Carcinoma de células claras de origen renal metastático al ovario

VIII Congreso Virtual Hispanoamericano
de Anatomía Patológica — Octubre de 2006
Marta Cuadrado Roson
Irene G. Rodilla
Ricardo Ondiviela Gracia
Sandra Hermana Ramirez
Mariona Novell Grau
Marques de Valdecilla
Dpto. de Anatomía Patológica
Correspondencia:
Hospital Universitario
Marques de Valdecilla
Avda de Valdecilla s/n
Santander, España.
Telf: +34 942 202 520 ext 73011
E-mail:
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Seminario de casos: Autopsias
Carcinoma de células claras de origen renal metastático
al ovario: presentación de un caso con estudio necrópsico
Las metástasis en el ovario de carcinomas de células claras de tipo convencional del riñón son raras. Se confunden a menudo con tumores de células
claras primitivas del ovario debido a que ambos presentan una apariencia
microscópica muy semejante. Se han publicado 15 casos en la literatura,
en la mayor parte de los cuales se descubrió el tumor renal poco tiempo
después de la extirpación del tumor ovárico. Sin embargo, en uno de ellos
permaneció sin detectar durante 8 años. Presentamos el caso de una paciente
diagnosticada de carcinoma de células claras primitivo del ovario en la cual
el estudio necrópsico, trece años después, puso de manifiesto un tumor renal
no diagnosticado con técnicas de imagen. La revisión de la pieza quirúrgica
nos hizo descartar el origen primitivo del tumor ovárico, y considerar éste
una metástasis del carcinoma renal. A pesar de su baja frecuencia, en casos
de tumores ováricos de células claras debe considerarse la posibilidad de
metástasis de un carcinoma convencional de células claras de riñón en el
diagnóstico diferencial. Es importante el diagnóstico diferencial entre ambas entidades debido a sus implicaciones terapéuticas y pronosticas, para lo
cual los estudios inmunohistoquímicos pueden resultar de utilidad.
Palabras clave: células; claras; riñón; ovario
INTRODUCCIÓN
Los tumores metastáticos al ovario resultan un problema importante en el diagnóstico diferencial con tumores primitivos. Esto es especialmente cierto cuando estas
metástasis tienen su origen en tumores histológicamente
similares a tumores primitivos del ovario. El carcinoma
de células renales metastatiza raramente al ovario y lo
hace simulando un tumor primario de células claras. El
diagnóstico diferencial es importante debido a las implicaciones terapéuticas y pronosticas que conlleva.
Presentamos el caso de una paciente diagnosticada de
carcinoma de células claras primitivo del ovario en la
cual el estudio necrópsico, trece años después, puso de
manifiesto un tumor renal no diagnosticado con técnicas
de imagen
DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
A una mujer de 58 años durante una revisión ginecológica se le detectó una masa en el anejo uterino derecho
de 14 cm. adherida al intestino que ocupaba el Douglas
y producía compresión del uréter derecho, sin ocluirlo
pero originando cierto grado de hidronefrosis. Se realizó
una histerectomía con doble anexectomía, omentectomia
y lavados peritoneales.
Con el diagnóstico de carcinoma de células claras de
origen ovárico recibió quimioterapia. El “second look”
no mostró evidencia de enfermedad residual. Dos años
mas tarde una ecografía evidenció obstrucción del uréter con dilatación del sistema excretor y atrofia cortical
del riñón derecho. Se realizó una nefrostomía de descarga. Dos meses después presentó recidiva pélvica, que se
trató mediante radioterapia radical. Los controles posteriores mostraron como única alteración la atrofia renal
derecha hasta ocho años después, apareciendo una nueva recidiva pélvica irresecable que condicionó la administración de quimioterapia y hormonoterapia. El tratamiento se mantuvo durante un año hasta demostrarse en
una TAC extensión locorregional y metástasis pulmonares. Se comenzó una nueva línea de quimioterapia, que
se suspendió 4 meses después por deterioro clínico progresivo y alteraciones hematológicas. Se realizó seguimiento en la unidad de cuidados paliativos hasta su fallecimiento, trece años después del diagnóstico inicial.
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El estudio necrópsico demostró un tumor renal que englobaba el órgano y la suprarrenal homolateral, y se extendía al lóbulo derecho del hígado, diafragma, duodeno,
ileon terminal y ciego. Ocupaba la luz y engrosaba el
uréter derecho en toda su longitud y alcanzaba la vejiga
urinaria, constituyendo una masa intravesical que sobrepasaba la pared y englobaba el recto-sigma (Fig. 1). La
vena renal y 6 cm de la vena cava inferior se hallaban
ocupados por un trombo tumoral. Existían metástasis en
el lóbulo tiroideo izquierdo, ambos pulmones, el corazón, el páncreas y la suprarrenal izquierda, con destrucción de la misma.
