Patrones cognitivos en los subtipos de la esquizofrenia

sumario
449
Eur Psychiatry Ed. Esp. (2002); 9: 449-457
ARTÍCULO ORIGINAL
Patrones cognitivos en los subtipos de la esquizofrenia
P. Brazo,a,b R. M. Marié,c I. Halbecq,a,b K. Benali,b L. Segard,d P. Delamillieure,a,b S.
Langlois-Théry,d A. Van Der Elst,d F. Thibaut,d,e M. Petitd,e y S. Dollfusa,b
Centro Esquirol, Centro Hospitalario Universitario (CHU), Avenue Côte de Nacre, 14033 Caen, Francia; bGrupo
de Imágenes Neurofuncionales, UMR 6095 CNRS, CEA, Universidad de Caen, Universidad París V, Francia;
c
INSERM U320, Centro Cicerón, 14000 Caen, Francia; dCentro Hospitalario de Rouvray, 76301 Sotteville les
Rouen, Francia; eUnidad INSERM EPI-9906, Universidad de Rouen, CHU Charles Nicolle, 76000 Rouen, Francia.
a
Resumen - Propósito: A causa de la heterogeneidad de la esquizofrenia, este estudio investigó los diferentes patrones cognitivos en los distintos subtipos de pacientes esquizofrénicos. Métodos: Se incluyó
a 35 pacientes esquizofrénicos según el Manual Diagnóstico y Estadístico IV (DSM-IV) y a 35 controles sanos. Se clasificó a los pacientes en los subtipos de déficit, desorganizado y positivo con el Inventario para el Síndrome de Déficit (SDS) y la Escala de los Síndromes Positivo y Negativo (PANSS).
Las funciones ejecutivas/atencionales se evaluaron con el Test de Clasificación de Tarjetas Modificado
(MCST), un test de fluidez verbal, el Test de Realización de Pistas (TMT) y el Test de Colores-Palabras de Stroop (Test de Stroop). La memoria episódica se exploró por medio del Test de Aprendizaje
Verbal de California (CVLT). Resultados: El subtipo positivo rendía en el rango normal en algunas
pruebas ejecutivas/atencionales (los test de fluidez y de Stroop) y mnésicas, lo que indica la conservación de buenas destrezas cognitivas. Por contraste, los subtipos de déficit y desorganizado tenían disfunciones mnésicas y ejecutivas/atencionales importantes comparado con los sujetos sanos. El subtipo
de déficit comparado con el grupo de control rindió predominantemente peor en el MCST y en fluidez,
mientras que el subtipo desorganizado tenía las puntuaciones más bajas en el TMT y el Test de Stroop.
Conclusión: Este estudio mostró patrones cognitivos distintos en los pacientes con síndrome de déficit,
desorganizado y positivo en comparación con los controles, lo que hace pensar en una disfunción cognitiva heterogénea en la esquizofrenia.
funciones cognitivas ejecutivas/atencionales / memoria episódica / subtipos esquizofrénicos /
síndromes desorganizado, positivo y de déficit / neuropsicología / test neuropsicológicos
INTRODUCCIÓN
Es bien sabido que los pacientes esquizofrénicos
rinden peor que los sujetos sanos en una amplia colección de tareas cognitivas [9-11, 26, 29, 49, 52]. La
cuestión es saber si las deficiencias cognitivas difieren
según los síntomas o no. Algunas hipótesis sostenían
que las dimensiones negativa y desorganizada se asociaban con deficiencias cognitivas frontales distintas
[28, 37]. Los síntomas positivos se pueden relacionar
con deficiencia de la memoria verbal [38, 42] o con
una función mnésica intacta [6, 8]. Por contraste,
algunos estudios han propuesto que las deficiencias
neuropsicológicas podrían ser similares cualesquiera
que fueran los síntomas [9, 26, 52]. Por ejemplo, las
deficiencias cognitivas frontales fueron similares en
los pacientes con síntomas negativos o desorganizados
[49] y se observó una disfunción mnésica en todos los
pacientes esquizofrénicos [12, 52, 53]. Por lo general,
estos estudios evaluaban las relaciones entre los déficit cognitivos y las dimensiones de los síntomas.
Como los pacientes pueden tener síntomas negativos,
Brazo P, Marié RM, Halbecq I, Benali K, Segard L, Delamillieure P, Langlois-Théry S, Van Der Elst A, Thibaut F, Petit M, Dollfus S. Cognitive
patterns in subtypes of schizophrenia. Eur Psychiatry 2002; 17: 155-62.
