Ficha Medica 2014-2015

FORMULARIO H
FICHA MÉDICA PARA ALUMNOS
Esta información debe ser completada por los padres, y revisada por el médico pediatra.
La inscripción no será aceptada sin haber llenado este formulario.
Nombre del alumno:
Grado:
HISTORIA MÉDICA ANTERIOR:
(Hospitalizaciones, cirugías, condiciones crónicas)
PROBLEMAS MÉDICOS ACTUALES:
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ALERGIAS:
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INFECCIONES ANTERIORES:
Sí
FECHAS DE INMUNIZACIONES:
No
Fecha
DPT/DTaP
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Polio
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HiB
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Varicela
Hepatitis A o B
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Paperas
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Meningitis
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HBV (Hep. B)
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MMR
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Varicela
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Influenza
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HAV (Hep. A)
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PPD
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Otras
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5a. Enfermedad
Mononucleosis
Tuberculosis
Faringitis frecuente
Otitis media frecuente
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FORMULARIO H (cont.)
Nombre del alumno:
Grado:
Esta información debe ser completada por el médico pediatra:
EXAMEN FÍSICO:
(Llenar espacios con N = Normal; A = Anormal; 0 si no fuera evaluado)
Fecha:_________________________
Peso:
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Cabeza: ____________
Tórax:
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Talla:
____________
Boca:
____________
Corazón:
____________
Talla/Edad:
____________
Nariz:
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Abdomen: ____________
Peso/Talla:
____________
Oídos:
____________
Genitales: ____________
Pulso:
____________
Ojos:
____________
Dorso:
____________
Presión Arterial:
____________
Garganta:____________
Piel:
____________
Neuro:
____________
Test Visual: ____________
Audiometría: ____________
Hallazgos anormales:
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*Debe incluirse informes de ambos exámenes.
¿El alumno(a) es capaz de participar completamente en el programa de educación física y/o deportes?
Sí______
No_____
Si la respuesta es NO, por favor anote sus comentarios:
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¿El alumno(a) tiene alguna limitación física?
Sí______
No______
¿Requiere de alguna atención especial?
Sí______
No______
Nombre del alumno:___________________________________ Grado: __________
Si la respuesta es SÍ, por favor anote sus comentarios:
_________________________________________________________________________________________________________
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¿El alumno(a) toma algún medicamento en forma regular?
Sí______
No______
Si la respuesta es SÍ, anotar condición tratada, la medicación y la dosificación:
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FORMULARIO H (cont.)
Nombre del alumno:
Grado:
TRATAMIENTOS MENORES
(Escriba “Sí” o “No” para autorizarnos a tratar a su hijo(a)
Sí
No
Limpieza y curación de raspones y heridas pequeñas:
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Aplicación de crema a base de Silicilato (Cofal):
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Administración de:
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Advil (Ibuprofeno)
Aerius tabletas (Desloratadina)
Aerius jarabe
Aleve tabletas (Naproxeno Sódico 220 mg.)
Alka Seltzer
Caladryl loción
Cataflán (Diclofenaco Potásico)
Clarytine (Loratadina)
Fastum Gel (Ketoprofeno)
Metafen (Mercuriocromo)
Nauseol
Neobol Crema (Neomicina-Clostebol)
Panadol tabletas (Acetaminofen 500 mg.)
Panadol tabletas masticables (Acetaminofen 80 mg.)
Peptobismol
Sal Andrews
Sertal tabletas
Sertal gotas
Sulfaplata Crema (Quemaduras)
Tabcin Día Gel
Tabcín Gripe y Tos
Tabcin tableta efervescente
Tums
Uniderm B (Ungüento)
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Visine (gotas oculares)
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Winasorb tabletas (Acetaminofen 500 mg.)
Winasorb tabletas masticables (Acetaminofen 100 mg.)
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¿Tiene la familia un contrato con el servicio de ambulancia que pueden ser utilizados en cualquier emergencia?
SI
NO
Nombre de la compañía
Teléfono 1:
Teléfono 2:
Yo, ____________________________________________________________, he revisado la historia de salud y examiné al niño(a)
________________________________________________________________. En mi opinión, él/ella puede participar en todas las
Actividades del Colegio.
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Nombre de Médico Examinador
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Firma
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Fecha
Número de Colegiado:_______________________________________________________________________________________
Dirección:_________________________________________________________________________________________________
Teléfono: _________________________________________________________________________________________________
Correo electrónico:__________________________________________________________________________________________
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