramo superior hasta
la ampolla de Vater, dentro del alcance del gastroscopio, HDB del
colon, evaluable por colonoscopio, y HD media, desde la ampolla
de Vater al íleon terminal.
Evaluación y actuación inicial
ante un paciente con hemorragia digestiva
La evaluación inicial y el tratamiento médico de un paciente con
sospecha de HD han de ser inmediatos y en paralelo (Figura 27.3).
En una primera evaluación, muy básica, se ha de establecer que
se trata de una verdadera HD y no se producen otros problemas;
por ejemplo, hemorragia ginecológica, epistaxis, etc. Una vez establecido que el paciente presenta una HD, los objetivos iniciales serán mantener la estabilidad hemodinámica, determinar si
se trata de una HDA o HDB, establecer la severidad del cuadro
e indicar el lugar más apropiado para el tratamiento inicial del
paciente.
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Práctica clínica en Medicina Interna
Sección IV - Aparato digestivo
Sólo una vez que se han completado estas acciones, se procederá a realizar los estudios diagnósticos y terapéuticos que se
consideren precisos, por ejemplo, gastroscopia o colonoscopia.
La primera acción debe ser asegurar la estabilidad hemodinámica del paciente. El primer signo de hipovolemia, que ocurre incluso cuando ésta es leve o moderada, es la taquicardia en reposo.
Cuando la pérdida de volumen es de, al menos, un 15% se apre-
cia hipotensión ortostática y cuando alcanza el 40%, hipotensión
en posición supina. En este momento es adecuado insertar 2 catéteres periféricos de calibre grueso (18 o mayor) o bien un catéter venoso central, según la situación del paciente. Los pacientes
con sangrado activo deben recibir una cantidad adecuada de
fluidos mientras se realizan las pruebas cruzadas para una posible
transfusión sanguínea. Además, han de permanecer en ayunas y
recibir oxígeno suplementario por gafas nasales.
Figura 27.1. Área anatómica con el origen de los distintos puntos de donde puede surgir una hemorragia digestiva alta. A: muestra las distintas
formas de inserción del ligamento de Treitz, que delimita el punto más distal de área de donde puede surgir esta hemorragia. B: alcance de
visualización del endoscopio
Figura 27.2. Área anatómica origen de los distintos puntos de donde puede surgir una hemorragia digestiva baja. A: muestra el alcance
del colonoscopio. B: el área que puede visualizar el enteroscopio
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Hemorragia digestiva
27
dudas diagnósticas, es donde parece justificado el lavado por sonda nasogástrica. Si bien existe controversia sobre la conveniencia de
usarla o no, es evidente que tiene ventajas diagnósticas, por su bajo
índice de complicaciones y porque permite un lavado previo del
estómago, lo que puede mejorar la visualización y reducir el riesgo
de aspiración durante una endoscopia. Un lavado positivo es muy
significativo y conduce a una endoscopia posterior. Sin embargo, es
una técnica muy molesta para el paciente, y se debe tener en cuenta
que si el resultado es negativo, no se excluye de manera definitiva
la existencia de HDA. Por todo ello se aconseja un uso restrictivo de
dicha técnica (Figura 27.4).
Figura 27.3. Estrategia de manejo inicial del paciente
con hemorragia digestiva
Durante esta evaluación inicial, y de manera simultánea, se ha de
realizar una anamnesis detallada que permita conocer:
1. El tiempo de evolución del sangrado.
2. La existencia de síntomas o los antecedentes de patologías digestivas previas, capaces de orientar el origen del sangrado actual.
3. La existencia de hábitos tóxicos, sobre todo de ingesta de alcohol y datos que orienten a la existencia de hepatopatía alcohólica, ya que el sangrado por VE requiere un manejo diferente.
4. El uso de fármacos, tanto aquellos capaces de provocar sangrado digestivo (p. ej.; AINE), como antiagregantes o anticoa-
En segundo lugar, es muy importante establecer si la HD es alta o
baja ya que los estudios diagnósticos, y también parte del tratamiento inicial, difieren de manera considerable.
En general, los pacientes comunican la
presencia de hematemesis o vómitos en
“poso de café”, que indican la existencia
de HDA, o de hematoquecia, que señala a
HDB. Sin embargo, no siempre reconocen,
o no comunican, la presencia de heces
malolientes y negruzcas que caracterizan
a la melena. Es frecuente que achaquen
el cambio de color a comidas o fármacos.
Por ejemplo, los medicamentos con hierro
o bismuto pueden provocar heces de apariencia similar. La melena es el resultado de
la transformación enzimática de la sangre
en el intestino, lo que provoca su color y
olor característicos. Para ello se requiere
tiempo, que el tránsito intestinal no sea
rápido. Por tanto, la presencia de melena
sugiere una HDA aunque también podría
producirse en el intestino delgado o colon
derecho. Sin embargo, hasta casi un 15%
de los pacientes con HDA, sobre todo en
caso de pérdidas muy importantes y rápidas, pueden presentar hematoquecia. Por
Figura 27.4. Pasos en la colocación de una sonda nasogástrica. A: el primer paso es calcular
todo ello no siempre es sencillo diferenciar
qué longitud de sonda es preciso insertar. B: con el paciente semiincorporado y el cuello
ambas situaciones, incluso para clínicos
levemente flexionado, se pasa la sonda, previamente lubricada, por un orificio nasal y paralela
al paladar. C: manteniendo la misma posición, se pide al paciente que trague o se le ofrece
muy expertos. En un estudio reciente de
una mínima cantidad de agua con una pajita, para facilitar el paso de la sonda al esófago.
pacientes con HD que se presentaron sin
D: la salida de gas por el extremo distal, visto como burbujas, indica la mala colocación
hematemesis, más de un tercio fueron evade la sonda ya que probablemente está en la vía aérea. Por el contrario, la salida de contenido
luados tanto para la posibilidad de HDA
gástrico o sangre sugiere una correcta colocación. E: la introducción de aire y la auscultación
de su correspondiente burbujeo, indican la colocación adecuada
como HDB. En estos casos, donde existen
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Práctica clínica en Medicina Interna
Sección IV - Aparato digestivo
gulantes, incluyendo los nuevos anticoagulantes orales. Es
preciso determinar con exactitud la toma de la última dosis.
5. La existencia de otras patologías acompañantes que puedan estar relacionadas con el origen del sangrado actual, por
ejemplo, las coagulopatías.
6. La existencia de otras patologías que, sin estar relacionadas con el
episodio de hemorragia actual, puedan modificar el tratamiento o
el pronóstico. Algunas podrían empeorar como consecuencia de
la pérdida hemática, como la cardiopatía isquémica o la insuficiencia renal. En otras es preciso controlar el tratamiento de manera
muy estrecha, ya que podrían descompensarse, como en la insuficiencia cardíaca. Todo ello pone de manifiesto la necesidad de
valorar al paciente en su totalidad. Únicamente así es posible adecuar el tratamiento a las necesidades específicas de cada persona.
saria una política menos restrictiva para evitar complicaciones tras
una significativa pérdida sanguínea. Estas consideraciones han de
tenerse en cuenta para tomar la decisión de transfundir o no.
La administración de altas dosis intravenosas de IBP (omeprazol o
pantoprazol, 80 mg en bolo seguido de una perfusión de 8 mg/h
durante 72 h y, si no es posible, bolos i.v. cada 12 h) se usa de
manera casi rutinaria en estos momentos iniciales ya que reduce
de forma significativa la incidencia de estigmas endoscópicos de
hemorragia y la necesidad de realizar terapia endoscópica, aunque no reduce de forma significativa el resangrado, la necesidad
de cirugía o la mortalidad.
