Estudio sobre el diagnóstico inmunológico de fa hidatidosis (*)

!ice. rfc lfed. de la Uni1:. de J\arnrm VII!; 89,
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m: N\\.IHRI
FACULTAD DE l!EV!Ui\A
DEI' IRT l'!Ei\TO ll.lé \l!Cl\OHIOLOGI.\ Y P.\R\SITOLOGIA
lL\l\EHSllJID
Estudio sobre el diagnóstico inmunológico
de fa hidatidosis
(*)
A. Chordi
RESUMEN
Las pruebas de la cosinofilia (E), intradermorreacción (IDR), fijación
de complemento (FC). bentonita floculación (BF) y hemaglutinación (HA)
para el diagnóstico d~ la hidatidosis se efectuaron en 420 individuos humanos y 131 óvidos. Entre ellos. 60 pacientes humanos y 11 óvidos eran portadores de quiste hidatídico. En los óvidos se estudiaban las pruebas con
el fin de observar su comportamiento en la hidatidosis ovina incipiente y
en los otros tipos de parasitosis.
La E e ID R resultaron positivas en el 4 l y 86 °0 , respectivamente, de
los portadores de hidatidosis. y en el 29 y el 45 ~;. de los no portadores.
La elevada frecuencia de falsos r~sultados positivos es discutida. Se aconseja no efectuar un diagnóstico inmunológico solamente con estas pruebas.
La especificidad de la FC, BF. y HA fue de 56. 71, 84 º 0 respectivamente, y la inespecificidad de 14, 17. y 3 ºn. Con la HA se consiguieron
los mejores resultados en sensibilidad, e inespecificidad, así como en el
diagnóstico de la hidatidosis incipiente.
Finalmente se discute y s~ confirma la importancia práctica que para
el diagnóstico de la hidatidosis tiene la positividad de la HA, y, en sentido inverso, la negatividad de la IDR.
INTRODUCCIÓN
Este trabajo fue presentando "in exten·
so para obtener el grado de Doctor de la
Facultad de Medicina de la Universidad de
Navarra. La tesis doctoral fue dirigida por
el Dr. J. González Castro. El tribunal estuvo
presidido por el Prof. F. Reinoso (Vicedecano
ele la Facultad de Medicina). actuando como
vocales el Prof. E. de la Figuera (Decano de
la Facultad de Medicina ele Zaragoza), el Profesor J. Jiménez Vargas y el Prof. C. Olivares. Actuó como Ponente el Prof. E. Ortíz de
Landázuri (Decano de la Facultad de Medicina). La calificación obtenida fue de Sobresaliente cum laude.
(*)
2
El diagnóstico inmunológico de la hidatidosis se basa prácticamente, desde
i 910, en la intradermorreacción de Casoni (IDR) y en la fijación de complemento (FC). En el último decenio se han
observado elevados resultados falsamente positivos en la IDR 7. is. 19. 21. ·'º· 37. 38. 09.
11. 12. so. si. 53, y resultados falsamente negativos en la FC i. i. 1. s. 17. 23. 29. 3o. 36. 4o. 16.
17 . .is. 19. Ello ha servido como base para
A. CHORO!
90
un estudio más profundo de estas técnicas, para su standardización y modificación, y para la elaboración de nuevas
pruebas diagnósticas con el fin de resolver estos inconvenientes.
Durante un período de 6 años hemos
ido estudiando los métodos diagnósticos
y elaborando nuevas técnicas 12 • 13 • 14 · 26 • 27 •
Los métodos de inmunodifusión, el test
de precipitina. la prueba cutánea y el
latex, con los que no obtuvimos resultados satisfactorios en los estudios experimentales, debido a su poca sensibilidad
y a su deficiente reproductibilidad, no se
han incluído en este estudio de aplicación
clínica.
