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Clinic@s de Medicina Crítica Vol 2 N°3 Noviembre 2004
Caso Clínico
Factor VIIa Recombinante Humano más allá de la Hemofilia con inhibidores.
Relato de un caso en un centro hospitalario de Buenos Aires.
Autores: Daniel González, Gustavo
Tisminetsky, Daniel H. Ceraso
Key Words: Human Recombining
Factor VIIa, coagulation disorders in
sepsis.
Palabras
Claves:
Factor
VIIa
recombinante humano, coagulopatías
en Sepsis.
Correspondencia a:
Prof. Dr. Daniel Ceraso
Hospital Juan A. Fernández
Buenos Aires-Argentina
E-Mail: [email protected]
Recibido:
Aceptado:
Publicado:
21-10-2004
10-11-2004
30-11-2004
Resumen:
El factor VIIa Recombinante Humano
es utilizado para el tratamiento de
sangrados espontáneos y quirúrgicos en
pacientes con Hemofilia con anticuerpos
(inhibidores) contra los factores VIII y
IX .
Este es el reporte de un paciente
no
hemofílico
sometido
a
una
reintervención quirúrgica por sepsis
abdominal secundaria a apendicitis
aguda complicada y un severo trastorno
de coagulación secundario a la sepsis en
quien el factor VIII Recombinante
Humano fue usado para controlar la
coagulopatía y permitir la intervención
quirúrgica.
Summary:
The Human Recombining factor VIIa
is used for the treatment of
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spontaneous bleeding and in surgery
for
Hemophilic
patients
with
antibodies (inhibitors) against the
factors VIII and IX.
This is the report of a non
hemophilic patient submitted to a
surgical procedure for
abdominal
sepsis
secondary
to
complicated
appendicitis and a severe secondary
dysfunction of clotting system in wich
the Factor VIIa was used to control the
coagulation and to allow the surgical
intervention.
Introducción:
La Hemofilia es una enfermedad
hemorrágica congénita, ligada al
cromosoma X, que es debida a
mutaciones, ya sea en el gen del factor
VIII, conocida como Hemofilia A, o en el
gen del factor IX, conocida como
Hemofilia B, situación que resulta en
una función procoagulante disminuída ó
ausente. Ambos genes se hallan
localizados en el brazo largo del
cromosoma X. Tanto la hemofilia A
como la B se presentan clínicamente en
forma casi idéntica. Se caracterizan por
episodios de sangrado repetidos y
prolongados que localizados a nivel
articular
y
muscular
ocasionan
artropatía dolorosa,
progresiva y
atrofia
muscular
si
no
es
adecuadamente
controlada.
Esta
enfermedad se clasifica en leve,
moderada, y severa según el nivel
residual de factor VIII ó IX en el
plasma, y en los pacientes con
enfermedad severa, un nivel de factores
menor al 1% resulta en síntomas
hemorrágicos graves.
La principal causa de muerte entre los
pacientes con hemofilia según la 2001
WFH Global Survey es el HIV, siendo el
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Caso Clínico
sangrado la segunda causa más común
efectividad. De acuerdo con la actual
de
mortalidad.
La
hemorragia
experiencia clínica se requieren 30
intracraneal ha sido reportada como la
UI/ml de factor VII plasmático para
tercera causa de muerte en estos
lograr la generación plena de trombina
pacientes. Otros sitios comunes de
que es necesaria para la formación del
sangrado son las regiones faríngea y
tapón hemostático de fibrina. En
abdominal
y
las
hemorragias
pacientes con hemofilia el RIN se
postoperatorias. El Factor rVIIa se
normaliza con valores de 5 UI/ml de
halla registrado en todo el mundo para
factor VII plasmático, mientras que el
el tratamiento de estos pacientes y su
PTT se acorta en 15” a 20” pero en
uso
disminuye
el
número
de
forma más independiente de los valores
complicaciones y los riesgos infecciosos
logrados en plasma del factor VIIa.
secundarios a hemoderivados en esta
Dentro
de
las
complicaciones
enfermedad.
relacionadas a su administración se
El Factor VIIa Recombinante Humano
destacan
los
fenómenos
induce la hemostasia en el sitio de la
tromboembólicos. Éstos presentan una
injuria tanto a través de la formación
incidencia extremadamente baja, menor
de complejos con el factor tisular
a 0,5% destacándose accidentes cerebro
expuesto, como por la activación directa
vasculares, infarto agudo de miocardio
del Factor X sobre la superficie de una
y embolia de pulmón.
plaqueta
activada.