Una vez alcanzada la estabilidad hemodinámica se pueden completar la anamnesis y la exploración física.
De la misma forma la exploración inicial ha de incluir un tacto
rectal, tratando de determinar la presencia de melenas o hematoquecia, y también la búsqueda de datos sugestivos de hepatopatía crónica.
27.2. Hemorragia digestiva alta
Una vez establecida la existencia de HDA, se han de seguir los
pasos que se exponen a continuación.
Estabilización hemodinámica
La infusión de volumen y la estabilización hemodinámica es clave.
En este momento, en muchas ocasiones, es preciso decidir si transfundir o no al paciente. La transfusión sanguínea debe considerarse
si las cifras de hemoglobina son inferiores a 7 g/dl. Sin embargo, la
evaluación ha de hacerse con sumo cuidado. Un primer aspecto
es determinar cuándo transfundir. En un estudio prospectivo, los
pacientes que recibieron transfusiones en las primeras 12 horas
postsangrado mostraron mayores tasas de resangrado y mortalidad a los 30 días. Una segunda cuestión es establecer qué sistema
de transfusión conlleva mejores resultados. La comparación entre
un modelo restrictivo de transfusión (cuando la hemoglobina cae
por debajo de 7 g/dl) frente a uno más liberal (cuando es inferior a
9 g/dl) mostró que el modelo restrictivo se asociaba a tasas significativamente menores de resangrado y efectos adversos, así como
a una mayor supervivencia. Estas diferencias se mantuvieron en
pacientes con sangrado por úlcera péptica o con cirrosis hepática
grupos A o B de Child-Pugh, pero no en el grupo C. Todo ello podría
relacionarse con el significativo incremento de la presión portal registrado en los primeros 5 días en los pacientes asignados a la estrategia más liberal con respecto a aquellos asignados a la estrategia
más restrictiva. Sin embargo, esta estrategia podría no ser fácilmente aplicable a pacientes con otras patologías graves concomitantes,
por ejemplo con cardiopatía isquémica. En ellos podría ser nece-
!! RECUERDA. En un paciente con HD, la primera actuación consistirá en mantener la estabilidad hemodinámica. Es importante
recordar que las políticas restrictivas de transfusión se asocian a
mejores resultados clínicos.
Estratificación del riesgo
Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica, los siguientes pasos son evaluar los riesgos inmediatos y buscar el punto de origen
del sangrado. Para la estimación de los riesgos se han diseñado varias escalas con fines pronósticos. De entre ellas, la escala de Glasgow-Blatchford (Tabla 27.1) es la que ha tenido una validación
más amplia y es la más precisa en la evaluación inicial del riesgo.
Un valor de 0 o 1, que ocurre hasta en el 35% de los casos, identifica con un alto valor predictivo negativo, 99,45% (IC 95%: 95,5399,97%) a un subgrupo de pacientes que no tendrán problemas
graves en el plazo de 30 días. Esto sugiere que incluso el manejo
ambulatorio es seguro en estos pacientes. También es superior a
otras escalas, como la Rockall, que incluye los hallazgos endoscópicos a la hora de predecir las necesidades transfusionales o
la posibilidad de cirugía. Si bien es evidente que a mayor valor,
mayor riesgo, no se conocen los puntos de corte que podrían
ayudar a determinar la probabilidad de resangrado o incluso el
fallecimiento del paciente. En la actualidad su uso más adecuado
es la valoración clínica y en el manejo inicial del paciente.
Etiología
Las principales causas de HDA se pueden categorizar en función
de los factores anatómicos o fisiopatológicos: ulcerativos, vasculares, tumores, HPo, traumáticos o iatrogénicos. Las causas más
frecuentes se detallan en la Tabla 27.2.
Desde el punto de vista clínico es importante discernir si se
trata de una HDA por varices esofágicas (HDAVE) o no varicosa
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Hemorragia digestiva
Etiología de la HDA
(HDANV), ya que tienen comportamientos clínicos y aproximaciones terapéuticas muy distintas (Figura 27.5).
Parámetro
Puntos
Urea (mmol/l)
< 6,5
0
6,5-8
2
8-10
3
10-25
4
> 25
6
Hemoglobina (g/dl)
≥ 12, en varones y mujeres
0
10-12, en mujeres
1
10-12, en varones
3
< 10, en varones y mujeres
·
·
·
·
Úlceras pépticas
Varices esofágicas
Desgarros de Mallory-Weiss
Tumores:
 Esofágicos
 Gástricos
 Duodenales
·
·
·
·
·
·
Esofagitis
Gastritis/duodenitis erosiva
Ectasias vasculares
Lesión de Dieulafoy
Fístula aortoentérica
Vasculitis:
 Panarteritis nodosa
 Enfermedad de Schönlein-Henoch
 Otras
6
· Hemobilia
· Pseudoaneurisma pancreático
Presión arterial sistólica (mmHg)
≥ 110
0
100-109
1
90-99
2
< 90
3
Otras situaciones
Pulso ≥ 110 (lpm)
1
Presencia de melenas
1
Presentación con síncope
2
Insuficiencia hepática*
2
Insuficiencia cardíaca**
2
Puntuación total = A + B + C + D; * Historia conocida o bien datos clínicos
o de laboratorio de enfermedad hepática, aguda o crónica; ** Historia
conocida o datos clínicos o ecocardiográficos de insuficiencia cardíaca
Tabla 27.1. Escala de Glasgow-Blatchford
27
Tabla 27.2. Causas más frecuentes de hemorragia digestiva alta
La posibilidad de HDAVE debe ser siempre una consideración
pues es la causa de entre un 10-30% de todos los casos de HDA y
se asocia con una mortalidad de hasta el 30%. En todo caso no se
debe olvidar que los pacientes con enfermedad hepática tienen
otras causas de HDA como gastropatía de la hipertensión portal,
enfermedad de Mallory-Weiss, úlcera péptica o ectasia vascular
gástrica.
La HDANV engloba diferentes etiologías que, conjuntamente, suponen entre el 70-90% de todos los casos de HDA. Entre ellas, la
causa más frecuente es la úlcera péptica que explica hasta el 50%
de todos los casos. De ellos, una proporción cada vez mayor se
Figura 27.5. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva alta. Incluye la valoración inicial en pacientes con hemorragia
digestiva alta no varicosa
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Práctica clínica en Medicina Interna
Sección IV - Aparato digestivo
deriva del consumo de AINE, al tiempo que disminuye la prevalencia del Helicobacter pylori.
Un caso especial que se debe considerar es la posibilidad de que
exista una fístula aortoentérica, un proceso devastador, tan difícil
de diagnosticar como de tratar. Por ello, en un paciente con un
aneurisma aórtico abdominal conocido, o bien con una prótesis
vascular, la presencia de una HDA debe ser considerada secundaria a una fístula hasta que no se demuestre otra causa para la
misma.
Tratamiento endoscópico
La clasificación de Forrest permite una estratificación en categorías de riesgo y adecuar el tratamiento endoscópico en virtud de
los hallazgos. Desde su publicación en 1974 se ha usado para
indicar los diferentes tratamientos endoscópicos y predecir el
riesgo de resangrado (Tabla 27.3).
