Tipo IV: Instalaciones / Equipos Tierra

NO RESTRINGIDO
F-DEA-SNS-04
FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE SUCESOS
TIPO IV: INSTALACIONES/EQUIPOS TIERRA
Edición 2.1
DESATI
PS-DEA-CES-05
Formulario de Notificación de Sucesos. Tipo IV: INSTALACIONES/EQUIPOS
TIERRA.
Esta notificación no tiene la naturaleza de denuncia ni puede dar lugar a la determinación de responsabilidades, salvo en supuestos de dolo o negligencia grave
En cumplimiento del artículo 5 de la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, le informamos que los datos
consignados en el presente formulario serán incorporados a un fichero del que es responsable la Agencia Estatal de Seguridad Aérea, para almacenar
temporalmente los datos personales de los notificantes. Las notificaciones, incluyendo los datos personales, se destruirán a los 15 días de su recepción,
tanto en formato papel como en formato electrónico, o a la finalización del período de investigación, caso de que ésta hubiese sido necesaria. Durante el
periodo previo a la destrucción de la notificación y respecto de los citados datos, podrán ser ejercitados los derechos de acceso, rectificación, cancelación y
oposición ante el órgano de AESA al que se dirige este escrito.
Enviar a: Apartado de Correos 59181, 28080 Madrid; e-mail [email protected] o fax: 913019812 (Notificación según RD 1334 / 2005). Si
considera el hecho a notificar como accidente o incidente grave, no utilice este formulario y contacte con la CIAIAC llamando al teléfono 915978900
(24H) (Ley 21/2003, de 7 de julio, de Ley de Seguridad Aérea)
TITULO DEL SUCESO1
FECHA3
HORA4
DATOS DEL NOTIFICADOR
NUMERO DE VUELO2
MATRICULAS
INVOLUCRADAS6
LOC/POS5
Marque esta casilla si desea ser contactado de forma confidencial por la AESA en lo relativo a este suceso
que notifica11
12
CARGO13
NOMBRE
ORGANIZACIÓN14
DIRECCIÓN15
TELÉFONO16
EMAIL17
CATEGORIA DEL SUCESO111
FECHA DE NOTIF.18
Avería de función
de
comunicaciones
Incapacidad técnica de
prestar servicios ATM
Avería de función de procesamiento y difusión
Avería de función de navegación
de datos
LOCALIZACIÓN DEL SUCESO112
DURACIÓN113
INSTALACIONES ATS114
TIPO EQUIPO / FABRICANTE116
MODO OPERATIVO DEL EQUIPO
Seguridad física del sistema ATM
SERVICIO AFECTADO115
ELEMENTOS AFECTADOS:
Control
Comunicaciones / Radar
Radioayudas / Otros
Radar GMC Aproximación
Área
Aeródromo
Información
Navegación
FRECUENCIA117
120
Avería de función de
vigilancia
ESTADO DEL EQUIPO
INDICATIVO118
121
INCIDENCIAS PREVIAS DEL
SISTEMA122
SI
NO
Asesoramiento
Procedimiento
LOCALIZACIÓN DE LA ESTACIÓN /
EQUIPO119
FRECUENCIAS RTF / RADAR
AFECTADOS123
SE DESCONOCE
DESCRIPCIÓN DEL SUCESO7
© AESA
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