450
P. Brazo, et al
desorganizados o positivos con diversos niveles de
gravedad, y como síndromes distintos pueden solaparse más o menos, podría ser más apropiado evaluar las
deficiencias cognitivas en subtipos independientes de
pacientes.
Por tanto, el propósito de este estudio era investigar
los diferentes patrones de deficiencias cognitivas en
los subtipos de déficit, desorganizado y positivo. La
elección de estos subtipos se basó en un análisis anterior [20] y en el hecho de que los pacientes de déficit,
caracterizados por síntomas negativos primarios y
duraderos [14], podrían constituir un subtipo homogéneo distinto a otros subtipos esquizofrénicos [15, 21].
La hipótesis examinada era que los pacientes con síndrome de déficit, desorganizado y positivo mostraban
patrones cognitivos distintos comparado con los sujetos sanos.
Se utilizaron cuatro pruebas de las funciones ejecutiva/atencional que se pensaban representativas de la
actividad frontal: el Test de Clasificación de Tarjetas
Modificado de Nelson (MCST) [41], un test de fluidez
verbal [13], el Test de Realización de Pistas (TMT)
[47] y el Test de Colores-Palabras de Stroop (Test de
Stroop) [27]. El test mnésico era el Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT) [18], traducido al
francés por Deweer y cols. (remitido para publicación), que evalúa la memoria episódica declarativa.
MÉTODOS
Sujetos
Se seleccionó a 35 pacientes que cumplían los criterios del Manual Diagnóstico y Estadístico IV (DSMIV) [4] para la esquizofrenia. Los diagnósticos los
hicieron dos psiquiatras veteranos utilizando toda la
información disponible procedente de observaciones
clínicas, las historias médicas e informantes clave.
Los sujetos, de 18-60 años y habla francesa, eran
pacientes ambulatorios estables farmacológica (sin
cambio de antipsicóticos) y psiquiátricamente desde
hacía 4 meses al menos. No tenían antecedentes de
dependencia de sustancias (incluido el alcohol) o de
traumatismos craneoencefálicos intensos (coma ≥ 48
h), síndrome cerebral orgánico excepto trastorno epiléptico estable (ausencia de crisis durante 2 meses al
menos) o retraso mental (cociente de inteligencia [CI]
total inferior a 60).
Se seleccionó a 35 controles sanos mediante anuncios en la prensa local. No satisfacían los criterios
para abuso de drogas y los trastornos neurológicos o
psiquiátricos evaluados por el Modelo de Entrevista
Diagnóstica (DIS) [50]. Estaban emparejados con los
pacientes en el sexo, la edad y el nivel educativo (elemental, secundario, universidad y superior). Se obtuvo consentimiento informado de todos los sujetos después de la descripción completa del estudio.
Evaluaciones psiquiátricas
Se evaluó a los pacientes con el Inventario para el
Síndrome de Déficit (SDS) [32], traducido y validado
en francés [48], y la Escala de los Síndromes Positivo
y Negativo (PANSS) [31]. El SDS nos permitió clasificar a los pacientes en el subtipo de déficit. Los
pacientes de déficit se caracterizaban por síntomas
negativos primarios y duraderos según los criterios del
SDS. Además no tenían ningún elemento positivo
superior a 3 en la PANSS. El subtipo desorganizado
incluía a los pacientes con una puntuación superior a
3 en el elemento "desorganización conceptual" de la
PANSS y con puntuaciones inferiores a 4 en los elementos "ideas delirantes", "conducta alucinatoria",
"ideas delirantes de grandeza" y "desconfianza". El
subtipo positivo incluía a los pacientes con una puntuación mayor que tres en uno de los elementos positivos: "ideas delirantes", "conducta alucinatoria",
"grandiosidad" o "desconfianza". Los pacientes con
síndrome positivo se caracterizaban también por una
puntuación inferior a 4 en "desorganización conceptual". Los subtipos desorganizado y positivo no tenían
más que un elemento negativo con una puntuación
superior a 3 en la PANSS. Así, los subtipos de déficit,
desorganizado y positivo eran mutuamente excluyentes.
Los efectos secundarios parkinsonianos de los
antipsicóticos se evaluaron con la subescala objetiva
de Parkinson de la Escala de Evaluación de los Síntomas Extrapiramidales (ESRS) [17]. Recogimos información clínica como el sexo, la edad, el nivel de educación (enseñanza elemental, secundaria, universitaria
y superior), el comienzo y la duración de la enfermedad, la medicación anticolinérgica y el tipo de antipsicóticos (es decir, antipsicóticos clásicos o atípicos,
como la clozapina, la olanzapina y la risperidona). La
dosis diaria se convirtió en equivalentes de clorpromacina [5, 23].