El examen microscópico mostró una proliferación sólida, extensamente necrosada, de células poco cohesivas,
de forma irregular y citoplasma amplio, marcadamente
eosinófilo, cuyos núcleos presentaban notable pleomorfismo, cromatina grumosa y nucleolos visibles, existiendo en ocasiones multinucleación (Fig. 2).
La revisión de la pieza quirúrgica de la histerectomía
con doble anexectomía describía una masa dependiente
del ovario derecho de 997 gr y de 17 cm. con la cápsula rota. Al corte mostraba una superficie blanquecina
y firme. Microscópicamente, el tumor estaba constituido
por áreas sólidas, trabeculares (Fig. 3) y tubulares, con
escaso componente estromal de tejido conjuntivo vascularizado (Fig. 4). Predominaban las últimas, con túbulos
dilatados, de tamaño muy variable y con un contenido
eosinofílico PAS positivo en la luz (Fig. 5). Las células,
de forma poligonal, tenían escaso citoplasma que solo
en las áreas más sólidas se evidenciaba claro y granular. Los núcleos eran pálidos, con cromatina en grumos
gruesos y nucleolos claramente visibles, existiendo algunas áreas de marcado pleomorfismo nuclear, con numerosas mitosis atípicas (Fig. 6). La necrosis era extensa
y no se encontraron células en tachuela.
El tumor ovárico se consideró una metástasis del carcinoma de células renales.
Se realizó un panel de inmunohistoquímica (Figs. 7 y 8)
que se expone en la Tabla 1.
DISCUSIÓN
Las metástasis en el ovario de carcinomas de células renales son raras, habiéndose descrito hasta el momento,
15 casos en la literatura (1, 3-5, 8, 9). En 6 de ellos el
tumor ovárico se detectó en primer lugar (5, 6) y como
en el presente caso varios de ellos fueron tratados como tumores ováricos primitivos (1, 5). Nuestro caso fue
detectado 13 años después de la extirpación de la metástasis ovárica, superando los 8 años del publicado por
Young et al en 1992. Los tumores ováricos eran generalmente grandes, con una media de 12,5 cm de diámetro
mayor y se describen como sólidos o sólido-quísticos.
El presente caso medía 17 cm y la superficie de corte era
sólida y blanquecina. Tres de los 11 tumores ováricos
publicados eran bilaterales.
El carcinoma de células renales metastático al ovario a
menudo se diagnostica como carcinoma de células claras primitivo del ovario. La diferenciación histológica
puede ser difícil. Sin embargo, ciertos hechos histológicos pueden ayudar a establecer el diagnóstico correcto,
como son la presencia de células en tachuela y la mucina extracelular, más propio del carcinoma de células
claras del ovario, mientras que la vascularización prominente en forma de pequeños vasos capilares es más
frecuente en el carcinoma de células renales (4, 5). En
nuestro caso la metástasis ovárica carecía de células en
tachuela y la mucina extracelular era abundante, no así
la vascularización, que era escasa. Las células claras no
eran predominantes, sino que formaban las áreas más sólidas. Estos criterios histológicos pueden resultar útiles
pero son inespecíficos y el diagnóstico de un carcinoma
primitivo del riñón puede retrasarse y ocasionar trata-
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mientos inadecuados cuando las metástasis ováricas son
aparentes en primer lugar. En nuestro caso, se realizó un
seguimiento de la paciente durante 13 años que incluyó diversos tratamiento de quimioterapia y radioterapia,
así como la realización de diversas pruebas de imagen,
que no permitieron diagnosticar el tumor renal hasta el
estudio necrópsico.
