Convulsiones.

Pediatricas
Autores: María Garatea Rodríguez, Teodoro Durá Travé, MªEugenia Yoldi Petri
CONVULSIONES Y STATUS CONVULSIVO EN PEDIATRÍA
CONSIDERACIONES INICIALES
Las convulsiones son una causa muy frecuente de consulta en Urgencias de Pediatría y
suponen un 1 % de todas las consultas realizadas en el servicio de urgencias.
Puede ser debida a múltiples causas, entre ellas las crisis epilépticas.
DEFINICIÓN
Alteración súbita de la conciencia que implica cambio en el tono muscular (hiper o hipotonía) o
movimientos anormales.
ETIOLOGÍA
• SINTOMÁTICAS
o Infecciosas: meningitis, encefalitis, encefalomielitis, absceso cerebral.
o Traumática: hematoma subdural, hematoma epidural, hemorragia intracerebral.
o Vascular: hemorragia, infarto, encefalopatía hipertensiva.
o Metabólicas: hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, déficit de vitamina
B6.
o Errores innatos del metabolismo.
o Intoxicación: farmacológica o por productos tóxicos.
o Tumores.
o Otras: malformaciones cerebrales, síndromes neurocutáneos.
• CRIPTOGÉNICAS
o Febriles.
o No febriles.
Un gran porcentaje de las convulsiones atendidas en urgencias son convulsiones febriles, se
explican a continuación.
Y dadas las características especiales haremos también mención aparte de las convulsiones
en el periodo neonatal
1. CONVULSIONES FEBRILES
Las convulsiones febriles se definen como crisis convulsivas ligadas a la edad, determinadas
genéticamente y desencadenadas por un proceso febril agudo.
Las convulsiones febriles se dividen en:
• Simples o típicas: crisis de duración inferior a 15 minutos, periodo postcrítico corto
(inferior a una hora), en niños de edades comprendidas entre los 6 meses y los 5 años.
• Complejas o atípicas: convulsiones febriles focales, de duración superior a 15 minutos,
múltiples (más de una en 24 horas), periodo postcrítico prolongado o niños menores de
6 meses o mayores de 5 años, acompañadas de anomalías neurológicas transitorias o
permanentes.
2. CONVULSIONES EN EL PERIODO NEONATAL
El periodo neonatal comprende desde el nacimiento hasta el mes de vida. Es el momento en el
que el niño no tiene maduración metabólica ni del sistema nervioso y son múltiples las causas
de convulsión, aunque la sintomatología es mucho más discreta.
ETIOLOGÍA
Encefalopatía hipoxicoisquémica, lesiones cerebrovasculares, secundarias a alteraciones
metabólicas como hipoglucemia, hipocalcemia, hipomagnesemia, hiper/hiponatremia,
hiperamoniemia, infecciones de SNC, malformaciones de SNC, errores congénitos del
metabolismo.
TRATAMIENTO
El tratamiento de las convulsiones en periodo neonatal es radicalmente distinto al resto de las
convulsiones. En este periodo es muy importante el tratamiento de la causa.
• Se comienza tratamiento con fenobarbital a 15-20 mg/kg de dosis de carga y posteriormente
3-4 mg/kg de dosis de mantenimiento.
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• En convulsiones neonatales que no ceden es importante probar con piridoxina (50 mg vía
parenteral) ya que algunas convulsiones están provocadas por déficit de piridoxina.
• Posteriormente si la convulsión continúa iniciar
o Valproato sódico 15 mg/Kg en dosis única, en 5 minutos, seguida de dosis de
mantenimiento en infusión continua a 1-2 mg/kg/h ó
o Fenitoína a 15 mg/kg/dosis (diluida y administración lenta), con posterior dosis
de mantenimiento a 7 mg/kg/día en 2 dosis ev o 3 dosis vo.
• Si no ceden las convulsiones Lidocaina ev 3 mg/kg en dosis única y posterior dosis de
mantenimiento a 1-6 mg/kg/h junto a fenobarbital.
• Si finalmente no cede Tiopental ev (3 mg/kg de carga y 1-6 mg/kg/h de mantenimiento),
teniendo en cuenta el soporte respiratorio y cerebral.
STATUS CONVULSIVO
DEFINICIÓN
El estado convulsivo es una crisis convulsiva de duración superior a 30 minutos o bien
sucesión de crisis que se repiten en el espacio de 30 minutos sin recuperar la consciencia
durante ese intervalo.
