HAND REHABILITATION SPECIALISTS
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HAND REHABILITATION SPECIALISTS Historia Médica Alguna vez usted ha tenido: Marque con círculo Accidente de auto, daños previos VIH, SIDA…………………………………… Artritis/Enfermedades sistémicas….………… ¿Tendencia a sangrar?…………………………. si si si si Por favor describa no no no no _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ si no Cáncer o tumores, en el pasado o actualmente… si no Depresión, ansiedad, u otros desórdenes Psicológicos…………………………………... si no Diabetes………………………………………. si no Epilepsia o convulsiones……………………... si no Fracturas de huesos ………………………….. si no Daños cerebrales……………………………... si no Problemas de corazón de cualquier tipo……… si no Marcapasos……………………………….. si no Hepatitis……………………………………… si no Alta presión o baja presión de sangre………… si no Mareos, desmayos, convulsiones…………….. si no Migrañas o recientes dolores de cabeza……… si no Dolor de cuello o espalda……………………... si no Síndromes de dolor, actuales o previos………. si no Enfermedad Vascular perísférica/Raynaud’s… si no Enfermedad pulmonar, incluído COPD, Efisema.. si no Enfermedad reciente, hospitalización………… si no Problemas de cicatrización (queloides, etc)….. si no Derrame Cerebral…………………………….. si no Tuberculosis………………………………….. si no Problemas de respiración…………………….. si no ¿Está usted embarazada?....……………………. si no Otros problemas de salud no mencionados…… si no _______________________________________ _______________________________________ Coágulos de sangre actuales–en el pasado (incluídos flebitis y embolia)……………………………. _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ ______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ Fuma: ___ paquetes al día dejó de fumar pero lo hizo por ___ años. ______________________________ CIGUGIAS: Por favor haga una lista de las cirugías previas y la fecha aproximada:___________________ _______________________________________________________________________________________ MEDICAMENTOS que usted está tomando actualmente (inc. Aspirinas, Vitaminas, hierbas), incluyendo dosis y frecuencias:_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ ALERGIAS: (medicación, azufre, cinta adhesiva, látex, etc)_____________________________________ _______________________________________________________________________________________ RECREACIÓN: actividades, deportes, hobbies: (incluyendo con cuanta frecuencia)________________ _______________________________________________________________________________________ TRABAJO: Ocupación:__________________Tareas que realiza:_________________________________ En relación al programa: Si tiene momentos específicos en los que debe hacer sus citas por favor prográmelas con anticipación (2 ó 3 semanas) para garantizarle que tendremos en las fechas que necesita. Si usted no puede mantener su cita por favor tenga la cortesía de llamarnos e informarnos tan pronto como sea possible. Si usted llega tarde a una cita, trataremos de ubicarlo entre los demás pacientes, aunque esto no siempre es posible. Nosotros recomendamos a todos nuestros pacientes lavar sus manos al empezar su terapia de manos para prevenir esparcir gérmenes. Por favor háganos saber si hay alguna manera en que podamos mejorar nuestro servicio! Firma:________________________________________ Fecha de hoy:_____________________ 08/25/14