Recientemente se ha estudiado el papel de la inmunohistoquímica en la diferenciación entre el carcinoma de células claras primitivo del ovario y el carcinoma de células renales de tipo convencional. Ningún anticuerpo aislado permite un diagnóstico específico, y la utilización
de un panel de anticuerpos que incluya CD10, positivo en el tumor de células renales, el marcador de células renales (RCC) y la citoqueratina 7, propia de un
tumor ovárico, pueden resultar útiles (2), así como la
34betaE12 y la vimentina, que permitirán la distinción
entre los dos tipos tumorales en la mayor parte de los casos, dado que la 34betaE12 es más propia del carcinoma
ovárico, mientras que la vimentina lo es del tumor de células renales. Los receptores de estrógenos y progesterona, aunque inespecíficos, resultarían más frecuentemente positivos en los tumores primitivos del ovario (7). En
un caso aislado como el presente, el perfil inmunohistoquímico resulta poco útil. El CD 10 no marcó el presente
tumor, la citoqueratina 7 resultó positiva en el tumor primitivo y en su metástasis, la vimentina era positiva en
células aisladas en el tumor metastático y negativa en el
renal. Estos hallazgos pueden deberse a la pérdida de diferenciación del tumor renal tras 13 años de evolución o
bien ponen de nuevo de manifiesto la heterogeneidad de
la expresión de marcadores en los tumores renales.
REFERENCIAS
1. Young RH, Hart WR. Renal cell carcinoma metastasic to the
ovary: a report of three cases emphasizing possible confusion
with ovarian clear cell acenocarcinoma. International journal
of gynecological pathology. 1992;11(2): 96-104.
2. Cameron RI, Ashe P, O‘Rourke DM, Foster H, McCluggage
WG. A panel of immunohistochemical stains in the distinction between ovarian an renal clear cell carcinoma. International journal of gynecological pathology. 2003 Julio; 22(3):
272-6.
3. Valappil SV, Toon PG, Anandaram PS. Ovarian metastasis
from primary renal cell carcinoma: report of a case and review
of literature. Gynecologic Oncology. 2004; 94(3): 846-9.
4. Vara A, Madrigal B, Veiga M, Diaz A, García J, Calvo J. Bilateral ovarian metastases from renal clear cell carcinoma. Acta
oncologica. 1998;37 (4) 379-380.
5. Spencer JR, Eriksen B, Garnett JE. Metastatic renal tumor
presenting as ovarian clear cell carcinoma. Urology. 1993
Jun; 41(6): 582-4.
6. Scully RE, Young RH, Clement PB. Tumors of the ovary,
maldevelopment gonads, fallopian tubes and broad ligament.
In Atlas of tumor pathology, 3rd series Armed Forces Institute of Pathology, DC, pp 352-353, 1996.
7. Nolan LP, Heatley MK. The value of immunocytochemistry
in distinguishing between clear cell carcinoma of the kidney
and ovary. International journal of gynecological pathology.
20:155-9.
8. Insabato L, De Rosa G, Franco F, D’Onofrio V, Di Vizio D.
Ovarian metastasis fron renal cell carcinoma: a report of three cases. Internacional journal of surgical pathology. 2003
11(4): 309-312
9. Adachi Y, Sasagawa I, Nakada T, Saitoh M, Mitobe K, Ohta
T, Tanaka M. Bilateral ovarian metastasis from left renal cell
carcinoma. Urologia internationalis. 1994;52(3): 169-171.
El carcinoma de células renales de tipo convencional tiene un curso clínico impredecible con aparición de metástasis muchos años después del diagnóstico. La revisión
de casos publicados muestra que las metástasis ováricas
pueden anteceder a la detección del tumor renal primitivo o aparecer años después. También, al contrario que
otros tumores metastásicos al ovario, la mayor parte de
los casos publicados eran unilaterales. Aunque raros, la
posibilidad de que un carcinoma ovárico sea metástasis
de un tumor primitivo del riñón, debe tenerse en cuenta,
prestando especial atención a las características histológicas y al perfil inmunohistoquímico.
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ICONOGRAFÍA
Figura 1.- Corte sagital del flanco derecho en el que se evidencia la gran masa renal que infiltra la suprarrenal, el
parénquima hepático. El ureter aparece engrosado, y la vejiga urinaria ocupada por tumor y adherida al intestino
grueso.
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Figura 2.- Tumor renal de la autopsia constituido por células de citoplasma eosinófilo y núcleos pleomórficos.
Figura 3.- Metástasis en el ovario de carcinoma de células renales de tipo convencional. Proliferación sólida de
células poligonales de citoplasma claro.
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Figura 4.- Áreas predominantes en forma de túbulos dilatados con escaso estroma conjuntivo entre ellos.
Figura 5.- Material PAS positivo ocupando las luces tubulares.
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Figura 6.- Áreas sólidas con mayor anaplasia y presencia de mitosis atípicas.
Figura 7.- Positividad a la citoqueratina 7 en las áreas tubulares de la metástasis ovárica.
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Figura 8.- Positividad a la citoqueratina 7 en células aisladas del tumor renal del material autopsico.
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