El estado epiléptico refractario es aquel que, generalmente con una duración mayor de 60
minutos en el que no hay respuesta al tratamiento secuencial.
ETIOLOGÍA
• Neonato: hipoxia perinatal, anomalías congénitas del metabolismo, hipoglucemia,
alteraciones electrolíticas (hipocalcemia, hiponatremia, hipomagnesemia), meningitis,
encefalítis, déficit de piridoxina.
• Lactantes y niños: causas neonatales, convulsiones febriles, tumores, traumatismos,
síndromes neurocutáneos.
• Adolescentes: epilepsia mal controlada, supresión del anticonvulsivante, enfermedades
degenerativas, traumatismo, infección, tumores.
TRATAMIENTO
Los objetivos del tratamiento son mantener las constantes vitales, yugular la crisis y evitar
complicaciones inmediatas.
Las medidas generales son prioritarias
• Vía aérea permeable y administración de oxígeno para mantener saturación de
oxígeno por encima del 95 %, si no es posible conseguirlo con gafas nasales o
mascarilla habrá que proceder a intubación traqueal.
• Vía venosa: es preferible contar con 2 vías venosas, una para la administración de
fármacos y la segunda para la extracción de las muestras
o Análisis de sangre: hemograma, glucosa, ionograma, calcio, magnesio,
gasometría, urea y creatinina. Nivel de fármacos anticonvulsivantes (si niño
epiléptico conocido en tratamiento)
• Monitorización: frecuencia cardiaca, ECG, saturación de oxígeno y temperatura.
• Colocar sonda nasogástrica para evitar aspiración
• Tomar muestra de tóxicos en orina
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
¾
¾
¾
Se puede usar inicialmente diazepam por via rectal si no se dispone de una vía
venosa (0.3 a 0.5 mg/kg, máximo 10 mg/kg), si no cede se puede repetir la
misma dosis por via rectal y después por via endovenosa (0.3 mg/kg)
Otra alternativa es el uso de midazolam intranasal (0.2-0.4 mg/kg) o
intravenoso (0.1 mg/kg- máximo 5 mg a un ritmo de 1 mg/min)
En caso de persistir la crisis se puede administrar:
ƒ Fenitoína endovenosa: 20 mg/kg diluida en 20 cc de suero fisiológico,
es incompatible con sueros glucosados (Pasar en 20 minutos y con
monitorización electrocardiográfica porque puede producir arritmias)
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ƒ
¾
¾
Acido Valproico endovenoso: 20 mg/kg (Administrar en 5-10 minutos) y
después continuar con 1-2 mg/kg/h
ƒ Fosfofenitoína: 20 mg/kg (todavía no comercializada en España)
Si continuara con la crisis se recomienda midazolam en perfusión o propofol
Coma barbitúrico con tiopental
ALGORITMO DE ACTUACIÓN
5’
• En primer lugar se administra una benzodiazepina. El diazepam puede ser
administrado por vía rectal (0.3-0.5mg/kg). El midazolam (0.2 mg/kg) puede ser
administrado por via intranasal.
15’
• Si después de 2 dosis la crisis no cede se administra diazepam (0.3 mg/kg) o
midazolam (0.1 mg/kg) endovenosos.
20’
30’
45’
60’
• Si con esto no cede administrar una de las siguientes:
ƒ fenitoína ev: 20 mg/kg (diluida en 20 cc de suero fisiológico, en 20
minutos)
ƒ fenobarbital ev: 10-20 mg/kg (administrar en 5 minutos).
ƒ Valproato sódico: 20 mg/kg (Administrar en 5-10 minutos) y después
continuar con 1-2 mg/kg/h.
• Se puede administrar una segunda dosis de fenitoina y fenobarbital.
• Sedación: produce depresión respiratoria por lo que puede precisar intubación y
estancia en cuidados intensivos pediátricos.
ƒ Midazolam en infusión continua: carga de 1-2 mg/kg seguida de una
perfusión continua de 0.05 mg/kg/h que puede aumentarse hasta 1
mg/kg/h.
ƒ Propofol: carga de 2-3 mg/kg endovenoso, seguido de perfusión
continua de 2 mg/kg/h que puede aumentarse hasta 10 mg/kg/h.
• Coma barbitúrico: supone ventilación mecánica y monitorización hemodinámica
invasiva.
ƒ Tiopental: 5 mg/kg cada 3-5 minutos.
ƒ Pentobarbital: 10-15 mg/kg seguida de 0.5 mg/kg/h.