Hemorragia digestiva alta no varicosa
Sangrado persistente
o resangrado
sin tratamiento
endoscópico
Resangrado
tras tratamiento
endoscópico
55-90%
15-30%
Hemorragia reciente
· IIa (vaso visible)
· IIb (coágulo adherido)
· IIc (punto hematina)
43-50%
22-33%
10%
15-30%
0-5%
—
Ausencia de sangrado
· III (base de fibrina)
5%
—
Hemorragia activa
· Ia (a chorro)
· Ib (babeante)
Gastroscopia
En los pacientes con HDA, la endoscopia es la técnica diagnóstica y terapéutica de elección. En primer lugar permite conocer
el origen del sangrado, siendo su sensibilidad y especificidad
del 92-98% y 30-100%, respectivamente. En segundo lugar, en
muchas ocasiones, permite realizar un tratamiento de la lesión
sangrante, lo que reduce el riesgo de recidiva, la estancia hospitalaria, la necesidad de cirugía y la mortalidad.
Tras conseguir la estabilidad hemodinámica, en la mayoría de
los pacientes, y si no se sospecha el origen en varices esofágicas,
se recomienda realizar la endoscopia de manera precoz; esto es,
dentro de las primeras 24 horas tras la presentación de la HDA.
Lógicamente existen ciertas excepciones. En algunos pacientes
de muy alto riesgo, como el síndrome coronario agudo o bien
con sospecha de perforación, puede ser recomendable retrasar
la endoscopia hasta que la situación clínica del paciente haya
sido estabilizada. Por el contrario, en pacientes con muy bajo riesgo según la escala de Blatchford, podría considerarse el manejo
ambulatorio.
Existe una cierta controversia sobre en qué momento realizar la
endoscopia en pacientes seleccionados con hemorragias consideradas graves. Se denomina hemorragia grave aquella que ha provocado inestabilidad hemodinámica, hematemesis masiva o aspirado de sangre fresca abundante por sonda nasogástrica. Si bien la
realización de una endoscopia muy precoz, entre 1-12 horas tras la
recepción del paciente, no ha demostrado que aporte beneficios
adicionales, en virtud del acuerdo entre expertos se considera razonable realizarla dentro de las primeras 6 horas.
En pacientes con sangrados importantes en los que se espera
encontrar una gran cantidad de sangre en el estómago, el uso
de procinéticos, como la eritromicina (una única dosis 20-30 minutos antes de la endoscopia), promueve el vaciado gástrico y
mejora la visibilidad. De hecho, el uso de eritromicina se asocia
a una menor cantidad de sangre en el estómago, a una menor
necesidad de repetir la endoscopia, a un menor requerimiento
transfusional, y a una menor estancia hospitalaria.
Tabla 27.3. Clasificación de Forrest
Los recientes avances en los sistemas de hemostasia han realzado
su papel como guía en las decisiones terapéuticas.
Los pacientes con sangrado activo o bien con un vaso visible
sobre el lecho ulceroso (clasificados como niveles Ia, Ib y IIa)
requieren tratamiento hemostático endoscópico. La necesidad
del tratamiento endoscópico en pacientes con coágulo adherido sobre el lecho ulceroso (nivel IIb) todavía muestra un cierto
grado de debate, aunque la tendencia es a realizarlo. Con ello se
reduce la tasa de recidiva, así como la necesidad de cirugía y la
mortalidad. Por el contrario, el tratamiento hemostático no está
indicado en pacientes con lesiones endoscópicas de bajo riesgo
(véase Figura 27.5).
El tratamiento endoscópico ha de ser combinado. La inyección
de adrenalina en solitario es inadecuada y debe asociarse a una
segunda técnica hemostática (inyección de alcohol o polidocanol, termocoagulación o colocación de un clip metálico). El segundo tratamiento endoscópico ha de seleccionarse según la
disponibilidad o la experiencia del endoscopista.
Las complicaciones durante los tratamientos endoscópicos, incluyendo la neumonía por aspiración o la perforación, son escasas. La tasa de complicaciones registrada, incluyendo todas las
modalidades de tratamiento, se sitúa en el entorno del 0,5%.
Gastroscopia de control
No se recomienda la realización de una segunda endoscopia de manera rutinaria puesto que sólo proporciona una reducción limitada
de la tasa de resangrado y no reduce la mortalidad. Sin embargo,
378
Hemorragia digestiva
se recomienda valorarla, caso por caso, cuando la primera haya sido
subóptima y existan dudas sobre la eficacia de las medidas hemostáticas o bien en pacientes con alto riesgo de resangrado.
Manejo postendoscopia
En los pacientes con estigmas de alto riesgo de sangrado donde
se consiga una hemostasia adecuada, se mantendrán 24 horas
en ayunas y, al menos, 72 horas ingresados para evaluar la posibilidad de resangrado. Durante ese tiempo recibirán IBP.
En los pacientes de bajo riesgo no es preciso mantener la dieta,
recibirán tratamiento con IBP y se planteará el alta según el estado personal de cada paciente.
En todos los casos es conveniente al menos una valoración
ambulatoria que evalúe la situación clínica del paciente, la posibilidad de infección por H. pylori, y, si es preciso, iniciar tratamiento erradicador. En pacientes de alto riesgo cardiovascular
el tratamiento con AAS debiera de reiniciarse tan pronto como
sea posible, a los 2-3 días. Ha de tenerse en cuenta que el riesgo
cardiovascular aumenta considerablemente a los 5-7 días tras la
retirada de los antiagregantes plaquetarios, por lo que se aconseja no superar este límite.
La decisión de iniciar un tratamiento anticoagulante ha de tomarse de manera individualizada, por lo que se ha de considerar
el momento en que el riesgo de padecer eventos embólicos supere al riesgo de sangrado. En todo caso, durante el ingreso es
preferible el uso de HBPM.
Actuación ante una recidiva
Aunque el tratamiento endoscópico generalmente logra la hemostasia en el punto de sangrado, entre el 10-30% de los casos
tienen sangrados de repetición. Entre los factores que se asocian
con una mayor probabilidad de fallo del tratamiento se incluyen:
27
úlceras de mayor tamaño, sangrado activo, inestabilidad hemodinámica o la presencia de múltiples patologías concomitantes.
En caso de recidiva está indicada una segunda endoscopia y tratamiento hemostático. Un segundo tratamiento hemostático es
igual de eficaz que la cirugía y tiene menor número de complicaciones. Si fracasa la segunda endoscopia, la embolización transarterial puede ser una alternativa eficaz a la cirugía, sobre todo en
los pacientes más frágiles (Figura 27.6). Hoy en día, con el uso
de técnicas de embolización supraselectivas, se alcanzan tasas de
éxito de entre el 63-97%.
La alternativa final es la cirugía, reservada para pacientes con hemorragia importante en quienes han fallado tanto las técnicas
endoscópicas como la radiología intervencionista.
Actuación cuando la gastroscopia es negativa
En los casos donde la endoscopia no es diagnóstica y por tanto
el punto de sangrado no ha podido ser localizado y tratado, el
siguiente paso depende de la situación clínica del paciente. En
aquéllos con pérdidas cuantiosas de sangre y situación hemodinámica inestable, a pesar de todas las medidas, ha de considerarse la intervención quirúrgica urgente. Por el contrario, en pacientes estables puede considerarse una colonoscopia, si la melena
ha sido la única forma de presentación. Están contraindicados los
estudios con bario ya que podrían interferir con otras técnicas
o con una posible cirugía.
Un caso especial a considerar es la posibilidad de que exista una
fístula aortoentérica. En pacientes con aneurisma abdominal o
implantación previa de una prótesis aórtica debe plantearse la
posibilidad de una fístula, habitualmente hacia el duodeno. En
estos casos está indicada la realización de una TC urgente. Puede
ser preciso, además, la realización de una endoscopia para excluir
otros posibles diagnósticos cuando los hallazgos radiológicos no
son concluyentes (véase Figura 27.6).
