Barranco, ____ de ________________ 2022 Q.F. Hernán Montalvo Plejo Director de la UDR Lima Metropolitana Sur Presente.Yo, ………………………………………………………………………………………identificado(a) Con DNI/CE N°…………………… con domicilio en………………………………………………….., Distrito………..………………….……Provincia de Lima / Otro :…………..………..………………, Departamento de ( ) Lima ( ) Otro: ….……………….. Ante Usted me presento para solicitar: Afiliación como gestante, se adjunta acreditación. Afiliación de menor de 5 años como grupo poblacional Afiliación al SIS: ( ) SIS pata Todos ( ) Gratuito ( ) Independiente ( ) Emprendedor Afiliación de tercero: ……………………………………………………DNI /CE: ………………… ( ) se adjunta carta poder ( ) documentos que acrediten estado de salud Actualización de datos de mi seguro SIS: ………………………………………………….. Reafiliación al SIS…………………………….. Inclusión derechohabiente a SIS EMPRENDEDOR Cambio de domicilio Cambio de Centro de Salud Otros ______________________________________________ Y declaro como persona responsable para trámites de sepelio al Sr/Sra: __________________________________________________________________________ DNI /CE:_________________________________ DECLARO TENER CONOCIMIENTO: Que el "contrato de seguro de salud régimen SIS Independiente establece un periodo de carencia” Que toda atención médica será es en el establecimiento de Salud del Ministerio de Salud más cercano al domicilio del asegurado y/o según corresponda. Que de afiliarme al SIS Independiente deberé recoger el contrato en la UDR de la Jurisdicción que me corresponde. POR LO EXPUESTO: Solicito se sirva ordenar a quien corresponda proceder con lo solicitado de acuerdo a normatividad vigente SIS, declarando bajo juramento que los datos descritos en la presente son verdaderos. Atentamente, Huella dactilar _________________________________ FIRMA NOMBRE DNI: Teléf.: Correo:
