aproposito de un caso. hospital militar dr. ramon de lara (fad).

RevMedDom
DR-ISSN-0254-4504
ADOERBIO 001
\01.69 - No.3
Septiembre I diciembre, 2008
CARCINOMA DE RINON: APROPOSITO DE UN CASO.
HOSPITAL MILITAR DR. RAMON DE LARA (FAD).
INTRODUCCION
En e1 rifton se desarrollan una amp1ia variedad de 1esiones
neophisicas y pseudotumorales, tanto en la infancia como
en la edad adulta. Al hablar de carcinoma renal, recalcamos
principalmente ados grandes categorias que engloban la
mayoria de los tumores: el carcinoma renal del adulto y el
tumor de Wilms (nefroblastoma) en el nifio. Sin embargo,
cuando hablamos de tumores renales, nos referimos en general
a los tumores de origen epitelial y exc1uimos los originados en
el sistema pielocalicial que por naturaleza e historia natural
son similares a los originados en la vejiga urinaria. (1)
RESUMEN
Dicho estudio es descriptivo, prospectivo y de corte
transversal realizado en el Hospital Militar Dr. Ramon de
Lara, enero-abril 2008; En el que se Ie da seguimiento a un
paciente del sexo masculino, de 6ta decada de vida, ingresado
via emergencia, que presenta fuerte dolor abdominal y una
masa retroperitoneal, a nivel de rifion izquierdo, por 10 que fue
llevado a cirugia, previo hacer estudios de gabinetes donde
se Ie realiza una nefrectomia parcial, reportando al examen
histopatologico
un carcinoma renal, seguido
y tratado,
luego por el Depto. de oncologia Medica, que traza pautas, y
aunado al tratamiento quirUrgico resulta su evolucion bastante
favorable.
Pa1abras cIaves: Carcinoma
Nefrectomia, Radioterapia.
Renal, Masa Retroperitoneal,
ABSTRACT
A descriptive and prospective investigation study with
transversal cut, was done in the y Hospital Militar, FAD., Dr.
Ramon de Lara, january-apriI2008; In the one that they follow
up on a patient of the masculine, 6ta sex to him decade of life,
entered road emergency, that the retroperitoneal presents loud
abdominal pain and a mass, level of left-handed kidney, what
it was for taken to surgery, previous doing studies of cabinets
where they sell a partial nefrectomia off to him, yielding to the
exam histopatologico a renal carcinoma, followed and treated,
***Cirujana General. «Onc610ga
Clinica, **Fellaw Cirugia Oncal6gica,
*Residente de 4ta ana Cirugia General, < Residente de 3er ana
de Medicina Interna.
next for the Depto of Medical oncology, than trace guidelines,
and his enough favorable evolution proves to be the surgical
treatment joined.
Key words:
Renal Carcinoma,
Nefrectomia, Radiation Therapy.
Mass
Retroperitoneal,
mSTORIA CLOOCA
Se trata de paciente masculino de 58 aftos de edad, sin
antecedentes morbidos conocidos, y con habitos toxicos
de fumador de larga data, hasta hace un afto a razon de 10
cigarrillos al dia, que acude via emergencia por presentar dolor
abdominal de moderado a fuerte intensidad de 24 horas de
evolucion.
Al examen fisico se Ie palpa una masa que ocupa f1anco
Izquierdo y mesogastrio, por 10 que es hidratado y medicado
con analgesico tipos AINES, mejorando cuadro. Al egreso,
se Ie solicita una ultrasonografia ambulatoria y acudir a
consulta de medicina intema, la cual no asiste, regresando a
la emergencia en la mafiana siguiente con estudio solicitado y
sintomatologia de dolor abdominal de fuerte intensidad, que
no mejora con analgesico tipoAINES, por 10 que se decide su
ingreso. La sonografia nos reporta una masa de gran tamafto
que ocupa retroperitoneo, que no permite la visualizacion del
rifion izquierdo, resto de estudio normal.
Una vez ingresado se Ie toman analiticas de lugar
que se encuentran dentro de los parametros de referencia
e, inmediatamente,
una tomografia
abomino-pelvica,
donde se visualiza masa retroperitoneal, heterogenea, de
aproximadamente 25 x 20 cm de diametro que se desplaza
hacia la linea media y ocupa to do el rifton izquierdo, que hace
conc1uir Masa retroperitoneal P/B Masa Tumoral de Rifion
Izquierdo.