Éste
último
La eficacia terapéutica y la seguridad
mecanismo sobre el Factor X elude la
del rVIIa en pacientes con hemofilia con
falta de factor VIII ó IX para cumplir
inhibidores, ha sido demostrada a
con la acción hemostática.
través
de
estudios
clínicos
La dosis recomendada es de 90-120
internacionales randomizados.
mcg/Kg. administrada en bolo cada 2
El mecanismo de acción del rFVIIa al
hs. hasta que cese la hemorragia. El
actuar directamente sobre el factor X
tratamiento no presenta memoria
podría apoyar la hemostasia en
inmune, por esto puede repetirse con
pacientes
con
otras
patologías
éxito las veces que sea necesario y su
hemorragíparas. Existen reportes en la
eficacia es independiente del título de
actualidad sobre su uso con éxito
inhibidores hallados. Tiene una vida
hemostático
en
las
siguientes
media en adultos de 2,5 a 3 horas,
patologías:
siendo más corta por un aclaramiento
1- Deficiencia hereditaria severa de
plasmático más rápido en los niños, y
factor VII
no parece estar influenciada por
2- Hemorragias graves en pacientes
disfunción hepática, ya que en los
que reciben tratamiento con
pacientes con cirrosis tiene una vida
anticoagulantes orales
media similar a la de los hemofílicos. El
3- Hemorragia digestiva alta ó baja
monitoreo de su acción a través del
en pacientes con hepatopatía
laboratorio
es
controvertido. Los
crónica, transplante de médula y
parámetros de la coagulación pueden
otras
enfermedades
oncoser utilizados como auxiliares junto con
hematológicas.
la evaluación clínica, pero dichos
4- Hemorragia digestiva en la
parámetros
no
han
mostrado
enfermedad de Crohn
correlacionarse adecuadamente. El
5- Hemorragia digestiva alta en
monitoreo a través de los niveles de
pacientes
sin
coagulopatía
Factor VIIa en plasma puede ser útil.
previa.
Hay una relación lineal entre la
concentración
plasmática
y
su
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6- Hemorragia digestiva alta ó baja
en pacientes con hepatectomía
parcial
7- Hemorragias en el síndrome de
shock por Dengue
8- Enfermedad de Glanzmann
9- Síndrome de Bernard-Soulier
10- Hemorragias intracerebrales
11- Cirugía urológica programada
(prostatectomía radical)
12- Síndrome urémico hemolítico
13- Pacientes
con
sangrado
incontrolable con amenaza vital
cuando
todas
las
demás
alternativas han sido agotadas,
dando como resultados una
reducción en los requerimientos
de hemoderivados y una cesación
de la hemorragia. Éstos casos se
hallan relacionados al sangrado
crítico
del
paciente
politraumatizado grave ó con
sepsis severa y shock séptico.
De todas estas indicaciones sólo hay
publicados trabajos prospectivos,
randomizados cuando su indicación
se relaciona a hemorragia digestiva
en pacientes con hepatopatía crónica
y
en
postoperatorios
de
hepatectomías parciales. En el resto
de las indicaciones se trata de casos
reportados en la literatura que
requieren de estudios con mayor
rigor científico.
En el 15º Congreso Argentino de
Terapia Intensiva, desarrollado en
Setiembre de 2004 en la ciudad de
Buenos Aires, presentamos el caso
de un paciente internado en la
Unidad de Cuidados Intensivos del
Hospital Juan A. Fernández que
recibió tratamiento con rFVIIa
debido a hemorragia digestiva baja
severa atribuíble a coagulopatía por
sepsis.
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Caso Clínico
Caso clínico:
Se
trató
de
un
paciente
masculino de 21 años de edad, sin
antecedentes
patológicos,
que
ingresó por guardia con dolor
abdominal, fiebre, y leucocitosis
(22400/mm3). Fue evaluado por
cirugía y con diagnóstico de
síndrome de fosa ilíaca derecha se
decidió la cirugía. Durante la misma
se halló apéndice cecal flegmonoso
con escaso líquido en fondo de saco
de Douglas, de aspecto maloliente,
realizándose
apendicectomía
y
colocación de un drenaje abdominal.
El paciente comenzó con fiebre y
bacteriemia en el postoperatorio
inmediato, por lo que se tomaron
muestras de cultivo e inició
tratamiento
antibiótico
con
Ciprofloxacina y Metronidazol. A las
16 horas del postoperatorio presentó
cuadro de shock con enterorragia
severa.