El objeto del presente trabajo es el estudio comparativo de la sensibilidad e inespecificidad de las reacciones clásicas de
IDR. FC, de las modernas inmunorreacciones de bentonita floculación (BF) y hemaglutinación (HA) y la presencia de la
cosinofilia (E). Con este fin, 420 individuos humanos fueron estudiados con estas pruebas, de los cuales 60 eran portadores de quiste hidatídico.
También estábamos interesados en conocer las causas de falsas reacciones positivas ligadas a otros parásitos con posible comunidad en el mosaico antigénico. y en estudiar el comportamiento de
las pruebas serológicas en casos incipientes de hidatidosis, donde el diagnóstico
clínico y serológico encuentra mayores dificultades. Para ello, fueron incluídos en
el estudio serológico 131 óvidos que posteriormente fueron examinados por autopsia minuciosa, estudiando las lesiones
descubiertas por técnicas histopatológicas. De ellos 11 padecían hidatidosis incipiente.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se utilizó como antígeno para todas las
pruebas el líquido hidatídico (LH) de
quistes fértiles de cerdo o de vaca. Se obtenía mediante punción aséptica, y se al-
Vol. VI!l
macenaba a -20° C., con adición de
merthiolato a una concentración final de
1/50.000. Los LH empleados poseían de
5 a 8 mg % de proteínas por microkjeldahl.
Los sueros eran extraídos de la sangre obtenida por punción aséptica en los
casos humanos, y en el momento de sacrificio en los animales, y se almacenaban a -20° C., o a 4° C. en caso de
previa liofilización.
Los sueros animales pertenecían a 131
óvidos. En el examen necrópsico se inspeccionaban las cavidades y vísceras en
busca de lesiones o parásitos, a simple vista y con lupa. Las no identificadas por
este procedimiento eran estudiadas histológicamente mediante cortes teñidos con
hematoxilina-eosina. El contenido intestinal, el de la vesícula biliar y el traqueobronquial se examinaban microscópicamente en busca de larvas y huevos. De
los 131 animales estudiados, 28 no estaban parasitados, 11 tenían quiste hidatídico y 92 presentaban otras helmintiasis.
Las especies parasitarias halladas fueron
Ascaris Ovis (Ao), Coenurus cerebralis
(Ce), Dicrocelium lanceolatum (Dl), Moniezia expansa (Me), Fasciola hepática
(Fh), Cysticercus tenuicol/is (Ct), Trichiuris avis (To), larva de Echinococus granulos11s (QH), especies del orden Strongilata
(S) y especies de Metastrongilus (M).
De los 11 animales con quiste hidatídico, 3 tenían una hidatídosis pura ; tres
asociada con Dl; dos asociada con M y
tres con Dl y S. El diámetro de los QH
variaba entre 0,5 y 5 cm. En 7 animales
no sobrepasaba 1,5 cm. La mayoría de las
hidatídosis eran incipientes a juzgar por el
tamaño de los quistes y la edad de los
animales.
Los sueros humanos pertenecían a 420
individuos. De estos, 60 tenían hidatídosis comprobada de diversa localización
(35 hepática, 17 pulmonar, 2 renal, 1 preesofágica, 1 torneo-vertebral, 2 hepática y
pulmonar asociadas, 2 múltiple). Los otros
.l1111iu ] 1)64
JJI \GNOSTl<:O IN\lllNOLO(;](:o DE L.\ HIDATllJOSIS
260 sueros pertenecientes a pacientes con
otros procesos.
Los inmunosueros se obtuvieron en conejos mediante la técnica de inmunización de Boyd 6 con diferentes antígenos.
En tres lotes de conejos fueron utilizados
como antígenos, extracto de membranas
en LH con 1,6 gr. % de proteínas, extracto de membranas en suero fisiológico con 1 gr. y LH concentrado con 0,65
gr. % de proteínas respectivamente. Seis
días después de la última inoculación se
efectuaba una sangría a muerte. El suero
obtenido era almacenado a -20° C., o
a 4" C. si era previamente liofilizado.