Ante 10 descrito y por la intensidad del dolor abdominal,
se decide llevar paciente a sala de cirugia, realizandose
Laparotomia Exploratoria, encontrandose gran mas a que
provenia de polo superior de rifi6n Izquierdo adherida a
peritoneo parietal, y colon transverso y descendente, tercio
medio e inferior del rinon, con apariencia de parenquima
normal, motivo por el cual se realiza nefrectomia parcial de
polo superior y exceresis de 1a masa.
EI diagnostico histopatologico reporta un Carcinoma
Papilar de Celulas Renales de rifion Izquierdo con margenes
amplios de tejido renal sin aspecto patologico.
Se refiere paciente a Departamento de Oncologica Medica
quien solicita IRM abdominal para fines de radioterapia. La
IRM no reporta alteracion ni evidencia de patologia, por 10 el
paciente recibe tratamiento radiante. Actualmente, paciente
evoluciona satisfactoriamente.
Carcinoma de celulas renales
EI carcinoma de celulas renales es el tipo de cancer del
rifion mas comtin, representando mas del 90% de los tumores
malignos del rifion.
Al igual que todos los canceres, el carcinoma de celulas
renales comienza pequeno y va creciendo con el tiempo.
Aunque el carcinoma de celulas renales por 10 general crece
como una mas a tinica dentro del rifion, un rifion puede
contener mas de un tumor. Algunas veces se pueden encontrar
varios tumores en ambos rmones al mismo tiempo. Algunos
carcinomas de celulas renales se pueden detectar solo despues
de que han crecido bastante; la mayoria se detecta antes de que
hayan hecho metastasis (se hayan propagado) en otros organos
a traves del torrente sanguineo 0 los vasos linfaticos. Al igual
que la mayoria de los canceres, el carcinoma de ceIulas renales
es dificil de tratar una vez haya hecho metastasis.
Existen 5 tipos principales de carcinoma de celulas renales
que se identifican mediante el examen del tumor bajo un
microscopio: carcinoma de celulas claras, carcinoma papilar,
carcinoma de celulas cromofobas, carcinoma del llibulo
colector y carcinoma no clasificado".
Cuando se observa bajo el microscopio, el carcinoma renal
de celulas claras luce muy palido y claro. Esta es la forma mas
comun del carcinoma de celulas renales. Aproximadamente el
80% de las personas con carcinoma de celulas renales tiene
este tipo de cancer.
El carcinoma renal papilar es el segundo tipo mas comun:
aproximadamente entre el 10% Y el 15% de las personas tiene
este tipo de cancer. Estos canceres forman dedos pequenos,
llamados papilas y que son parecidos a proyecciones, en
alguna parte del tumor, si no es que esta presente en la mayor
parte del tumor. Algunos medicos llaman a estos canceres
cromofilicos porque las celulas absorben ciertos tintes que se
usan para preparar el tejido para ser visto bajo el microscopio,
10 que hace que luzcan rosadas.
EI carcinoma renal de celulas crom6fobas es el tercer tipo
mas comun: es responsable de aproximadamente 5% de los
casos. Las celulas de estos canceres son tambien palidas, al
igual que las celulas claras, pero son mucho mas grandes y
tienen ciertas caracteristicas que pueden reconocerse.
El cuarto tipo, el carcinoma renal del tubulo colector,
es muy raro. La caracteristica principal es que las celulas
cancerosas pueden formar conductos irregulares.
Aproximadamente
5% de los canceres renales son no
clasificados porque su apariencia no corresponde a ninguna de
las otras categorias.
Otro aspecto del carcinoma de celulas renales es su grado,
116
el cual se refiere a cuanto se parecen los nucleos (parte de la
celula donde se almacena el ADN) de las celulas cancerosas a
los nucleos de las celulas normales.
Clasificacion por Estadio. (1- 2)
Estadio I: capsula renal intacta.
Estadio II: invasion a grasa perirrenal,
Estadio III: compromiso de las venas renales y cava,
asi como de los ganglios linfaticos regionales.
Estadio IV metastasis a distancia.
Sintomatologia.
Esta puede tener amplias variaciones que abarcan desde
la hematuria, el dolor y la masa renal palpable, cuando el
tumor alcanzo grandes proporciones, hasta una diversidad
sintomatologia que ha determinado que se Ie llame "el Tumor
del Intemista".
