Cuestionario – Enfermedad inflamatoria intestinal crónica
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Cuestionario – Enfermedad inflamatoria intestinal crónica : Enfermedad de Crohn/colitis ulcerosa Cuestionario – Enfermedad inflamatoria intestinal crónica : Enfermedad de Crohn / Colitis ulcerosa Apellidos: Nombre : Fecha de nacimiento : (nombre y dirección del médico) La información detallada en este documento será tratada confidencialmente y bajo secreto profesional. Rogamos contestar todas las preguntas y proporcionar toda la información solicitada. Diagnóstico : Fecha del diagnóstico : Fecha de la última consulta : Talla: _______________________________________ Peso : _________________ Presión arterial: ________/__________ Fecha: _________________ G tratada G no tratada No Si - íleon G G - colon únicamente G G - ileocólica G G - >de 2 segmentos del intestino delgado G G - afectación difusa del intestino delgado G G Detalles Fecha(s) Localización - recto - rectocólica Remisión G G desde____________ número de brotes _____________ último____________ Tratamiento médico : - Salazopirina G G desde____________ - 5-ASA G G desde____________ Página 1 / 2 z Cuestionario – Enfermedad inflamatoria intestinal crónica : Enfermedad de Crohn/colitis ulcerosa No Si Detalles Fecha(s) - corticoterapia permanente a largo plazo G G posología __________________ desde ____________ G interrumpido desde____________ G G ¿cual?______________________desde ____________ - inmunosupresor permanente a largo plazo G interrumpido desde____________ - nutrición parenteral G G duración__________________________ - otros G G ¿cuál? ___________________ - interferón G G - metotrexato G G Tratamiento quirúrgico* G G desde ____________ ¿cuál? _________________________ ____________ _____________________________________________ _____________________________________________ Complicaciones : - fístula (entero-vesical, colovesical, colovaginal o colorectal) G G - megacolon tóxico G G - anemia megaloblástica G G - malabsorción G G - pérdida de peso G G - colangitis esclerosante G G - artropatía G G ¿cuál? _______________________ - otras G G ¿cuál? _______________________ ¿persistente después de cirugía? G No G Si ____________ ____________ valores de hemoglobina ___________ ____________ _________ kg ____________ ____________ _________________________________ Exámenes realizados en los últimos 6 meses : - tránsito intestinal G G G normal G anormal* ____________ - enema opaco G G G normal G anormal* ____________ - endoscopia (colonoscopia) G G G normal G anormal* ____________ - determinación de la velocidad de sedimentación (V.S.G.) G G G normal G anormal* ____________ - otros G G ¿cuál? resultado ________________ _______________ ____________ ________________ _______________ ____________ * IMPORTANTE: se ruega proporcionar cualquier examen anormal realizado así como informe sobre intervención quirúrgica con resultado histológico. FECHA : FIRMA DEL MEDICO TRATANTE : Página 2 / 2 z