Evaluaciones cognitivas
Las pruebas neuropsicológicas las evaluaron dos
psicólogos que no conocían la clasificación de los
451
Patrones cognitivos en los subtipos de la esquizofrenia
Tabla I. Características de la población
Déficit
(n = 12)
media (DT)
Edad (años)
CI (WAIS-R)
37,5
- verbal
88,2
- manipulativo
78,6c
- total
83,2c
Edad de comienzo de la enfermedad (años) 23,3
Duración de la enfermedad (años)
12,8
Dosis de antipsicóticos
482,9
(equivalentes de CPC)
Gravedad de la enfermedad
63,8
(puntuación total de la PANSS)
Puntuación de parkinsonismo (ESRS)
14,8
Desorganizado
(n = 9)
media (DT)
Positivo
(n = 14)
media (DT)
Controles
(n = 35)
media (DT)
35
100,5
101,5
101,2
(9,5)
(11,4)
(9,8)
(10,7)
Pª
(10)
(17,7)
(16,2)
(17,4)
(6,4)
(10,6)
(510,5)
32,2
85,4b
73,9c
77,2c
19,4
10,6
457,1
(8,8)
(10,6)
(11,2)
(10,6)
(4,1)
(8,7)
(265,4)
34,9
94
85,7c
89,6a
24,1
9,4
356,5
(10,9)
(13,1)
(11,8)
(13,1)
(3,7)
(8,5)
(307,6)
0,73
<0,05
<0,001
<0,001
0,056
0,57
0,37
(12,2)
63,6
(9,2)
57,5
(10,8)
0,18
(9,7)
10,6
(11,7)
6,3
(4,2)
0,054
Pruebas de Kruskal-Wallis; pruebas post-hoc: comparación entre cada subtipo y los controles
(a = P ≤ 0,05; b = P ≤ 0,01; c = P ≤ 0,001).
WAIS-R = Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler revisada; equivalente de CPC= equivalente de clorpromacina;
PANSS = Escala de los Síndromes Positivo y Negativo; ESRS = Escala de Evaluación de Síntomas Extrapiramidales; DT =
desviación típica.
a
sujetos. La batería se administró y puntuó según las
instrucciones habituales de la misma manera para
todos los sujetos durante la semana posterior a las
evaluaciones psiquiátricas. El tiempo total de examen
era de 6-8 h por paciente (2-3 sesiones a través de
varios días). Ningún sujeto estaba familiarizado con
las pruebas.
El MCST es una versión modificada del Test de
Clasificación de Tarjetas de Wisconsin (WCST) [40],
que evalúa las capacidades de resolución de problemas. Nelson utiliza un mazo de 48 tarjetas con las
cuatro tarjetas de estímulo establecidas como en el
WCST. Cualquiera que sea la categoría que el paciente escoja primero, el examinador la designa como
correcta y procede entonces a informar al paciente de
si cada elección es correcta o no, hasta que éste ha
conseguido una serie de seis respuestas correctas. En
este punto, se dice al paciente que la regla ha cambiado y se le pide que encuentre otra. Este procedimiento se continúa hasta que se logran seis categorías o se
consume el mazo de 48 tarjetas. Se utilizaron dos criterios [36]: categorías alcanzadas y errores de perseveración.
La fluidez, que investiga la capacidad para mantener una disposición anímica, incluye un criterio formal (palabras que comienzan con la letra P) y un criterio de categoría (palabras que pertenecen a una
categoría animal). Se utilizó el número de palabras
válidas pronunciadas en 2 minutos.
En el TMT, el sujeto debe inhibir la tendencia a
pasar de un número al siguiente en orden ascendente
o de una letra (por ejemplo, A) a la siguiente (por
ejemplo, B) en el alfabeto para lograr la alternancia
requerida entre números y letras. Se utilizó como puntuación la diferencia en segundos (tiempo B – A). Esta
manera de puntuar elimina el elemento de velocidad
motriz de la evaluación de la prueba [36]. Siguiendo a
De León y cols. [34], incluimos a los pacientes que no
pudieron terminar la parte B del TMT: para evitar perder su influencia en los cálculos estadísticos, se les
asignó la puntuación más alta de la parte B del paciente de su subgrupo.