Adelgazamiento, fiebre, anorexia, mal estado general,
trastomos
digestivos,
hasta otros originados
por la
actividad hormonal del mismo tumor: hipercalcemia por
hiperparatiroidismo ectopico, poliglobulia por aumento de la
eritropoyetina 0 anemia por su carencia, hipertension arterial
por hiperreninemia, ginecomastia por gonadotropina ectopica,
galactorrea por prolactina ectopica, etc.
La palpacion_del abdomen puede mostrar una masa 0 el
agrandamiento de un organo, especialmente del rifion 0 el
higado. Los hombres pueden presentar un varicocele testicular
(2)
Examenes.
CSC (conteo sanguineo completo)
El anaIisis de orina puede indicar la presencia de
globulos rojos
Los niveles de calcio serico pueden estar elevados
La SGPT (transaminasa glutamico piruvica serica) y
la fosfatasa alcalina pueden estar elevadas
Un examen citologico urinario
Pruebas de funcion hepatica
Una ecografia del abdomen y de los rifiones
Radiografia de los rifiones
PIV
Arteriografia renal
Se pueden realizar las siguientes pruebas para saber
si el cancer se ha diseminado:
Una TC abdominal puede mostrar una masa en el
higado
Una RM abdominal puede determinar si el cancer
se ha diseminado a alguno de los vasos sanguineos
vecinos y si se puede extirpar quirurgicamente.
Una radiografia de torax puede revelar una masa en
el torax.
Una gammagrafia osea puede mostrar compromiso
de los huesos.5
Tratamiento de la Enfermedad Localizada
La nefrectomia radical es la tecnica curativa estandar
para el tratamiento del cancer renal localizado. Actualmente
es motivo de controversia la posibilidad de un tratamiento
conservador electivo de los tumores de pequeno tamano.
Este proceso puede incluir la extirpaci6n de la vejiga, de
lostejidos circundantes 0 de los ganglios linfaticos.
Opciones de Tratamiento Estandar:
Nefrectomia radical.
Nefrectomia simple.
Nefrectomia parcial (pacientes seleccionados)
EBRT (paliativa)
Embolizaci6n arterial (paliativa) 3-4
Tratamiento de la enfermedad avanzada
Quimioterapia
El tratamiento hormonal y los farmacos quimioterapicos
tienen poca relevancia en el tratamiento del carcinoma
renal. Los farmacos mas ampliamente utilizados han sido la
vinblastina y la floxuridina, pero los estudios mas recientes no
han demostrado que la vinblastina tenga efectos antitumorales
y las respuestas a la floxuridina son escasas y de corta duraci6n
(Tabla 1). Ningim quimioterapico ha mostrado unas tasas de
respuestas que justifiquen su uso como agente unico.
Agentes Quimiotenipicos
Respuesta (%)
Vinblastina
16
Gemcitabina
10
Floxuridina
23-33
5-fluorouracilo
10
Ifosfamida
9
Ciclofosfamida
3
Docetaxel
6
Vinorelbina
4
Inmunoterapia.
Los mecanismos inmunitarios tendrian importancia en
la regulaci6n del crecimiento celular.
Los interferones
ejercen un efecto antitumoral in vitro, estimulando las celulas
mononucleares del hue sped, y aurnentan la expresi6n de las
moleculas del complejo mayor de histocompatibilidad.6
Nuevos farmacos.
Entre los farmacos que actualmente estan en investigaci6n
y que tienen resultados prometedores en el tratamiento del
carcinoma de celulas renales figuran los siguientes:
Bevacizumab: anticuerpo dirigido contra el VEGF. En
un estudio de fase III aleatorizado en pacientes que no han
respondido al tratamiento con IL-2 se ha demostrado una
mejoria del tiempo hasta la progresi6n, en comparaci6n con
el tratamiento con placebo. La naturaleza del estudio, que
permitia el cruce en el tratamiento de los pacientes, no permite
demostrar mejorias en la supervivencia. Actualmente se esta
llevando a cabo un estudio en primera linea en el que se
compara el tratamiento con interfer6n y bevacizumab frente a
interfer6n y placebo.6
• BAY 43-9006: se desarroll6 inicialmente como un inhibidor
de la Raf cinasa, y s610 posteriormente se descubri6 su papel
como potente inhibidor de VEGFR y PDGFR. Ademas, RAF es
un componente importante y critico de las celulas endoteliales,
tanto en el VEGF como en los caminos de senalizaci6n del
factor de crecimiento fibroblasticos. Actualmente se lleva a
cabo un estudio aleatorizado en segunda linea para valorar el
potencial de este farmaco en la mejoria de la supervivencia.