Figura 27.6. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva alta no varicosa a partir de los hallazgos de la endoscopia diagnóstica
379
Práctica clínica en Medicina Interna
Sección IV - Aparato digestivo
!! RECUERDA. En pacientes con HDANV la gastroscopia es la técnica diagnóstica de elección.
La clasificación de Forrest permite adecuar el tratamiento endoscópico hemostático a los hallazgos.
Hemorragia digestiva alta
por varices esofágicas
Hasta el 50% de los pacientes con cirrosis hepática tienen VE en
el momento del diagnóstico, y los que no las tienen las desarrollarán con una tasa anual del 5-10%. Con la progresión de la cirrosis, hasta el 90% de los pacientes desarrollarán VE; de ellos, un
tercio presentarán HDAVE (Figura 27.7).
Es importante conocer los términos que se utilizan en el manejo
de estos pacientes:
• Sangrado clínicamente significativo. Episodio que, al ingreso, presenta presión arterial sistólica inferior a 100 mmHg,
modificación postural de la presión sistólica de más de 20
mmHg y/o una frecuencia cardíaca superior a 100 lpm y que
requiere 2 o más unidades de sangre durante las primeras 24
horas de ingreso.
• Fracaso del tratamiento. Episodio de sangrado dentro de
los primeros 5 días de ingreso y que cursa con uno de los
siguientes apartados:
 Hematemesis fresca, o aspirado nasogástrico de más de
100 ml, a las 2 horas del inicio de fármacos vasoactivos o
de una terapia endoscópica.
 Desarrollo de shock hipovolémico.
 Caída en cifras de hemoglobina superior o igual a 3 g/dl
en 24 horas o del 9% del hematocrito.
•
Figura 27.7. Imagen endoscópica de varices esofágicas no
sangrantes (A) y sangrantes (B). Tomado del Manual de Medicina
y Cirugía, Digestivo, 9.ª ed. CTO editorial-Grupo CTO, 2015
•
Por otro lado, las varices gástricas (VG) se desarrollan en el 20% de
los pacientes con HPo y son el origen de entre el 5-10% de los
episodios de HDA en cirróticos. En ambos casos, su aparición es
secundaria al desarrollo de HPo. Un gradiente de presión venosa
hepática superior a 10 mmHg se considera clínicamente significativo y es el factor que mejor predice su desarrollo. En pacientes con
HDAVE un gradiente de más de 20 mmHg es el factor que más se
asocia a resangrado y mayor mortalidad. Por el contrario, cuando
es inferior a 12 mmHg, o se ha reducido un 20% desde su valor basal, se aprecia una significativa reducción del riesgo de resangrado.
Aspectos clínicos
Las causas de HDA en pacientes cirróticos pueden agruparse en
dos categorías: las relacionadas con la HPo (VE, VG y gastropatía
de la HPo) y las lesiones que se aprecian en la población general
(úlcera péptica, gastritis erosiva, etc.). En pacientes con cirrosis
hepática el 70% de los episodios de HDA son debidos a HDAVE.
Por tanto, todos los pacientes con cirrosis hepática y HDA han de
ser tratados como tales hasta que se demuestre otra causa.
La presentación más habitual es con hematemesis pero también
puede apreciarse hematoquecia o melenas. La endoscopia es el
método diagnóstico en los pacientes con HDAVE. El diagnóstico
se establece cuando se aprecia uno de los siguientes hallazgos:
sangrado activo desde una variz, signos de sangrado reciente o
bien varices con presencia de sangre en el estómago y ausencia
de otra lesión potencialmente sangrante.
•
Duración del sangrado agudo. Se considera que el intervalo
de un episodio de sangrado es de 5 días (120 horas desde el
momento del ingreso). La evidencia de sangrado después de
este periodo supone el primer episodio de resangrado.
Resangrado precoz. Si se desarrolla después los primeros
5 días de ingreso y dentro de las primeras 6 semanas después
tras la hemostasia inicial.
Resangrado tardío. Ocurre más allá de las 6 semanas tras la
hemostasia inicial.
En el 40% de los pacientes con HDAVE, la hemorragia cesa de
manera espontánea, aunque es menos probable cuanto más severa es la enfermedad. Con el tratamiento estándar se alcanzan
cifras del 80-90%. Pero, a pesar del tratamiento, hasta el 25% de
los pacientes muestran un resangrado precoz en las primeras 6
semanas tras el episodio inicial, por lo que es mayor el riesgo en
los primeros 5 días. En las VG, aunque el riesgo de sangrado es
menor, la hemorragia es más severa, requiere mayor número de
transfusiones y está asociada con mayor mortalidad. La mortalidad al cabo de 6 semanas tras el episodio inicial es, de promedio
en la mayoría de los estudios publicados, del 20%.
Tratamiento
Sin duda, la actuación inicial es la más importante en un paciente
con HDAVE. La intervención terapéutica debe iniciarse antes de
la endoscopia. La intervención incluye las siguientes medidas:
1. Medidas de soporte. Las medidas generales iniciales se han
detallado anteriormente. Se ha de tener en cuenta que el
sangrado por varices es impredecible, generalmente ocurre
en pacientes con una enfermedad hepática avanzada y que
está asociado a una elevada mortalidad. Por tanto, se debe
estar atento a aspectos como la temperatura (la infección
asociada tiene una elevada mortalidad), confusión (provocada por EH, intoxicación enólica o abstinencia, por ejemplo),
380
Hemorragia digestiva
la presencia de ascitis o de broncoaspiración (que se debe
buscar de manera activa). Como consecuencia se ha de valorar la posibilidad de traslado a una unidad especial y la intubación orotraqueal.
Es relevante mantener una situación hemodinámica estable
y transfundir sangre, plaquetas y factores de la coagulación
cuando sea preciso (Figura 27.8).
Las decisiones en este sentido han de tomarse teniendo en
cuenta las características del paciente y el cuadro clínico. Se
debe tener en cuenta que la sobretransfusión puede ser tan
dañina como la infratransfusión. En general, se considera
más adecuado utilizar protocolos de transfusión restrictivos,
para mantener los niveles de hemoglobina entre 7-8 g/dl en
pacientes estables. Las transfusiones de plaquetas deben
reservarse para pacientes con sangrado activo y un recuento plaquetario inferior a 50.000 plaquetas. El uso de plasma
fresco congelado se debe reservar para pacientes con fibrinógeno inferior a 1 g/l o con tiempos de protrombina o de
tromboplastina parcial activado prolongados. No hay datos
suficientes para aconsejar el uso de factor VII recombinante.
2. Prevención de complicaciones. El 11% de los pacientes con
HDAVE desarrollan fracaso renal agudo. El riesgo puede minimizarse prestando una atención cuidadosa a la situación
hemodinámica, al tratamiento de la sepsis o evitando fármacos nefrotóxicos.
Hasta el 20% de los pacientes con HDAVE tienen una infección en el momento del ingreso y el 50% la desarrollarán durante el mismo. Las causas más frecuentes son PBE, infección
urinaria y bacteriemia. Existe una fuerte evidencia a favor del
uso de antibióticos profilácticos ya que reducen las infecciones, el resangrado y la mortalidad. Las quinolonas han sido
27
los fármacos más usados pero es preferible usar ceftriaxona
en sujetos con enfermedad muy severa, profilaxis previa o
alta prevalencia de resistencia a quinolonas. El tratamiento
antibiótico, independientemente del que se decida usar, debiera de iniciarse antes de la endoscopia y mantenerse de 5
a 7 días.
Los pacientes con HDAVE pueden presentar EH bien en el
momento de su ingreso o bien como una complicación posterior. El uso precoz de lactulosa ha demostrado que reduce
significativamente su desarrollo.