El test de Stroop, que evalúa la atención selectiva y
la capacidad para el cambio, se basa en los hallazgos
de que se tarda más en pronunciar el nombre del color
de manchas de color que en leer las palabras, y más
incluso en leer nombres de color impresos cuando la
tinta de impresión está en un color distinto al nombre
de la palabra de color, porque el sujeto debe inhibir la
fuerte tendencia a leer la palabra. Se llevaron a cabo
tareas de lectura de palabras y nombramiento de colores antes del ensayo de colores-palabras que se utilizó
para la puntuación (número de elementos finalizados
en 45 s, sin corrección de edad).
El CVLT es una tarea de aprendizaje de listas en la
que se expone a los participantes a una colección de
elementos verbales y luego se examina lo que han
aprendido por recuerdo y por reconocimiento. La
prueba comprende una presentación oral de una lista
(la lista A) de 16 palabras, pertenecientes cada cuatro
452
P. Brazo, et al
Tabla II. Pruebas de funciones ejecutivas/atencionales
Déficit (n = 12) Desorganizado (n = 9) Positivo (n = 14)
media (DT)
media (DT)
media (DT)
MCST
- Categorías
- Perseveraciones
Fluidez
- Categorías
- Formal
TMT (A-B) (segundos)
Stroop (colores-palabras)
Controles (n = 35)
media (DT)
Pª
3,3c
7,8c
(1,6)
(4)
4b
5,3b
(1,3)
(3,5)
4,4
5,3
(1,4)
(7,4)
5,4
1,9
(1,1)
(2,4)
<0,001
<0,001
21,6c
12,3c
92,2
33,3
(6,2)
(6,1)
(65,8)
(12,4)
22,7b
15,4b
128c
23,8c
(5,2)
(4,5)
(32,3)
(9,3)
27,5
18,5
84
39,5
(5,2)
(4,3)
(78,4)
(9,8)
34,6
24,5
31,8
43,8
(9,3)
(7,6)
(17)
(8,8)
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
Pruebas de Kruskal-Wallis; pruebas post-hoc: comparación entre cada subtipo y los controles (a = P ≤ 0,05; b = P ≤ 0,01;
= P ≤ 0,001).
MCST = Test de Clasificación de Tarjetas Modificado; TMT (A – B) = Test de Realización de Pistas (puntuación de la
Parte B – puntuación de la parte A); DT = desviación típica.
a
de ellas a una categoría semántica, durante cinco ensayos consecutivos con recuerdo inmediato después de
cada ensayo. Se presenta luego una lista de interferencia de 16 palabras nuevas (la lista B) durante un único ensayo, seguido inmediatamente por recuerdo libre
(recuerdo libre con intervalo breve) y recuerdo con
clave a partir del nombre de la categoría (recuerdo con
clave con intervalo breve) de la lista A. Después de un
descanso de 20 min, durante el cual tienen lugar las
pruebas no verbales, se evalúa el recuerdo libre y con
clave (recuerdo libre y con clave con intervalo largo)
y una prueba de reconocimiento sí-no de la lista A.
Los criterios eran la suma de los ensayos 1-5 y las
medidas de recuerdo (recuerdo libre y con clave con
intervalo breve, recuerdo libre y con clave con intervalo largo) y reconocimiento, medido por el porcentaje de discriminabilidad.
Se utilizó la Escala de Inteligencia de Wechsler
para adultos revisada (WAIS-R) [57] como medida
para el funcionamiento cognitivo global (CI total, CI
verbal, CI manipulativo).
Análisis estadísticos
Ya que la mayoría de los datos numéricos llevaban
a distribuciones asimétricas, no pudimos utilizar el
supuesto de normalidad. Por tanto, para evitar realizar
supuestos sobre la distribución de las variables estudiadas, se utilizaron los llamados procedimientos no
paramétricos para el análisis de datos. Se utilizó la
prueba de Kruskal-Wallis, que es el análisis para datos
ordenados en rangos, para comparar todos los grupos.
Después de una prueba global de Kruskal-Wallis sig-
c
nificativa, se hicieron múltiples comparaciones por
pares entre los grupos con el estadístico de MannWhitney [35]. Sin embargo, como había un gran
número de comparaciones por pares y las diferencias
no eran independientes, el procedimiento de comparación se ajustó apropiadamente reduciendo el nivel de
significación (procedimiento de Bonferroni). Todos
los valores de P eran bilaterales y se consideraban significativos cuando las probabilidades corregidas eran
inferiores a 0,05.
RESULTADOS
Entre los 35 pacientes, 28 eran varones (80%), 12
tenían síndrome de déficit (34,2%); nueve, desorganizado (25,7%) y 14, positivo (40%) según los criterios
definidos antes. La distribución de géneros y el nivel
educativo no diferían significativamente a través de
los tres subtipos (de déficit, desorganizado y positivo).
