pdl de otc de washington
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PDL DE OTC DE WASHINGTON 06/1/2016 Lista de medicamentos preferidos Refiérase a la lista de medicamentos preferidos (PDL) de OTC al hacer recetas para los miembros de Amerigroup. A partir del 6/1/2016 el estado de Washington limitará la cobertura de medicamentos OTC para sus miembros. Todos los productos OTC no incluidos en esta lista serán considerados una exclusión de beneficios. Los medicamentos incluidos en la PDL son revisados y aprobados por el Comité de Farmacia y Terapéutica, el cual incluye médicos practicantes y farmacéuticos de la comunidad de proveedores de Amerigroup. La meta de la PDL es proporcionar opciones rentables de farmacoterapia, basadas en una revisión prospectiva, concurrente y retrospectiva de terapias y utilización de medicamentos. A menos que sea anotado al contrario, se requiere el uso de genéricos disponibles. Los medicamentos de marca de múltiples fuentes requieren autorización previa. ANALGÉSICOS ACETAMINOPHEN IBUPROFEN NAPROXEN SODIUM ASPIRIN ANTIHISTAMÍNICOS LORATADINE DIPHENHYDRAMINE HCL CHLORPHENIRAMINE MALEATE FEXOFENADINE HCL LORATADINE/PSEUDOEPHEDRINE FEXOFENADINE/PSEUDOEPHEDRINE WEBMWA-0091-16 FECHA EFECTIVA 06.01.16 ANTIPARASITARIOS PYRANTEL PAMOATE ANTITUSIVOS Y COMBINACIONES GUAIFENESIN/DEXTROMETHORPHAN DEXTROMETHORPHAN HBR GUAIFENESIN AGENTES ANTIVÉRTIGO Y ANTIEMÉTICOS DIMENHYDRINATE MECLIZINE HCL DISPOSITIVOS Y SUMINISTROS PARA MONITOREO DE GLUCOSA EN LA SANGRE ALMOHADILLAS ANTISÉPTICAS CON ALCOHOL PRUEBA MÚLTIPLE DE ORINA TIRAS DE PRUEBA TRUEMETRIX AGUJAS PARA PLUMA DISPOSITIVOS PARA LANCETAS/LANCETAS JERINGAS ISOPROPYL ALCOHOL SOLUCIÓN DE CONTROL DE GLUCOSA EN LA SANGRE INSULINA DESCONGESTIONANTES PSEUDOEPHEDRINE HCL DERMATOLÓGICOS AL12 12% LOCIÓN AMERICERIN CREMA HUMECTANTE AMERIPHOR UNGÜENTO HUMECTANTE AMLACTIN LOCIÓN HUMECTANTE PARA EL CUERPO AMLACTIN 12% LOCIÓN AMMONIUM LACTATE 12% CREMA AMMONIUM LACTATE 12% LOCIÓN AQUA GLYCOLIC CREMA FACIAL BAZA CREMA PROTECTORA CLOVERINE SALVE BASE DE CREMA DERMABASE CREMA DERMACERIN CREMA DERMAPHOR UNGÜENTO DIABETIDERM CREMA PARA PIES DIABETIDERM CREMA PARA TALÓN Y DEDOS CVS CREMA PARA TERAPIA DE PIEL SECA BASE DE CREMA EMOLIENTE LEADER FINGERS CREMA PARA LA PIEL GNP CREMA PARA DEDOS FINGERS CREMA PARA LA PIEL GERI-HYDROLAC 12% LOCIÓN GERI-HYDROLAC 12% CREMA GLYCERIN LÍQUIDO PROTECTOR DE LA PIEL GLYCERIN 99.5% LÍQUIDO PROTECTOR DE LA PIEL GLYCERIN 99.5% LÍQUIDO CVS PURE GLYCERIN 99.5% LÍQUIDO HM GLYCERIN 99.5% LÍQUIDO GNP GLYCERIN 99.5% LÍQUIDO RA UNGÜENTO HIDRATANTE Y SANADOR HYDROCERIN CREMA HYDROLATUM UNGÜENTO KERODEX 71 (HÚMEDA) CREMA MINERIN CREMA CREMA HUMECTANTE RA CREMA PARA TERAPIA HUMECTANTE PETROLATUM BASE UNGÜENTO CVS PETROLEUM JELLY CREMA PFCB BASE DE CREMA UNGÜENTO