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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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Carcinoma Renal o
tumor del internista
PRESENTACIÓN DE UN CASO
Dra. Loannia Montoto Alfonso
Especialista 1er grado MGI
Residente 3er año Medicina Interna
Dr. Francisco Echevarría Morales
Especialista 1er grado MGI
Especialista 1er grado Medicina Interna
Dr. Lázaro Valdés García
Especialista 1er grado Medicina Interna
Profesor Asistente
[email protected]
HDCQ “10 de Octubre”, 2006
RESUMEN:
El carcinoma renal es un mito en
cuanto a concepto clínico y
características anatopatológicas, en
este trabajo tratamos de esclarecer
algunos aspectos de esta enfermedad
presentando un caso de los cinco que
hemos tratado en los últimos años en
nuestra sala.
PRESENTACIÓN DEL CASO:
HEA: Paciente de 72 años de edad que ingresa con
intenso decaimiento, orinas turbias y
sanguinolentas, con falta de aire, pérdida de
apetito y de peso de más o menos 20 Lb.
APP: Paciente desnutrido, con hábitos tóxicos de
ser fumador de más de 40 años, hipertensión
arterial para lo cual lleva tratamiento con captopril
y clotalidona hace más o menos 15 años, además
de padecer de insuficiencia cardiaca hace 5 años
para lo cual esta tomando digoxina y antecedentes
de diabetes mellitos tipo 2 controlada con dieta.
Examen Físico:
• Mucosas: Húmeda y hipocoloreada
• TCS: No infiltrado
• A. R: Murmullo vesicular completamente abolido en
•
•
•
hemitórax izquierdo FR: 24 X’
A.CV: Latidos taquicárdicos, no soplos TA 100/70
mmHg FC:105X’
Abd: Blando, depresible, con hepatomegalia de más
o menos 4 cm de bordes irregulares, se palpa una
masa que no parece tener relación con el hígado en
región periumbilicar derecha.
SN: Paciente consciente, responde al
interrogatorio, refiere tener intenso decaimiento y
dolor en región lumbar y miembro inferior cuando
moviliza, fuerza muscular disminuida reflejo
presente no signos meníngeos.
EVOLUCIÓN:
Evaluación del paciente que se
mantuvo con toma del estado general
que le imposibilitaba la movilización,
con intensa falta de aire que lo llevó a
realizarle toracocentesis donde se
observaba un líquido oscuro,
sanguinolento, con cifras tensionales
muy bajas con pulso taquicárdico de
120X’min, con frialdad y sudoración
hasta su fallecimiento.
RESUMEN DIAGNÓSTICO:
• Nosológicamente se plantea un carcinoma de
•
células renales por el cuadro clínico
(hematuria, masa palpable, dolor
lumbosacro), morfológicamente se plantea
un carcinoma de células claras ya que son las
más frecuentes, es unilateral y no hay
invasión de la vena renal auque no se elimina
la posibilidad de otra forma.
El derrame pleural y hepatomegalia a forma
nodular se debe producto de metástasis que
es frecuente en esta enfermedad.
• Se elimina la posibilidad de tumores
•
•
•
benignos renal ya que con excepción del
oncocitoma, los tumores benignos son
hallazgo causales.
Otra causa como las uropatías obtrutivas
que puede llevar a una hidronefrosis
unilateral silenciosa pero no tiene porque
tener este cuadro clínico con toma de
otros sistemas de órganos.
Se elimina el cáncer de pulmón, las
metástasis son múltiples y se conoce que
ocurre con enfermedades diseminadas.
Se valora diagnóstico por tratado de
medicina (Figura # 1) Farrera y se valora
tratamiento quirúrgicos según tabla de
etapas de Robson (tabla # 1)
Ecografía abdominal
Masa Renal
Quisticas
Sólida
TAC con contraste
Atipica
Quiste complicado
Cáncer renal
Típica
Observación
Punción ecodirigida
Estudio de extensión
Radiografía de tórax
Gamagrafia ósea
RM: trombo en vena
Liquido hemorrágico
Citología positiva
Liquido claro
Citología negativo
LDH normal
Lípidos negativos
Esquema salido del libro de medicina Interna Farrera Edición 2000.
TABLA No. 1
Etapas del carcinoma renal de células renal
Etapas de Robson
Descripción de Robson
Supervivencia
en 5 años
I
Tumor confinado a parénquima
renal
66 a 88 %
II
Tumor que invade la grasa
periférica
47 a 68 %
IIIa
Tumor que invade la vena renal o la 35 a 60 %
vena cava.
IIIb
Tumor en ganglios linfáticos
regionales
15 a 30 %
Tumor en órganos adyacentes o
distantes
2a3%
IV
COPLEMENTARIOS MÉDICOS:
• Hb 7.9 g / L
•
•
•
•
Leucograma 13.1x 10
P:078 L:027 M:004 E:001
VSG: 95 mm / h
Glicemia 5.4 m mol / L
Urea : 5.8 m mol / L
EKG : Se observa signos de isquemias
anterior, Q en región precordial y trastorno
de repolarización.