La E relativa de la fórmula sanguínea
se determinaba simultaneamente con la
extracción de la muestra de sangre para
las reacciones serológicas. Las cifras de
eosinófilos superiores al 4 % eran consideradas como eosinofilia.
La IDR se efectuaba por la técnica habitual mediante inyección de 0,3 ml. de
LH estéril en la región anterior del brazo izquierdo. Al mismo tiempo, 0,3 ml
de suero salino estéril era inyectado intradérmicamente en el brazo derecho como control. El resultado de las reacciones
se expresaba en anotaciones de 1 a 4 cruces en relación con el diámetro del habón.
La FC se efectuaba siguiendo la técnica
de Muttermilch modificada por Suárez Peregrin si. El LH se utilizaba sin diluir.
Los lotes de antígeno que mostraban po-
Yi
der anticomplamentario eran desechados.
La prueba de bentonita floculación y
de hemaglutinación fueron efectuadas de
acuerdo con las técnicas que anteriormente hemos descrito B. 26.
RESULTADOS
Los resultados de las diferentes pruebas en los pacientes humanos se exponen
en la tabla l. Solamente 19 de los 46 pacientes con hidatídosis mostraron E. La
frecuencia de E fue mayor en los pacientes con hidatídosis. La cifra media de
eosinófilos por individuo fue de 5,7 en
los hidatidósicos y de 3,7 en el resto de
los pacientes.
La IDR mostró un 86 % de pruebas
positivas en los individuos con QH. Un
45 % de los pacientes sin hidatídosis mostró IDR positiva. Esta elevada inespecificidad contrastaba con la manifiesta especificidad.
La HA evidenció la menor inespecificidad (1 %) de todas las pruebas, y junto con la IDR la mayor especificidad
(65 %). Los títulos oscilaron de 1/25 a
1/25.000. Los enfermos con título de
1/25 eran portadores de un quiste hepático calcificado y de un quiste pulmonar de dos centímetros de diámetro. Los
sueros con HA negativa fueron obtenidos
de un paciente con quiste pulmonar a los
TABLA I
Resultados de las pruebas en pacientes humanos
Pacientes con hidatidosis
E
IDR
FC
BF
Número
Casos +
Sensibilidad
Pacientes sin hidatidosis
Nú;1nro
Casos +
Incspecificidad
46
45
51
49
14
19
39
32
35
12
41
86
62
71
85
2C12
119
285
145
113
77
29
54
45
48
16
37
25
2
E: Eosinofilia.
IDR: Intradermorreacción.
FC: Fijación de complemento.
EF: Bentonita floculación.
HA: H~maglutinación.
HA
1
Vol. VIII
.\. CHOHJJI
dos días de extracción operatoria, y de
otro paciente con quiste calcificado. El
primero de estos dos sueros mostraba un
título de 1/5. Sin embargo, el suero de
otro enfermo con hidatidosis hepática no
mostró disminución del título (1 /2.500) a
los 15 días de la operación, y el suero
de otro paciente con quiste hidatídico
calcificado dio un título de 1/25.000.
La E y la FC mostraron la más baja
sensibilidad y la IDR la más alta inespecificidad en los casos humanos.
Los resultados ele las diferentes pruebas en los óvidos se exponen en la Tabla II.
TABLA H
Resultados de las pruebas en óvidos
FC
Animales
COIJ hidafülosis
Número
Casos +
Sensibilidad
Animales sin hidatidosis
Número
Casos +
l nespecificicJad
HA
11
ll
5
3
27
8
4
72
80
120
9
58
120
7
5
7
males sin parásitos. Los 9 animales con
falsa positividad en la BF padecían diversos ti pos de parasitación.
De los 7 animales con cestodiasis pura,
dos dieron BF falsa positiva. Sin embargo, de 24 animales con parasitosis pura
por nematodes, solamente uno mostró
una reacción inespecífica. Ninguno de los
14 animales parasítados exclusivamente
por trematodes presentaron falsas positividades.