PROTECTOR RISABAL-PH CREMA SECURA UNGÜENTO PROTECTOR CVS SKIN PROTECTANT A & D UNGÜENTO CVS LOCIÓN PARA CUERPO TRATAMIENTO DE LA PIEL SORBIDON CREMA HIDRATANTE CREMA HUMECTANTE TERAPÉUTICA AGENTES GASTROINTESTINALES ANTIÁCIDOS TABLETAS ANTIÁCIDAS DE CARBONATO DE CALCIO ACID CONTROL COMPLETE TABLETAS MASTICABLES RANITIDINE FAMOTIDINE ANTIDIARRÉICOS BISMUTH SUBSALICYLATE AGENTES ANTIVÉRTIGO Y ANTIEMÉTICOS DIMENHYDRINATE MECLIZINE HCL WEBMWA-0091-16 FECHA EFECTIVA 06.01.16 ANTIFLATULENTOS SIMETHICONE 125 MG TABLETAS MASTICABLES SIMETHICONE 80 MG TABLETAS MASTICABLES SIMETHICONE 40 MG/0.6 ML GOTAS LAXANTES SUPOSITORIO DE GLICERINA BISACODYL MAGNESIUM CITRATE DOCUSATE SODIUM DOCUSATE CALCIUM CVS ENEMA DESECHABLE DOCUSOL PLUS MINI-ENEMA PV ENEMA GERI-KOT 8.6 MG TABLETAS JARABE DE IPECACUANA KONSYL POLVO DE FIBRA MAALOX ADVANCED TABLETAS MASTICABLES SUSPENSIÓN DE LECHE DE MAGNESIA POLYETHYLENE GLYCOL 3350 INHIBIDORES DE LA BOMBA DE PROTONES NEXIUM 24HR 22.3 MG CÁPSULAS OMEPRAZOLE DR 20 MG TABLETAS OMEPRAZOLE MAG DR 20.6 MG CÁPSULAS LANSOPRAZOLE AGENTES REDUCTORES DE LÍPIDOS/COLESTEROL NIACIN NIACIN (INOSITOL NIACINATE) EQUIPOS MÉDICOS DURADEROS MISCELÁNEOS MEDIDOR DE FLUJO MÁXIMO ESPACIADORES AGENTES NASALES SODIUM CHLORDIDE 0.65% ROCIADOR NASAL SODIUM CHLORDIDE 0.9% ROCIADOR NASAL AGENTES OFTALMOLÓGICOS UNGÜENTO PARA OJOS SECOS CVS NIGHTTIME RELIEF UNGÜENTO PARA OJOS LÁGRIMAS ARTIFICIALES 1.4 % GOTAS AGENTES ÓTICOS CARBAMIDE PEROXIDE 6.5% GOTAS DISUASIVOS PARA NO FUMAR GOMA DE MASCAR DE NICOTINA PARCHE DE NICOTINA PASTILLA DE NICOTINA ANTIBACTERIALES TÓPICOS BACITRACIN 500 UNIT/GM UNGÜENTO BACITRACIN-POLYMYXIN UNGÜENTO UNGÜENTO ANTIBIÓTICO DOBLE ANTIMICÓTICOS TÓPICOS CREMA ANTIMICÓTICA 1% CREMA ANTIMICÓTICA 2% LOTRIMIN ULTRA 1% CREMA CORTICOSTEROIDES TÓPICOS (BAJA POTENCIA) CREMA ANTIPICAZÓN 1% CREMA ANTIPICAZÓN 1% CREMA CVS CORTISONE 1% CREMA HYDROCORTISONE 1% UNGÜENTO ESCABICIDAS/PEDICULICIDAS TÓPICOS PERMETHRIN GS LICE KILLING SHAMPOO ANTICONCEPTIVOS NONOXYNOL 9 CONDONES CONDONES-FEMENINOS LEVONORGESTREL 1.5 MG TABLETAS AGENTES PARA COMPUESTOS SUSPENSIONES PARA VEHÍCULO COMPUESTO SABOR DE CEREZA DEXTROSE 0.9 % SODIUM CHLORIDE SABOR DE FRAMBUESA JARABE SIMPLE SORBITOL SOLUCIÓN VITAMINAS/MINERALES ACTICAL SOFTGEL GOMITAS MULTIVITAMINAS PARA ADULTOS WEBMWA-0091-16 FECHA EFECTIVA 06.01.16 GOMITAS MULTI PARA ADULTOS GOMITAS UNA DIARIA PARA ADULTOS AQUADEKS SOFTGEL AQUADEKS TABLETAS MASTICABLES AQUADEKS LÍQUIDO PEDIÁTRICO CVS B-1 100 MG TABLETAS B-1 100 MG TABLETAS BIO-35 SOFTGEL BIOCAL SOFTGEL CUERPO; CABELLO; PIEL Y UNÑAS CÁPSULAS CENTRUM SILVER TABLETAS MASTICABLES CHILDREN'S IRON 15 MG/ML GOTAS CVS GOMITAS DIARIAS DECUBI VITE CÁPSULAS DIALYVITE 800 TABLETAS EZFE FORTE CÁPSULAS FEOSOL 65 MG TABLETAS FERATE 28 MG TABLETAS FERATE 27 MG TABLETAS FER-IRON 15 