U/ S de HAS: Hay una masa compleja en el polo medio
del RD predominante ecogénica hacia su cara posterior
que mide 61x 64 mm, hepatomegalia con múltiples
nódulos meta, algunos de ellos necrosados, debemos
señalar que el patrón del resto de RD esta
distorsionado por infiltración del mismo en relación
con hipernefroma, ascitis ligera , severo derrame plural
izquierdo con elemento de celularidad en su interior,
aorta abdominal severa ateromatosis.
RX de tórax:
Extenso
derrame plural
que ocupa todo
el hemitorax
izquierdo, hay
numerosos
nódulos
metastáticos en
pulmón
derecho.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
• Carcinoma de células
renales
DIAGNÓSTICO
ANATOMOPATOLÓGICO
• Carcinoma de células
renales claras
• Metástasis pulmonar y
hepática
• Ateromatosis de la Aorta
• Cardioesclerosis
• Para llevar una conducta de mejor control de la
enfermedad se debe valorar los factores de riesgo
como son el habito de fumar, la obesidad
(especialmente en mujeres), la hipertensión
arterial, y el tratamiento con estrógeno no
neutralizado; y la exposición al amianto y
derivados del petróleo .
• También si se sabe que según las etapas de Robson
que son cuatro, la supervivencia de cinco años va
disminuyendo, según avanza en los estadios y el
éxito terapéutico del cáncer renal se basa en la
cirugía radical sobre todo en casos de diagnósticos
precoz, se debe realizar ecografía renal a todo
paciente mayor de 40 años con clínica poco
definida y según nuestra experiencia como se
utiliza en diagnóstico de otros tipos de cáncer de
realizarle esta prueba a todo paciente mayor de 55
años.
OTROS DATOS:
El carcinoma de células renales constituye el 85%
de todos los cánceres renales primarios, se
presentan con más frecuencia a la edad de 55 a 60
años, se le llama también hipernefroma (por su
color amarillo y semejanza de sus elementos a la
células claras de la corteza suprarrenal, pero se ha
visto que son iguales al epitelio de los túbulos
renales por eso se le debe de llamar
adenocarcinoma renal también se le dice que es el
tumor internista porque la lección es
frecuentemente diagnosticada, aun en ausencia de
metástasis, más bien por síntomas sistémicos que
por manifestaciones urológicas.
• Clínicamente se caracteriza por una triada (hematuria
dolor costo vertebral y masa palpable) pero esta
triada esta presente solamente en un 10% de los
casos, ya que se considera a este tumor unos de los
grandes imitadores porque tienden a producir
síntomas diversos sin relación a los riñones atribuidos
a la producción de hormonas.
• Policitemia (Eritropoyetina), hipercalcemia
(Paratohormona) y prostaglandina, hipertensión
arterial (renina), síndrome de Cushig (glucocorticoide)
cuadro de feminización y masculinización
(gonadotropina) y otros como son la insuficiencia
hepática, reacciones leucemoide y amiloide muchas
veces como comentamos anteriormente se producen
metástasis, antes de producir signos y síntomas
locales, por orden de frecuencia pulmón 50%, huesos
33%, ganglios linfáticos, hígado, suprarrenal, se
conocen casos de aparición de metástasis en
pacientes nefrectomizado 10 o 20 años antes de
descubrir el tumor secundario.
•
La clasificación del carcinoma de células renales ha
sufrido recientemente una revisión basada en una
correlación de estudios citogenéticos, genéticos y
histológicos de la forma familiar y esporádica de
estos tumores son los siguientes:
Carcinoma de células claras en la variedad más
frecuente 70-80% de células renales,
histológicamente esta formado por células de
citoplasma claro o granuloso y no es papilar, 98%
so esporádicos, aunque hay familiares o asociados
a síndrome de Von Hippel- Lindan (VHL),
citogenéticamente se observa traslocaciones 3:6,
3:8, 3:11 deleción del cromosoma 3 genéticamente
pérdida de (VHL) , VHL mutado, inactivo,
hipermetilación de VHL.
• Carcinoma papilar constituye el 10 al 15% de
•
los carcinomas renales, se caracteriza por su
crecimiento papilar y también existen formas
familiares y esporádicas y no se asocia a
deleción 3p, citogeneticamente se caracteriza
por trisomía 7, 16, 17 por pérdida del
cromosoma y genéticamente por el protoncogen
MET mutado o activado y traslocación T(X.1) de
encogen PCRR.
El carcinoma renal cromofobo constituye el 5%
de los carcinomas de células renales y se
caracteriza por células de una membrana
prominente y citoplasma eosinófilo pálido con
halo perinuclear.
CONCLUSIONES:
• En los últimos años numerosos autores han señalado que la
•
•
tríada clásica descrita por Guyon esta presente en un escaso
número de pacientes, siendo alrededor del 6%; y su
presencia es de pronóstico sombrío pues en esta etapa más
de la mitad de los pacientes ya presentan metástasis a
distancia.
No podemos olvidar que existen diversas y variadas
manifestaciones extraurológicas que pueden constituir el
debut clínico de esta afección tumoral, tales como: signos
hematológicos, cardiovasculares, hepáticos, generales o
endocrinos.
La tomografía axial computarizada es considerada como de
gran efectividad para la valoración de un riñón no
funcionante, para diferenciar quistes de tumores sólidos y
para estadiar los hipernefromas u otros tumores renales
malignos.
• Para diagnosticar hipernefroma hay que pensar en
este.