La HA acusó la mayor sensibilidad en
detectar casos de hidatídosis. La reacción
fue negativa en todos los animales sin
parasitosis. Ct M S, Dl M S, DI Fh S,
y Ao fueron los tipos de parasitación hallados en los 4 casos de falsos resultados positivos. El título de HA en estos
casos fue de l /25.
La inespecificidad y sensibilidad conjunta, en humanos y óvidos, de los métodos de diagnóstico inmunológico se representa esquemáticamente en la fig. 1. La
I DR y HA evidenciaron una mayor frecuencia (86 y 84 %) de reacciones positivas en individuos con hidatídosis. Sin em-
4
6
0
La sensibilidad de la FC en la hidatídosis ovina principalmente en la incipiente, fue poco efectiva (27 '% ). De los
J 20 animales sin hidatídosis, 28 estaban
libres de parásitos. En ninguno de ellos
se encontró una falsa reacción positiva.
Los tipos de parasitación Ct DI M S,
Ct DI M, DI M, M S, Dl, Ct, y M fueron hallados en los 7 casos ele reacción
inespecífica.
Ninguna reacción positiva se observó
en los 6 animales con M, ni en los 9
óvidos con parasitismo puro por S, ni en
Jos animales que albergaban solamente
parásitos intestinales de una o varias especies.
La sensibilidad de la BF en óvidos con
hidatídosis, fue similar a la encontrada
en humanos (Tabla I). Ninguna falsa reacción positiva se encontró en los 28 ani-
Percento de Inespecificidad
/o
•
Diferencia entre
sensibilidad e inespecificidad
90
70
50
~
30
10
E
Fig.
J ,-
IDR
FC
BF
HA
-Sensibilidad e inespecificidad de las
pruebas en humanos y óvidos
Junio 1964
DI \(;'WSTICO li'i\IU'<OLOGICO DE L 1 HllJ
bargo, la inespecificidad de ambas reacciones fue muy diferente. Los resultados
falsamente positivos en la IDR y HA
fueron 45 % y 3 ~·~ respectivamente. La
diferencia entre sensibilidad e inespecificidad en la E fue muy escasa. En la FC
se observó que la sensibilidad era del
56 '/(, y que la diferencia entre esta y la
inespecificidad era del 42 'X,. Este margen diferencial de utilidad fue mayor en
la BF, con sensibilidad del 71 % y con
inespecificidad del 17 %. La HA fue la
reacción que mostró menos inespecificidad y mayor margen diferencial de utilidad entre sensibilidad e inespecificidad.
DISCUSIÓN
La presencia de eosinofilia en los casos de hidatidosis (41 %) fue superior a
la presencia de la eosínofilia en los pacientes sin hidatidosis (29 %). La cifra
media de eosinófilos por individuo también puso de relieve una mayor tendencia al aumento en los casos con hidatido,,is (5'7, 3'7). Sin embargo, el bajo porcentaje de la sensibilidad en casos hidatídicos y el elevado porcentaje de la sensibilidad en los casos no hidatídicos desvaloriza esta prueba como método para
detectar un QH. Siempre se ha afirmado que la eosinofilia carece de valor
patognomónico, y solo puede ser valorada
junto con los otros síntomas y signos clínicos. Los autores que han estudiado la
eosinofilia periférica en esta enfermedad
encuentran unos porcentajes de 61 a 25 4 ·
2 1. :is. 15 · 51 . La frecuencia de eosinofilia en
sujetos no hidatidósicos es un hecho corriente y conocido. Puede ser debido a
otras enfermedades parasitarias, alérgicas
y tumorales. Sanicof 33 estudiando individuos normales, encuentra eosinofilia en
un 27 % de ellos.
La sensibilidad de la IDR fue aparentemente alta (86 %), teniendo en cuenta
los porcentajes de toda reacción seroló-
\TllHJSJ~
9.'l
gica o alérgica. Sin embargo, el alto porcentaje de inespecificidades (45 %) resta
eficacia a la prueba. En la literatura los
porcentajes de sensibilidad varían del 70
al l 00 % .\. 8. JO. 18. 19. 21. 25. 28. :12. 3:1. :14._ 36. SO. s:i.