3. Tratamiento vasoactivo. Las dos clases de fármacos que se
han utilizado en el control de HDAVE son vasopresina y sus
análogos (como la terlipresina) y somatostatina y sus análogos (como el octreótido). Ambos tipos de fármacos reducen
la presión portal. Su uso se ha asociado con una significativa
reducción en la mortalidad, menores requerimientos transfusionales, mejor control de sangrado y menor estancia hospitalaria. La terlipresina es el único fármaco que ha demostrado una menor mortalidad en estudios frente a placebo.
Sin embargo, no se han verificado diferencias en los estudios
que comparan la eficacia entre terlipresina, somatostina y
octreótido.
4. El tratamiento ha de iniciarse tan pronto como se sospeche
la HDAVE y mantenerse de 2 a 5 días. Si bien el agente a utilizar depende de la disponibilidad, la terlipresina (2 mg/4 h)
o la somatostatina (inicialmente bolo de 250 mg seguido de
250 mg/h en infusión) son los fármacos más usados.
5. Endoscopia. Ésta debe realizarse siempre dentro de las primeras 24 horas. Aunque muchos estudios han analizado cuál
es el mejor momento para su realización, todavía hay muchas
dudas. El acuerdo más general es que el mejor momento es
Figura 27.8. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. Incluye la actuación inicial
y los tratamientos de primera elección según los hallazgos endoscópicos
381
Práctica clínica en Medicina Interna
Sección IV - Aparato digestivo
cuando el paciente esté suficientemente estable, se haya iniciado el tratamiento farmacológico y dentro de un periodo
de tiempo inferior a 12 horas.
6. Tratamiento endoscópico. Si el hallazgo endoscópico es VE,
el tratamiento de elección es la ligadura con bandas. El uso
de IBP sólo estaría indicado, a corto plazo, para reducir el tamaño de la úlcera esofágica posligadura o también si existe
una úlcera péptica concomitante.
Si el hallazgo endoscópico es VG, se ha de conocer su distribución dentro del estómago. La más habitual es encontrar
varices de la unión gastroesofágica asociadas con VE (VEG).
Dentro de ellas hay dos subtipos: en el tipo 1, las VEG son
continuas con la VE y se extienden de 2-5 centímetros más
allá de la unión gastroesofágica; en las VEG tipo 2, las varices
se extienden más y alcanzan al fundus. Una segunda posibilidad es encontrar VG aisladas (VGA), no asociadas a VE. En
este supuesto también hay dos subtipos: las que alcanzan
tan sólo al fundus (tipo 1) y las que se encuentran en cualquier parte del estómago (tipo 2).
Lo más habitual es encontrar VEG tipo 1 donde el tratamiento
es la ligadura con bandas, y que se realiza de la misma forma
que en las VE. En las otras tres situaciones lo recomendado es
utilizar un pegamento tisular, cianoacrilato. Este tratamiento
ha demostrado ser superior a la ligadura con bandas, tanto si
se miden como tasas de recidiva o como tiempo de supervivencia. Existen otras opciones que pueden ser considerados
tratamientos alternativos, como la inyección endoscópica de
trombina o el Hemospray®, pero que precisan mayor evaluación (Figura 27.9).
Episodios de resangrado
Como se ha comentado previamente, a pesar de que el tratamiento inicial es muy eficaz, existen tasas elevadas de resangrado. Si éste ocurre en pacientes con función hepática no
muy deteriorada y si la recidiva es leve, se debe intensificar el
tratamiento médico y repetir la endoscopia terapéutica. Sin
embargo, si la recidiva es grave, de difícil control o el paciente
permanece inestable, deben considerarse alternativas de rescate. En el momento inicial se colocará una sonda SengstakenBlakemore. Se trata de una terapia puente, útil para controlar
la hemorragia hasta la realización de un tratamiento definitivo.
Es muy eficaz a corto plazo ya que controla el sangrado en el
90% de los pacientes, sin embargo, el 50% resangran al retirarla.
Además, el 30% presentan complicaciones graves derivadas de
su uso por lo que debe retirarse a las 24 horas de su implantación. Una alternativa son los stents esofágicos. Aunque no son
eficaces en los casos de sangrado por VG, pueden permanecer
colocados hasta 2 semanas. En el caso de VG, en los pacientes
con VEG o VGA tipo 1, el balón de Sengstaken-Blakemore es
también la alternativa más adecuada.
Puesto que todas ellas son soluciones temporales, se tienen que
buscar otras opciones a largo plazo. En el caso de la VE, las posibilidades a considerar en este momento son TIPS y la cirugía portocava. El TIPS funciona como una anastomosis portosistémica
que permite la descompresión portal sin necesidad de cirugía y
consigue el control hemostático en el 95% de los casos. Cuando
se ha comparado con otras modalidades de tratamiento posee
Figura 27.9. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva alta por varices esofágicas. Incluye los tratamientos de primera
elección y las posibles actuaciones en caso de recidiva
382
Hemorragia digestiva
una menor tasa de fallos que el tratamiento farmacológico y que
el endoscópico. Sin embargo, se ha de tener en cuenta que el
tratamiento endoscópico utilizado en la mayoría de los estudios
que compararon ambas opciones fue la escleroterapia. La segunda opción, la cirugía, tiene hoy en día un papel limitado. Tanto la
cirugía descompresiva portal como la transección esofágica, son
muy eficaces para el control de la hemorragia pero se asocian
a una mortalidad elevada. Recientemente un estudio comparó
la cirugía portocava de urgencia frente a TIPS, apreciando que la
cirugía logró un mejor control del sangrado y mayor supervivencia. Por todo ello la elección debe basarse en la experiencia y los
recursos de cada centro. Por último, en el caso de las VG, el TIPS
es la mejor opción.
Otras posibilidades como origen del sangrado
En pacientes con HPo existen otras posibilidades de sangrado a
tener en cuenta, aunque son mucho menos frecuentes. La gastropatía de la HPo se detecta hasta en el 80% en pacientes con cirrosis
hepática, pero sólo supone el 8% de todas las HDANV de estos
pacientes. Su tratamiento se basa en reducir la presión portal, por
ejemplo con propranolol o terlipresina, aunque los TIPS son una
alternativa.
La ectasia vascular gástrica antral (watermelon stomach) es otra
entidad poco frecuente, de patogenia incierta, donde el 30% de
los pacientes tienen cirrosis hepática. En la mayoría de los casos
es posible realizar el diagnóstico acorde a los hallazgos endoscópicos y es importante diferenciarlo de la gastropatía de la HPo ya
que los tratamientos son muy diferentes. En el caso de la ectasia
vascular gástrica antral son eficaces las técnicas endoscópicas
termoablativas y se reserva la cirugía sólo para aquellos casos con
sangrado recurrente incoercible.
!! RECUERDA. En pacientes con HDVE, la gastroscopia y el tratamiento subsiguiente se realizan sólo después de la estabilización hemodinámica, y el uso de tratamiento vasoactivo y de antibióticos.
27
Estabilización hemodinámica
El manejo inicial de la situación hemodinámica es clave en pacientes con HD, sea cual sea su origen. Aunque hasta el 80% de
las HDB se resuelven de forma espontánea y la necesidad de
transfundir es poco frecuente, las situaciones de sangrado activo precisan de una monitorización y un cuidado hemodinámico
similar al de las HDA. La decisión de realizar transfusión sanguínea ha de ser individualizada, ya que no se han definido criterios
que marquen las pautas de actuación. Sin embargo, por extrapolación de otros estudios, se considera que los pacientes más
jóvenes, y sin patologías concomitantes, no precisan ser transfundidos hasta que la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dl. En
pacientes de mayor edad y con patologías acompañantes graves
(como cardiopatía isquémica) debieran de mantenerse niveles
de hemoglobina de, al menos, 9 g/dl.
