BOLETÍN DE PRE-INSCRIPCIÓN DE ACCU-JAÉN - ACCU-JAEN
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ASOCIACIÓN DE ENFERMOS DE CROHN Y COLITIS ULCEROSA Calle Sagunto, 10,1º A, Linares - Jaén Telf. 953 601 878 BOLETÍN DE PRE-INSCRIPCIÓN DE ACCU-JAÉN FECHA: NÚMERO REGISTRO CENTRAL DE SOCIOS: NOMBRE: APELLIDOS: DIRECCIÓN: CÓDIGO POSTAL: POBLACIÓN: PROVINCIA: TELÉFONO: EMAIL: DIAGNÓSTICO: FECHA DIAGNÓSTICO: ¿TIENE MINUSVALÍA O INVALIDEZ CONCEDIDA? GRADO: FECHA NACIMIENTO: / / 19 DNI: PROFESIÓN: GRUPO: NÚMERO REGISTRO PROVINCIAL: OBSERVACIONES: (Si quiere colaborar de algún modo con nosotros, o quiere indicarnos algo, hágalo aquí)