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA POSTERIOR
• Después de la valoración inicial rápida, si no prosigue convulsionando comenzaremos
con la anamnesis
• Características de las crisis: duración, tipo y localización de los movimientos,
alteración de la conciencia, relajación de esfínteres, estado postcrítico.
• Acontecimientos previos a la crisis: traumatismo craneoencefálico, aura, cuadro
infeccioso previo, medicación.
• Antecedentes personales: convulsiones previas (febriles y no febriles), periodo
perinatal, desarrollo psicomotor.
• Antecedentes familiares: convulsiones o epilepsia.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Análisis de sangre: hemograma, glucosa, ionograma, calcio, magnesio, gasometría,
urea y creatinina.
• Tóxicos en orina.
• Nivel de fármacos anticomiciales (si niño epiléptico conocido en tratamiento)
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•
•
Punción lumbar: indicada con la presencia de signos meníngeos, en lactantes menores
de 6 meses que convulsionan o en recurrencia en menos de 24 horas, siempre
después de comprobar que no hay hipertensión intracraneal.
Electroencefalograma: indicado en status refractario y posteriormente en las
convulsiones que requieren ingreso. En una convulsión febril típica no tiene ningún
valor.
CRITERIOS DE INGRESO
CF atípica, niño con mal estado general, infección del SNC (meningitis, encefalitis, absceso
cerebral), angustia familiar, crisis convulsiva afebril.
FÁRMACOS ANTICONVULSIVANTES
FÁRMACO
VÍA
DOSIS
DIAZEPAM
ev
rectal
0.3 mg/kg ev
0.5 mg/kg rectal
ev
nasal
rectal
0.1-0.3 mg/kg ev
0.2-0.7mg/kg (rectal, nasal)
MIDAZOLAM
OBSERVA
CIONES
Max:10 mg/
dosis
Perfusión: 0.1-08 mg/kg/h
FENITOÍNA
ev
vo
• Bolo: 15-20 mg/kg
• Mantenimiento:
-RN 4-6 mg/kg/día ev
4-20 mg/kg/día vo
-Lactantes y niños 4-7
mg/kg /d cada 12h
ev
• Bolo: 15-20 mg/kg
• Mantenimiento:
-RN 2-5 mg/kg/día ev
-Lactantes 5-8 mg/kg/d
-Niños 3-5 mg/kg/d
FENOBARBITAL
EFECTOS
SECUNDARIOS
Ampollas 10 mg
Somnolencia,
Sup 5 y 10 mg
depresión resp,
Enemas 5 y 10
tolerancia,
mg
dependencia
Somnolencia,
Ampollas 5 ml= 15 amnesia
mg
retrograda, hipoTA,
depresion resp,
bradicardia
Sol 5 ml= 250 mg
Ampollas 5ml=
250 mg
Max: 40
mg/kg
Ampollas 1ml=
200 mg
Apnea, somnolencia,
hipoTA, irritabilidad,
erupción cutánea
Disfunción plaquetar,
hepatitis fulminante,
pancreatitis, náuseas,
vómitos, estupor,
ataxia
Depresión resp,
hipoTA,broncospasmo
laringoespasmo,
reacción anafiláctica
Depresión
respiratoria, hipoTA
• Bolo: 15 mg/kg/ev en 3-5’
• Perfusión:
1-1.5 mg/kg/h
Vial 400 mg=4ml
ev
• Bolo: 3-5 mg/kg
• Perfusión:
1-5 mg/kg/h
Vial 0.5, 1 g
ev
• Bolo 2-3 mg/kg
PROPOFOL
• Perfusión: 2-10 mg/kg/h
TA= tensión anterial
Arritmias
HipoTA (si adm
rápida)
Confusión, náuseas,
vómitos
Adm en 20’
NO sueros
glucosados
ev
ACIDO
VALPROICO
TIOPENTAL
PRESENTACION
Vial 50 ml = 500
mg
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BIBLIOGRAFÍA
1. Judith C.D, Brevoord MD, Koen FM, Joosten MD. Status epilepticus: Clinical analysis of a
treatment Protocol Based on Midazolam and Phenytoin. J Child Neurol 2005;20: 476-481
2. Baltodano Agüero A, Rivera Brenes R. Estado epiléptico. En Manual de Cuidados
Intensivos Pediátricos, 2ª edición, 2004. Publimed
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2005.
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Pediatría de la AEP. 2001
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valproato endovenoso. Actualización del protocolo de tratamiento. Rev Neurol 1999; 29 (4):
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7. www.neuropediatrie-metabolisme.org/asp/Mal_epileptique2.asp
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