Estratificación del riesgo
Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica, los siguientes pasos son evaluar los riesgos inmediatos y buscar el punto de origen del sangrado. Mientras que para pacientes con
HDA existen estrategias bien consolidadas para decidir si un
paciente debe ser o no ingresado en el hospital, en pacientes
con HDB son escasas y están poco implantadas. Es evidente
que requieren hospitalización los pacientes inestables o con
patologías concomitantes graves. Para el resto de los casos la
decisión no siempre es fácil y, sin embargo, sólo se dispone de
un algoritmo para establecer si un paciente debe ser ingresado
o no. Basado en tres datos sencillos (presión arterial sistólica
superior a 115, uso de antiagregantes plaquetarios y niveles
de hemoglobina superiores a 13 g/dl) aún ha de ser validado
antes de su uso generalizado. Otras clasificaciones han identificado diferentes hechos clínicos (Tabla 27.4) cuya presencia
permite clasificar a los pacientes como de alto o bajo riesgo. La
presencia de un mayor número de factores se asocia con un
peor pronóstico.
Factores de mal pronóstico en HDB
27.3. Hemorragia digestiva baja
La hemorragia digestiva baja (HDB) se define como la pérdida
de sangre originada en un punto distal al ligamento de Treitz.
Suponen aproximadamente el 20% de todos los episodios de
HD. El espectro de presentación clínica incluye desde la inestabilidad hemodinámica hasta pacientes asintomáticos con anemia
leve. Los aspectos iniciales de su evaluación y manejo se detallan
en el apartado Evaluación y actuación inicial ante un paciente con
hemorragia digestiva.
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Situación hemodinámica inestable
Sangrado persistente
Patologías asociadas significativas
Edad avanzada
HDB en pacientes ingresados por otro motivo
Historia previa de sangrado por angiodisplasia
Uso de AAS
Anemia
Leucocitosis
Elevación de las cifras de urea
Tiempo de protrombina prolongado
El pronóstico empeora con el aumento del número de factores
Tabla 27.4. Factores que se asocian a un peor pronóstico
en pacientes con hemorragia digestiva baja*
Práctica clínica en Medicina Interna
Sección IV - Aparato digestivo
Etiología
adecuado descienden significativamente. Como en el caso de
la HDA, el momento óptimo para realizar la colonoscopia no
está bien establecido. Sin embargo, las evidencias disponibles
sugieren que el retraso más adecuado en la mayoría de los pacientes debiera estar entre 12-24 horas. En los pacientes con
sangrados más severos debiera realizarse lo antes posible, tras
la estabilización hemodinámica y tras una rápida preparación
del colon. En el resto de los pacientes realizarla dentro de las
primeras 24 horas reduce la estancia hospitalaria pero no modifica las variables clínicas. Recientemente se ha sugerido que
la realización de una angio-TC previa a la colonoscopia podría
proporcionar un 15% de beneficio adicional, ya que delimita la
presencia y localización de la hemorragia y facilita la toma de
decisiones. Se ha demostrado que la angio-TC tiene una sensibilidad del 86% y una especificidad del 95% en la evaluación de
pacientes con HDB aguda, por lo que es útil en la planificación
del tratamiento definitivo.
Las principales causas de HDB se recogen en la Tabla 27.5.
Etiología de la HDB
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Enfermedad diverticular de colon
Angiodisplasia
Hemorroides
Fisura anal
Carcinoma de colon
Pólipos colónicos
Colitis isquémica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis infecciosa
Colitis por radiación
Úlcera rectal
AINE
Pospolipectomía
Otras
Tabla 27.5. Causas de hemorragia digestiva baja en adultos
La enfermedad diverticular es la causa más frecuente de HDB
(20-50%). En el 60% de los casos se localiza en el colon izquierdo
y provoca una hemorragia brusca, profusa e indolora. En el 80%
de los casos se autolimita y en el 25% recidiva. La angiodisplasia
es la segunda causa más frecuente (10-30%). Su localización más
habitual es el colon derecho y el ciego, y provoca un hemorragia
brusca, indolora, por lo general autolimitada y raramente masiva.
Las neoplasias son menos frecuentes pero representan entre el
9-35% de todas las causas de hematoquecia. Se puede sospechar
si existe la combinación de síndrome general y cambio del hábito intestinal. En los pacientes de mayor edad una de las causas
más frecuente es la colitis isquémica y suele ocurrir en sujetos
con otras patologías concomitantes. El cuadro clínico incluye
dolor abdominal leve o moderado, diarrea sanguinolenta y, habitualmente, son cuadros autolimitados.
Estudios diagnósticos
En pacientes con HDB, la aproximación diagnóstica es más variable que en aquéllos con HDA. Sin embargo, se sugiere que la
colonoscopia debiera ser la primera prueba a realizar. Diferentes
estudios han apreciado que la colonoscopia es muy sensible,
identificando el punto de sangrado entre el 45-90% de los pacientes. Las ventajas adicionales son claras ya que también puede obtener biopsias si es necesario y realizar tratamiento hemostático. No obstante, también tiene evidentes limitaciones: precisa
preparación, no alcanza a visualizar la mayor parte del intestino
delgado y existen diferentes riesgos asociados con la sedación
y la posibilidad de perforación.
En las situaciones agudas puede hacerse la colonoscopia sin
preparación previa, dado que la sangre es catártica, pero cuando el intestino está insuficientemente preparado, la sensibilidad diagnóstica y la posibilidad de realizar un tratamiento
La angiografía selectiva localiza la hemorragia activa cuando la
velocidad del sangrado es superior a 0,5 ml/m y aunque no caracteriza con precisión la naturaleza de la lesión sangrante, tiene
una sensibilidad entre el 42-80%, y presenta una tasa de complicaciones del 2-4%. No requiere preparación colónica previa.
Debe reservarse para aquellos pacientes con hemorragia grave
persistente o recurrente en los que la colonoscopia no se puede
realizar o es negativa.
La gammagrafía con eritrocitos marcados con Tc-99 detecta
velocidades de sangrado mayores del 0,1 ml/min y tiene una
eficacia diagnóstica similar a la de la angiografía, aunque localiza
peor el segmento intestinal en el que se encuentra la lesión. Es
un estudio bien tolerado y prácticamente inocuo. Tiene el inconveniente de que carece de posibilidades terapéuticas y presenta un 25% de fallos a la hora de la localizar adecuadamente la
hemorragia. Su mayor utilidad es cuando se investigan sangrados intermitentes.
Tratamiento
El tratamiento de pacientes con HDB depende del origen del
sangrado. En la mayoría de los casos el sangrado cede espontáneamente o se controla tras la realización de una colonoscopia
o una arteriografía (Figura 27.10).
Sólo muy raramente no es posible el control hemodinámico
inicial y es preciso realizar una cirugía urgente sin la localización
previa del punto de sangrado. Sin embargo, la morbimortalidad
asociada a una colectomía en estas circunstancias es tan elevada
que han de hacerse todos los esfuerzos posibles para evitarlo.
Las técnicas de radiología intervencionista son apropiadas cuando no es posible la endoscopia por HDB severa con inestabilidad
hemodinámica, o bien en pacientes con sangrados intermitentes
384
Hemorragia digestiva
27
Figura 27.10. Algoritmo de actuación en pacientes con hemorragia digestiva baja según la situación clínica y los hallazgos endoscópicos
donde las técnicas endoscópicas no han apreciado el punto de
sangrado. Incluso, dado su perfil de seguridad y su eficacia, muchos autores han sugerido que la embolización supraselectiva
debe ser considerada como una opción de primera línea en estos pacientes.
