ANEXO N° 3 DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER

ANEXO N° 3
DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER PARIENTES EN EL SIS
(DECRETO SUPREMO N° 034-2005-PCM)
Por el presente documento, yo ................................................................................................,
identificado
(a)
con
DNI
N°......................,
con
domicilio
legal
en
……………………....................................................................................................................,
Distrito de ..................................................., DECLARO BAJO JURAMENTO que:
Marque con un “X” según corresponda
1. En el Seguro Integral de Salud NO tengo parientes hasta el cuarto grado
de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo
matrimonial.
2. En el Seguro Integral de Salud SI tengo parientes hasta el cuarto grado
de consanguinidad y segundo grado de afinidad o por vínculo
matrimonial, cuya información detallo a continuación:
2.1 Nombre(s) completo(s) de (los) pariente(s) que labora(n) en el SIS
__________________________________________________________
__________________________________________________________
2.2 Grado de parentesco o vínculo conyugal
__________________________________________________________
2.3 Oficina del SIS en la que labora o presta servicios
__________________________________________________________
Lima, ..... de ............... de 201….
FIRMA........................................................