MG/1 ML GOTAS FEROSUL 220 MG/5 ML ELIXIR FEROSUL 325 MG TABLETAS FEROSUL 300 MG/6.82 ML ELIXIR FERREX 150 CÁPSULAS FERRIC X-150 CÁPSULAS FERRO-TIME 325 MG TABLETAS FERROUS GLUCONATE 324 MG TABLETAS FERROUS GLUCONATE 325 MG TABLETAS FERROUS GLUCONATE 240 MG TABLETAS PV FERROUS GLUCONATE 27 MG TABLETAS FERROUS SULFATE 325 MG TABLETAS FERROUS SULF EC 325 MG TABLETAS FERROUS SULF 220 MG/5 ML ELIX FERROUS SULF EC 324 MG TABLETAS FERROUS SULF 15 MG IRON/ML GOTAS FERROUS SULF 15 MG (HIERRO)/ML FERROUS SUL 12.5MG (HIERRO)/0.83 PUB FERROUS SULFATE 325 MG TABLETAS CHILD FERROUS SULFATE 15 MG/ML QC FERROUS SULFATE 325 MG TABLETAS FERROUSUL 325 MG TABLETAS FERUS 150 MG CÁPSULAS FULL SPECTRUM B WITH VIT C TABLETAS HEALTHY EYES SUPERVISION SFTGL GNP HEALTHY EYES SUPERVISION I-CAPS WITH LUTEIN-OMEGA 3 SFG ICAPS AREDS SOFTGEL IFEREX 150 CÁPSULAS SM IRON 325 MG TABLETAS SM IRON 65 MG TABLETAS SM IRON 160 MG TABLETAS SA RA IRON 65 MG TABLETAS IRON 65 MG TABLETAS IRON 325 MG TABLETAS IRON 27 MG TABLETAS PV IRON SUPPLEMENT 325 MG TABLETAS EQL IRON SUPPLEMENT 325 MG TABLETAS EQL IRON SUPPLEMENT 325MG TABLETAS IRON TABLETAS CVS IRON 65 MG TABLETAS CVS IRON 325 MG TABLETAS CVS IRON 27 MG TABLETAS HM IRON 65 MG TABLETAS IRON 28 MG TABLETAS SV IRON 65 MG TABLETAS GNP IRON 65 MG TABLETAS K-PAX SINGLE STRENGTH CÁPSULAS K-PAX DOUBLE STRENGTH CÁPSULAS KPN TABLETAS MEN'S DAILY FORMULA CÁPSULAS MUTLIVITAMINAS GOMITAS MYFERON 150 CÁPSULAS MYVITALIFE SOFT-GEL CÁPSULAS NEPHRO-VITE TABLETAS OCUVITE SOFTGEL OCUVITE ADULT 50+ SOFTGEL OCUVITE LUTEIN & ZEAXANTHIN CP ONE DAILY GUMMY VITES GOMITAS ONE-A-DAY MEN VITACRAVES GOMITAS ONE-A-DAY VITACRAVES GOMITAS ONE-A-DAY VITACRAVES IMMUNITY ONE-A-DAY VITACRAVES SOUR GOMITAS ONE-A-DAY WOMEN VITACRAVES OPTISOURCE TABLETAS MASTICABLES PARVA-CAL 500 TABLETAS P-D NATAL PLUS-FOLIC ACID TABLETAS WEBMWA-0091-16 FECHA EFECTIVA 06.01.16 POLYSACCHARIDE IRON CÁPSULAS POLYSACC IRON 150 COMPLEX C POLY-IRON 150 MG CÁPSULAS POLY-VI-SOL WITH IRON GOTAS POLYVITAMIN W-IRON GOTAS PRESERVISION SOFTGEL PRESERVISION LUTEIN SOFTGEL PRESERVISION AREDS SOFTGEL PREVENT SOFTGELS PRORENAL QD SOFTGEL PYRIDOXINE 50 MG TABLETAS RENA-VITE TABLETAS RA SLOW RELEASE IRON 47.5 MG SLOW RELEASE IRON TABLETAS PV SLOW REL IRON 160 MG TABLETAS EQL SLOW RELEASE IRON 160 MG EQL SLOW RELEASE IRON TABLETAS SLOW RELEASE IRON 160 MG TABLETAS SOURCECF SOFTGEL CVS SPECTRAVITE ADULT GOMITAS CVS SPECTRAVITE ADULT TABLETAS MASTICABLES SUPER ANTIOXIDANT CÁPSULAS SUPER ANTIOXIDANT SOFTGEL SUPER GINSENG MULTIVIT CÁPSULAS SUPER MULTIPLE CÁPSULAS THERAMILL FORTE CÁPSULAS THIAMINE 100 MG TABLETAS TRI-VITA GOTAS TRI-VITAMIN GOTAS VITAMINAS PRENATALES CALCARB 600 WITH VIT D TABLETAS CALCI-CHEW TABLETAS CALCIONATE 1.8 GM/5 ML JARABE CERALYTE-70 BEBIDA ELECTRÓLÍTICA CERASPORT LÍQUIDO ORALYTE SOLUCIÓN