En el caso de sangrado por divertículos, la realización de una colonoscopia precoz permite tanto el diagnóstico como múltiples
modalidades de tratamiento. De entre ellas la ligadura con bandas emerge como el tratamiento de primera elección.
Las angiodisplasias que se diagnostican endoscópicamente
mientras están sangrando han de ser tratadas en ese momento.
Aunque existe una amplia variedad de posibilidades, las técnicas
con cauterización son las más usadas. Sin embargo, no siempre
es posible determinar si las angiodisplasias que se visualizan son
las responsables del episodio de HDB en valoración. En este caso
se sugiere tratarlas, a menos que se encuentre otro punto sangrante durante la exploración.
En el caso de pacientes con colitis isquémica, el tratamiento conservador es suficiente en la mayoría de los casos. El tratamiento
quirúrgico se reserva para los casos con perforación intestinal.
!! RECUERDA. Las causas más frecuentes de hemorragia digestiva
baja son los divertículos y las angiodisplasias.
27.4. Hemorragia
digestiva crónica (oculta)
La hemorragia digestiva crónica (oculta) (HDC) se define como
la presencia de sangre oculta en heces positiva y/o anemia ferropénica sin que el médico o paciente aprecien una pérdida visible de sangre. Puede originarse en cualquier punto del tracto
digestivo, aunque, dada la definición, es posible que en algún
caso el origen sea el área nasofaríngea. En una revisión sistemática, el 29-56% de las causas procedían del tracto digestivo superior y el 20-30% del colon. Las principales causas se detallan
en la Tabla 27.6.
Los pacientes con HDC pueden encontrarse, o no, sintomáticos.
Tras confirmar la existencia de sangre oculta en heces positiva
y anemia o ferropenia, la investigación debe orientarse por los
síntomas. En ese caso la secuencia de acciones dependerá de
la sospecha clínica. En ausencia de síntomas la colonoscopia y
la gastroscopia son los estudios iniciales. Cuando existe sangre
oculta en heces positiva y sin anemia, se considera que la colonoscopia es la primera opción. Por el contrario, si el hallazgo es
anemia ferropénica se realizarán gastroscopia y colonoscopia. En
los pacientes sin anemia y con ambos estudios negativos no se
les realizarán más estudios, pero en aquellos con anemia es preciso investigar el intestino delgado. En estos casos la evaluación
inicial se realizará con cápsula endoscópica.
385
Práctica clínica en Medicina Interna
Sección IV - Aparato digestivo
27.5. Hemorragia digestiva
de origen oscuro
Etiología de la HDC
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Esofagitis
Úlcera gástrica
Úlcera duodenal
Gastritis por H. pylori
Cáncer gástrico
Gastropatía de la hipertensión portal
Ectasias vasculares de cualquier localización
Tumores del intestino delgado
Divertículo de Meckel
Enfermedad inflamatoria intestinal
Colitis inespecífica
Carcinoma colorrectal
Adenomas de más 1,5 cm y de cualquier localización
Divertículos
Úlcera cecal idiopática
Tuberculosis intestinal
Amebiasis
Áscaris
Origen biliopancreático
Corredores de larga distancia
Se define como la existencia de episodios repetidos de sangrado cuyo origen sigue siendo desconocido tras los estudios endoscópicos habituales. En conjunto suponen el 5% de todos los
pacientes con HD. Con mayor frecuencia el origen es el intestino
delgado y las causas más probables incluyen anomalías vasculares, como angiodisplasias y varices, divertículos y tumores. Por lo
tanto, en estos pacientes debe hacerse un énfasis especial en la
búsqueda en el intestino delgado.
Tabla 27.6. Principales causas de hemorragia gastrointestinal
crónica
La cápsula endoscópica es un método muy útil en el estudio del
sangrado oculto por el intestino delgado. Es un método simple,
sin la morbilidad de la enteroscopia, y con una capacidad diagnóstica que oscila entre el 55-92%. Sin embargo, es menos útil
en el estudio del colon ya que su mayor diámetro hace que el
campo de visión sea más pobre. En los últimos años, la enterografía por TC o RM permite una visualización completa del intestino delgado y permite valorar las complicaciones extraentéricas de las enfermedades del intestino
mientras que la cápsula endoscópica
tiene una mayor sensibilidad para detectar las enfermedades de la mucosa.
El esquema diagnóstico en estos pacientes es muy variable ya
que las situaciones clínicas son muy heterogéneas, las pruebas
realizadas en la valoración previa pueden ser múltiples y la experiencia en el uso de las distintas técnicas dispar según los centros.
La Figura 27.11 recoge un esquema posible de estudio, pero
este orden puede ser distinto según los centros o las situaciones
de los distintos pacientes. Por ejemplo, el orden entre la enterografía por TC y la cápsula endoscópica puede ser diferente si ya se
ha realizado un estudio de imagen abdominal previo.
Un paso clave es considerar si es preciso repetir los estudios endoscópicos previos. Está bien documentado que una segunda
endoscopia permite identificar lesiones no visualizadas en la
gastroscopia inicial en un número no despreciable de pacientes.
Por ello es conveniente evaluar la posibilidad de repetir una endoscopia, según el área más probable de sangrado, sobre todo
Los enteroscopios de simple y doble
balón permiten una exploración en profundidad del intestino delgado que en
muchas ocasiones llega a ser completa.
Un reciente metanálisis que compara
ambas técnicas mostró que ambas tienen la misma capacidad diagnóstica y
terapéutica y similar tasa de complicaciones. En pacientes con HDC su capacidad de detección de patología es del
68,1%. Por lo tanto, en pacientes seleccionados, la enteroscopia es muy útil y
segura aunque no tiene la solución para
todos los pacientes.
!! RECUERDA. La cápsula endoscópica
es la técnica más útil en el estudio de pérdidas digestivas por el intestino delgado.
Figura 27.11. Algoritmo diagnóstico en pacientes con hemorragia de origen oscuro
386
Hemorragia digestiva
si ha pasado tiempo suficiente desde la endoscopia inicial. Una
segunda consideración es que este algoritmo se fundamenta sobre la idea de que la enteroscopia es la mejor técnica, dada su
elevada capacidad diagnóstica y la posibilidad de realizar un tratamiento efectivo en el mismo acto. Sin embargo no está exenta de complicaciones y la tasa de resangrado, después de una
hemostasia eficaz, en lesiones como angiodisplasias o Dieulafoy
es significativa. Además, muchas de estas lesiones pueden dejar
de sangrar de manera espontánea y pueden estar asociadas a
otras patologías como insuficiencia renal crónica, insuficiencia
cardíaca o hipertensión portal. Por todo ello la decisión final ha
de tomarse valorando íntegramente al paciente y teniendo en
cuenta todas estas consideraciones.
!! RECUERDA. En el estudio de un paciente con hemorragia digestiva de origen oscuro es clave plantearse si es preciso repetir los estudios endoscópicos iniciales.
Casos clínicos
Introducción
Varón de 56 años que acude a urgencias por presentar, en las
últimas 12 horas, sensación de mareo y una deposición melénica. El paciente realizó su vida normal hasta 7 días antes de
que apareciera sensación de cansancio mal especificada. El día
del ingreso, al levantarse de la siesta, parecía sensación de mareo con giro de objetos, autolimitado en minutos sin pérdida de
consciencia. De forma paralela, sensación de malestar abdominal con una deposición abundante, negra y maloliente. En el
interrogatorio dirigido, el paciente señala, con dudas, que quizá
tuvo una deposición similar 6 días antes.