5
''. La mayor casuística es la de Giromini
y Granati sobre 5.048 casos de hidatidosis. Estos autores encuentran una sensibilidad del 87 'Y,, similar a la encontrada en este trabajo. Los percentos de inespecificidad han sido menos estudiados. Varían del 3 al 44 % 9 · 11 • 21. so. si. La
IDR ha gozado de gran difusión por la
simplicidad de su ejecución y por la frecuencia de resultados positivos en sujetos
afectos de OH. Pero el 45 'j,', de posibilidades de que resulte positiva la reacción sin la presencia de QH, demuestra
su poco valor diagnóstico. Por ello no
debe realizarse de manera exclusiva para el diagnóstico inmunológico de la hidatidosis.
En individuos operados de hidatidosis
no debe valorarse una IDR positiva. En
un enfermo nuestro permaneció positiva
durante 5 años, y en un individuo citado
por Magath 36 hasta después de 15 años
de la extracción del quiste. En áreas endémicas como en la que se efectuó la encuesta, donde la puesta en contacto con
el antígeno es más frecuente, los individuos con falsas reacciones positivas son
también más abundantes. Esto explicaría
el elevado porcentaje de inespecificidad
hallado. De todo ello se deduce que un
test positivo indica solamente la existencia de una exposición previa, pero no significa con seguridad una infección activa
y que la negatividad de la IDR tiene una
mayor importancia práctica para poder
desechar un diagnóstico de hidatidosis en
el 86 % de los casos.
Las sensibilidades de la FC, BF y HA
en humanos fueron de 62, 71 y 85 % que
están dentro de la utilidad de una prueba inmunológica. En la literatura se encuentran porcentajes de sensibilidad de
..\. CHORDI
94
Vol. VIII
% 2. 3. 4. s. 11. 29_ 3o. 35, 4o. 46, 47, 48. 49. un 22 % de inespecificidad en esta re% para la BF, y acción.
de 100 a 72 % 13. 21. 22. 21. 29. 31, con una
Los altos porcentajes de inespecificimedia de 85 % para la HA. La amplia dad hallados en humanos con la FC y BF
100
a
28
·'5, con una media de 80
variación en la sensibilidad de la FC en
la literatura puede explicarse en parte por
el número reducido de algunas casuísticas, las distintas térnícas utilizadas y las
diversas calidades de antígenos empleados. Los porcentajes fueron más elevados cuando se usaron técnicas en las que
el antígeno estaba estandardizado 52 o
cuando se utilizaba como antígeno una
fracción rica en propiedades antigénicas 10 .
El estudio de la sensibilidad en los óvidos presentaba la peculiaridad de poder
conocer el grado de sensibilidad en la hidatidosis incipiente. En todos los animales con hidatidosis, la cuantía y el tamaño de los quistes, y la edad de los animales, eran indicio de una reciente infestación. Por ello cabe esperar que el
estudio de las reacciones en estos animales, nos permita determinar la prueba más
sensible para el diagnóstico de la hidatidosis incipiente en óvidos, y, por lo tanto, también en humanos, lo que tendría
un gran interés, ya que las hidatidosis incipientes son las más difíciles de diagnosticar clínica y serológicamente. La sensibilidad en óvidos mostró ser de 27, 72
y 80 % para la FC, BF y HA. Estos resultados coinciden con la ya conocida
sensibilidad teórica de estas pruebas, y
con la sensibilidad encontrada en humanos.