• CCI-779: inhibidor del mTOR que ha mostrado respuestas
objetivas del 6% en estudios de fase II aleatorizados en cancer
renal.
DISCUSION
Los tumores renales suponen un 2%-3% de la incidencia
de todas las enfermedades neoplasicas. El 80% de los
casos de cancer renal se asientan en el parenquima y son
adenocarcinomas, mientras que el resto se localiza en la pelvis
renal, correspondiendo en su mayoria a carcinomas de celulas
transicionales.
La prevalencia es el doble en hombres que en mujeres y se
presenta fundamentalmente entre la quinta y septima decada
de la vida, con una edad media en el momenta del diagn6stico
de 65 anos. Tanto en Estados Unidos como en Europa se ha
observado un aumento de incidencia en los ultimos anos, en
parte debido al empleo de mejores tecnicas diagn6sticas como
la ecografia, la tomografia axial computarizada y la resonancia
magnetica. Los factores de riesgo mas importantes para el
desarrollo del adenocarcinoma renal son la edad avanzada, el
tabaquismo, la obesidad, la diabetes y la hipertensi6n arterial,
ademas de determinadas profesiones como la metalurgia,
pintores y bomberos, una determinada
susceptibilidad
genetica (enfermedad de \On Rippel-Lindau) y la exposici6n
a determinados medicamentos y/o t6xicos.
Al cancer de las celulas renales generalmente se Ie asigna
un grado en una escala del 1 al 4. Los nucleos de las celulas
del cancer de celulas renales grado 1 se asemejan mucho a
los nucleos de las celulas normales del rin6n. Por 10 general
estos canceres crecen y se propagan lentamente y tienden a
tener un buen pron6stico. En el otro extremo, los nucleos de
las celulas cancerosas renales grado 4 lucen bastante diferente
de los nucleos de las celulas normales del rin6n y tienen un
peor pron6stico.
Si bien el tipo de celula y el grado algunas veces son utiles
para predecir un pron6stico, la etapa del cancer es por mucho
el mejor factor de predicci6n de supervivencia. La etapa
describe el tamano del cancer y que tan lejos se ha propagado
fuera del rin6n.
Expectativas (pron6stico)
El resultado varia dependiendo del grado de metastasis. La
tasa de supervivencia a 5 anos es del 60 al 75% si el tumor
esta en las prim eras etapas y no se ha diseminado por fuera del
rin6n. Si este se ha propagado a los ganglios linfaticos, la tasa
de supervivencia a 5 anos es mas 0 menos del 5 al 15% y, en
117
caso de diseminacion a otros organos, dicha tasa es de menos
de un 5%. (6)
Por 10 tanto es importante sospechar de un carcinoma de
celulas renales, ante la presencia de uno 0 mas de los sintomas
mencionados anteriormente, 0 bien el paciente, puede cursar
con el desarrollo de la enfermedad sin sintomas presentes,
como en este caso que el paciente se presento con un dolor
agudo y de fuerte intensidad, sin otra alteracion y por 10 tanto
esta patologia fue una serendipia.
Es imperativo sobre manera informar a la poblacion en
general sobre este tipo de patologia, pues al ser de incidencia
poco comun, se conoce poco de la misma. Y aunque los
organos renales son bilaterales y se puede sobrevivir a falta de
uno de los mismos, se debe ser cauteloso, por los problemas a
largo plazo que acarrea la perdida de uno de elIos.
RrOO"i
Pelvis
f@na,\
Esta es la apariencia tipica de los vasos sanguineos
(vasculatura) y del modelo del flujo urinario en el riflon. Los
vasos sanguineos se yen de color rajo, y el modelo del flujo
urinario, de color amarillo
Imagenes Tomograticas del Carcinoma Renal Papilar; Vease
la expansion de la capsula renal, ocupada por una lesion
mesenquimatosa, a partir de su vertice, que borra el riflon
Izquierdo casi en su totalidad.
Nefrectomia Parcial,
observese la capsula y la lesi6n
mesenquimat6sa que se muestra en la imagen tomografica.
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single-center experience with 100 patients. J Urol
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metastatic renal carcinoma. Urol Clin North Am 7
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5. US Food and Drug Administration. FDA Approves
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Rockville, MD: National Press Office; December 20,
2005. Press Release P05-107.
6. National Comprehensive Cancer Network. NCCN
Clinical Practice Guidelines in Oncology, Kidney
Cancer, v.1.2008. 2007.
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