Entre sus antecedentes se recoge únicamente la existencia de
HTA desde 7 años antes, actualmente en tratamiento con enalapril. No ha presentado otras enfermedades de interés, no ha
sido intervenido quirúrgicamente y no ha sufrido traumatismos
relevantes. El paciente no consume alcohol y fuma 3-4 cigarrillos
al día.
En la exploración física se objetiva: PA: 105/70, frecuencia cardíaca: 78 lpm, temperatura: 36,6 ºC, frecuencia respiratoria:
16 rpm, y SatO2: 98 %. Leve palidez de piel y mucosas. Carótidas rítmicas y simétricas con buen ascenso y llenado. Sin adenopatías cervicales. En la auscultación pulmonar no se aprecian
alteraciones y la auscultación cardíaca es rítmica a 80 lpm, sin
soplos ni extratonos. El abdomen es blando y no doloroso, no
se palpan masas ni visceromegalias y los ruidos hidroaéreos son
normales. Las extremidades inferiores muestran pulsos periféricos presentes y no existen signos de trombosis venosa profunda.
El tacto rectal muestra heces melénicas sin otros hallazgos La
exploración neurológica somera no mostró hallazgos de interés.
Desarrollo
Una vez realizada la historia clínica completa, ¿cuál es la
sospecha clínica inicial y qué actitud se ha de tomar en
la sala de urgencias?
La sospecha diagnóstica es que el paciente tiene una HD. Existe una exteriorización del sangrado, en forma de melenas, y el
paciente relata una clínica consistente con la pérdida hemática.
27
Caso 1
Para establecer cómo actuar, se ha de definir el tipo de HD basado
en su presentación clínica. Para ello hay que tener en cuenta dos
aspectos relevantes. Por una parte, determinar si su presentación
es aguda o crónica y la repercusión clínica que tiene (lo que determina la actuación inmediata). Por otra, localizar el punto de origen
(lo que permite guiar tanto el diagnóstico como el tratamiento).
Parece claro que el paciente presenta una HDA, manifestada en
forma de melena. La primera acción ha de ser asegurar la estabilidad hemodinámica. El primer signo de hipovolemia, que ocurre incluso cuando ésta es leve o moderada, es la taquicardia en
reposo. Cuando la pérdida de volumen es de, al menos, un 15%
se aprecia hipotensión ortostática, y cuando alcanza el 40%,
hipotensión en posición supina. En este caso se aprecia hipotensión leve (se trata de un paciente hipertenso), sin taquicardia.
Con ello se decide insertar dos catéteres periféricos de calibre
grueso (18 o mayor), comenzar la reposición de volumen, pasar
IBP en bolo, solicitar pruebas cruzadas para una posible transfusión sanguínea y la analítica habitual en urgencias.
Al cabo de 30 minutos se dispone de los estudios solicitados.
Destaca Hb: 9,1 g/dl, hematocrito: 28,3; leucocitos: 9.800; plaquetas: 236.000; urea: 6,7 mmol/l y un estudio de coagulación
dentro de los límites normales. En este tiempo, el paciente ha
permanecido estable y al reevaluarlo muestra PA: 118/70 y frecuencia cardíaca: 78 lpm.
¿Qué actitud se tomará con estos datos?
En primer lugar, asegurar la estabilización hemodinámica del paciente. En este momento se aprecian frecuencias cardíacas estables,
presiones arteriales mantenidas y niveles de hemoglobina superiores a 9 g/dl. Con ello se ha de decidir si es preciso transfundir al
paciente. La comparación entre un modelo restrictivo de transfusión
(cuando la hemoglobina cae por debajo de 7 g/dl) frente a uno más
liberal (cuando es inferior a 9 g/dl) mostró que el modelo restrictivo se asociaba a tasas significativamente menores de resangrado y
efectos adversos, así como a una mayor supervivencia. Con estos
datos parece aconsejable no transfundir en este momento.
Una vez asegurada la estabilidad hemodinámica, los siguientes
pasos son evaluar los riesgos inmediatos y buscar el punto de
387
Práctica clínica en Medicina Interna
Sección IV - Aparato digestivo
origen del sangrado. Para la estimación de los riesgos se han
diseñado varias escalas con fines pronósticos. De entre ellas, la
escala de Glasgow-Blatchford es la más precisa en la evaluación
inicial del riesgo. El paciente de este caso suma 10 puntos. Los
valores más bajos permitirían un manejo ambulatorio, por lo que
no es el caso. Si bien es evidente que a mayor valor, mayor riesgo, se desconoce si existen niveles capaces de ayudar a determinar la probabilidad de resangrado o incluso el fallecimiento del
paciente. Por ello, en la actualidad su uso más adecuado es la
valoración clínica en el manejo inicial del paciente.
xicos o hallazgos que orienten a la existencia de hepatopatía
alcohólica, pues el sangrado por varices esofágicas requiere un
manejo específico. Tampoco emplea fármacos capaces de provocar sangrado digestivo (p. ej., AINE) ni datos que orienten a la
existencia de otras patologías acompañantes que puedan estar
relacionadas con el origen del sangrado actual (p. ej., las coagulopatías). Tampoco existen datos sobre otras patologías que, sin
estar relacionadas con el episodio de hemorragia actual, puedan
modificar el tratamiento o el pronóstico (p. ej., la cardiopatía
isquémica o insuficiencia renal). Todo ello pone de manifiesto la
necesidad de valorar al paciente en su totalidad.
¿El origen del sangrado en el paciente es alto o bajo?
Es muy importante establecer si la HD es alta o baja, pues los estudios diagnósticos y también parte del tratamiento inicial difieren de manera considerable. La presencia de melena sugiere una
HDA, aunque también podría producirse en el intestino delgado
o colon derecho y no siempre es sencillo diferenciar ambas situaciones en el momento inicial. En los casos donde existen dudas diagnósticas está justificado el lavado por sonda nasogástrica. Si bien existe una amplia controversia sobre la conveniencia
de usarla o no, es evidente que tiene ventajas diagnósticas y un
bajo índice de complicaciones. La realización en este paciente
mostró restos con posos de café.
Con todo ello, ¿cuáles son los siguientes pasos
en el tratamiento de este paciente?
El paciente presenta una HDA aguda que, probablemente, se ha
prolongado varios días y, aunque ha presentado una pérdida al
menos moderada de sangre, permanece clínicamente estable.
De su historia se deduce que no presenta síntomas, o antecedentes de patologías digestivas previas, capaces de orientar el
origen del sangrado actual. Tampoco hay datos de hábitos tó-
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Por ello se consideró que el paciente sufría una HDANV, sin
sangrado activo. Dado el valor de la escala Glasgow-Blatchford
se decidió la hospitalización del paciente, mantener en ayunas,
reponer volemia y el uso de IBP. Se solicitó la realización de una
gastroscopia de manera precoz.
Al cabo de 12 horas se realizó una gastroscopia que mostró una
úlcera gástrica, grado IIb de la clasificación de Forrest. El paciente recibió tratamiento endoscópico.
¿Cuál es la actitud posterior más adecuada
en esta situación?
Se mantendrá al paciente ingresado durante las siguientes horas para evaluar la posibilidad de resangrado. Además, se ha de
mantener el tratamiento con IBP y evaluar si el paciente precisará tratamiento erradicador del H. pylori. Asimismo, es preciso
considerar la necesidad, o no, de tratamiento con hierro. Por
todo ello, es conveniente, en todos los casos, realizar al menos
una valoración ambulatoria que evalúe la situación clínica del
paciente y tome en consideración estos aspectos si es que no se
han analizado durante el ingreso hospitalario.
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