La inespecificidad de la FC, BF y HA
en humanos fue de 16, 25 y l %. Destaca
el porcentaje tan benigno hallado en la
HA. Esta cifra es de gran valor para una
reacción serológica. En la literatura se
encuentran porcentajes de inespecificidad
de O a 22 % 1 · 5 · 23 · 29 · 4º· 30 para la FC, del
5 al 76 % 2 º· 26 · 43 para la BF y de O al
8 % 13. 2 1. 22 · 23 para la HA. El estudio más
amplio sobre la FC ha sido el de Norman, Sadun y Allain 40 sobre 4. 700 sueros humanos. Estos autores encuentran
motivaron el estudio de la inespecificidad
en óvidos. Este estudio presentaba la
ventaja de poder conocer la relación existente entre las inespecificidades obtenidas y las enfermedades parasitarias. Antes de enjuiciar los resultados en óvidos,
hay que tener en cuenta que las positividades en enfermedades por parásitos
taxonómicamente próximos, más que inespecificidades, suelen ser resultados específicos debidos a la comunidad antigénica existente entre dichos parásitos 7
is. 19. 38. 39. 41. 42. -13. 44. 5o. si. En los óvidos se
encontraron 5, 7 y 6 % de inespecificidad en la FC, BF y HA, respectivamente. Contrasta la inespecificidad de las reacciones en óvidos con la divergencia hallada en humanos (16, 35 y 1). El diferente comportamiento en humanos y óvidos puede ser explicado por presentar
las tres pruebas un grado semejante de
inespecificidad (comunidad antigénica) en
relación con la parasitación, pero diferente relación con otros procesos (neoplasias, infecciones, enfermedades degenerativas, etc.). La menor inespecificidad de
la HA en humanos, con pocos casos de
parasitismo, y la similar especificidad de
la HA en óvidos, induce a pensar que la
HA se muestra más específica en sus resultados. Las inespecificidades obtenidas
mantienen relación con las parasitosis, y
más aún con parásitos de grupo toxonómico próximo (Cestodes) es decir, con antígenos posiblemente comunes.
La utilidad o intervalo de aprovechamiento de una prueba inmunológica viene dado por la diferencia entre su sensibilidad y su inespecificidad. En la fig. 1
se expuso el intervalo de aprovechamiento encontrado en este trabajo para las
distintas pruebas. La sensibilidad, como
se observó, fue mayor en la IDR y en la
HA, constituyendo las dos pruebas que
}u.nio
lll.\G"iOSTICO IN'1liNOLOGJCO DE LA HIDATIDOSJS
1964
mostraron mayor frecuencia de reacciones positivas. Sin embargo, los resultados falsamente positivos fueron mucho
más acusados en la IDR que en la HA.
Esto sugiere que la sensibilidad elevada
de la IDR fue debida a la elevada inespecificidad de la población sana. En
cambio, la baja inespecificidad de la HA
95
(3 %) de valor patognomónico a los resultados positivos.
En cambio, el pequeño intervalo de
aprovechamiento de la eosinofilia e IDR,
junto con la elevada inespecificidad de
ambas, indica que estas reacciones solamente tienen un valor da orientación,
pero no un valor diagnóstico.
SUMMARY
Study on the inmunologic diagnosis of hydatidic disease
420 human and 131 sheep were tested with
eosinophile determination (E), intradermoreaction (lDR), complement fixation (HA), bentonite floculation (BF) and hemagglutination
(HA) tests for hydatic disease. Results showed
seventy human and eleven sheep had hydatid
disease. The study in sheep was introduced in
order to know the behaviour of these tests in
the early stage of the hydatic and of other
parasite disease.
E and IDR showed positive results in 41
and 86 per cent respectively in patients afected
with hydatidic disease and in 29 and 45 per
..:en t respectively in non afected persons.
The large amount of false positive results
is discussed. The exclusive use of these two
methods for serodiagnostical work is not advisable.
C F, B F, and HA tests showed 56, 71 and
84 per cent respectively of specific results and
14, 17 and 3 per cent respectively of nonspecific positive results.
The HA test showed better results in the
dianosis of early hydatidic disease stage and
in the presence of the specific reactivity.
Finally de practica] use of l D R negative
results and of the HA positive refülts are discussed.
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