Se
realizó
ecografía
abdominal que descartó sangre libre
en cavidad y se colocó sonda
nasogástrica obteniéndose material
claro de características gástricas,
descartándose hemorragia digestiva
alta. Los datos de laboratorio
mostraron
un
descenso
del
hematocrito de 15% ( 46% a 31%),
trastornos de la coagulación con un
Tiempo de Quick de 33% y un KPTT
de 80”, y acidosis metabólica con un
exceso de bases -11.Se indicó
arteriografía de vasos mesentéricos
que no pudo realizarse por
imposibilidad
de
traslado
del
paciente
dada
la
marcada
inestabilidad hemodinámica, motivo
por el cual se decide laparotomía
exploradora. Se realizó reanimación
con
soluciones
coloides
y
cristaloides,
transfusión
de
hemoderivados y se administró
rFVIIa en bolo a dosis de 150
mcg/Kg (se administró una dosis
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Caso Clínico
mayor a la establecida debido a la
hubiera
sido
encontrar
una
presencia de acidosis metabólica
enfermedad inflamatoria intestinal
grave que obliga a aumentar la
dado la tórpida evolución que
dosis). Durante la cirugía, debido a
presentó el cuadro apendicular, lo
la abundante cantidad de sangre en
cual no es frecuente cuando el
la luz del íleon y colon derecho se
diagnóstico y la cirugía es temprana
realizó hemicolectomía derecha con
como lo fue en este caso. No se pudo
íleo-transverso anastomosis, dejando
descartar sobre la base de los
el abdomen abierto y contenido. No
hallazgos anatomopatológicos una
se hallaron evidencias de sangrado
enfermedad angiodisplásica.
relacionado a apendicectomía como
El cuadro de shock inicial fue
pudiera ser la lesión de la arteria
interpretado como hipovolémico. El
apendicular, y el sangrado localizado
cuadro hemorrágico también puede
parecía estar disminuyendo en
atribuirse
a
sepsis.
La
intensidad.
administración de rFVIIa contribuyó
Durante el postoperatorio en la
a
mejorar
las
condiciones
unidad de cuidados intensivos del
hemostáticas
para
reintervenir
hospital
presentó
distress
quirúrgicamente al paciente. La
respiratorio
con
altos
indicación de hemicolectomía se basó
requerimientos de inotrópicos. SE
en que fue el sitio donde se halló la
administró una 2º dosis de rFVIIa en
mayor
cantidad
de
sangre
bolo a dosis de 100 mcg/Kg y se rotó
intraluminal y la posterior evolución
el esquema antibiótico a Ceftriaxona
clínica evidenció el acierto de resecar
y Metronidazol.
el probable foco séptico y la fuente
El paciente evolucionó con mejoría
de sangrado.
del cuadro respiratorio, con balance
Conclusión: La administración de
hídrico negativo, supresión de
Factor rVIIa
en este caso de
inotrópicos y normalización de los
hemorragia severa, sin coagulopatía
trastornos
de
la
coagulación.
previa conocida, que ponía en peligro
Desarrolló en los hemocultivos
la vida de este joven paciente
Stenotrophomona Maltofila sensible
probablemente
colaboró
a
la
a trimetroprima-sulfametoxazol por
resolución del cuadro. Este caso
lo cual se rotó el tratamiento
permite inferir su utilidad teórica,
antibiótico.
aunque se requieren de estudios con
Al 3º día de la cirugía se reoperó
rigor
metodológico
que
lo
para el control de la anastomosis y
demuestren.
el cierre definitivo del abdomen.
Al 4º día se extubó dado la marcada
Referencias:
mejoría del paciente y al 5º día
comenzó la realimentación oral.
1. Brohi K et al.Acute Traumatic
Al 7º día pasó a la sala general. Fue
Coagulopathy J Trauma 54
dado de alta a los 17º días para
(6):1107; June 2003
continuar tratamiento en forma
ambulatoria.
2. Mac Leod J et al.Early
La
anatomía
patológica
del
Coagulopathy
Predicts
segmento
intestinal
resecado
Mortality in Trauma, J
informó
signos
inflamatorios
Trauma 55 (1): 39; July 2003
inespecíficos y en submucosa y
subserosa focos de hemorragia y
3. Hoyt D. A Clinical Review of
dilatación vascular. Lo esperado
Bleeding
Dilemmas
in
www.fideco.cl/revista
4
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Trauma.,
Seminars
in
Hematology, 41 (1 Suppl
1):40; Jan 2004
Caso Clínico
4. Meng Z.et al The effect of
Temperature and pH on the
activity of rFVIIa. J Trauma
55 (5): 886; Nov 2003
5. Roshni
Kulkarni
et
al,
Successful Use of Activated
Recombinant Factor VII in
Traumatic Liver Injuries in
Children,
J
Trauma
56(6):1348; June 2004
6. Goodnough LT. Treatment of
critical bleeding in the future
intensive care unit. Intensive
Care Medicine. 28 (Supl 2) :
221; 2002
7. Von Depka M. Novo Seven:
Mode of action and use in
acquired
haemophilia.
Intensive Care Medicine. 28
(Supl 2) : 222; 2002
8. Holcomb John et al. Use of
recombinant
fVIIa
for
intraperitoneal coagulophatic
bleeding in a septic patient.
Current Surgery 60 (4):423;
2003
www.fideco.cl/revista
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