Las otras características demográficas de los grupos
se muestran en la Tabla I. El CI total era significativamente más alto en los controles que en los pacientes, pero no difería significativamente a través de los
subtipos de pacientes (P = 0,12). Con respecto al CI
verbal y al manipulativo, los resultados no diferían
significativamente a través de los subtipos (respectivamente, P = 0,34 y P = 0,11), si bien el grupo desorganizado tenía los CI más bajos. La edad, el comienzo, la duración, la gravedad de la enfermedad y la
terapia eran similares también a través de los subtipos.
La dosis diaria, el tipo de antipsicóticos (prescripción
de antipsicóticos atípicos: subtipo de déficit = 16,7%
frente a desorganizado = 44,4% y positivo = 14,3%) y
453
Patrones cognitivos en los subtipos de la esquizofrenia
Tabla III. Rendimiento en el Test de Aprendizaje Verbal de California (CVLT)
Déficit (n = 12) Desorganizado (n = 9) Positivo (n = 14)
media (DT)
media (DT)
media (DT)
Suma de ensayos (1-5)
Recuerdo con intervalo breve
- libre
- con clave
Recuerdo con intervalo largo
- libre
- con clave
Discriminabilidad (%)
Controles (n = 35)
media (DT)
Pª
41,4a
(9,9)
38,7b
(6,5)
50,5
(9,4)
52,9
(10)
<0,001
6,9
7,8b
(3,7)
(2,8)
6,4a
6,9b
(3,2)
(2,4)
10,5
10,8
(2,7)
(2,1)
10,3
11,4
(3,2)
(2,8)
<0,01
<0,0001
7,4a
7,8b
91,1a
(3,1)
(2,8)
(4,2)
6,7b
7b
88,1a
(2,5)
(2,8)
(7,1)
10,6
10,6
94,3
(2,7)
(2,3)
(5,3)
10,8
11,5
95,1
(2,9)
(2,8)
(4,1)
<0,001
<0,0001
<0,05
Pruebas de Kruskal-Wallis; pruebas post-hoc: comparación entre cada subtipo y los controles (a = P ≤ 0,05; b = P
≤ 0,01; c = P ≤ 0,001); DT = desviación típica.
a
la medicación anticolinérgica (porcentaje de prescripciones: subtipo de déficit = 33,3 frente a desorganizado = 22,2 y positivo = 50) no diferían significativamente a través de los subtipos. La puntuación de
parkinsonismo, que evaluaba los efectos secundarios
neurológicos de los antipsicóticos, no difería a través
de los subtipos, si bien los pacientes con síndrome de
déficit parecían estar más afectados.
El rendimiento en las pruebas ejecutivas/atencionales se muestra en la Tabla II. Sólo un paciente con síndrome de déficit no pudo terminar la parte B del TMT.
El subtipo de déficit se caracterizaba por un rendimiento peor en todas las pruebas comparado con los
controles, si bien se observaron puntuaciones deficientes significativas sólo en el MCST y la fluidez
verbal. El subtipo desorganizado comparado con los
controles rindió también significativamente peor en
todas las pruebas ejecutivas, en particular en el TMT
y el test de Stroop. El subtipo positivo se caracterizaba por puntuaciones en la gama normal en los test de
fluidez y de Stroop, mientras que el rendimiento en el
MCST y el TMT fue más bajo, aunque los resultados
no difirieron significativamente de los hallados en los
controles.
La Tabla III resume los resultados del CVLT. El
subtipo de déficit rindió significativamente peor en las
medidas de recuerdo (suma de ensayos y recuerdos) y
discriminabilidad que los controles. El subtipo desorganizado demostró deficiencias de memoria intensas
con un nivel de recuerdo y de discriminabilidad más
bajo comparado con los sujetos sanos. Por contraste,
el rendimiento del subgrupo positivo en todas las
pruebas, comparado con los sujetos sanos, estaba en la
gama normal.
DISCUSIÓN
El propósito de este artículo era investigar los distintos patrones cognitivos en los subtipos de pacientes
esquizofrénicos. Estos patrones se muestran en la
Figura 1, a partir de las Tablas II y III. Comparado
con los controles, el subtipo de déficit rendía mal en
todas las pruebas, especialmente el MCST y el test de
fluidez verbal. El subtipo desorganizado, comparado
con los controles, tenía deficiencias graves, en particular en el TMT, el test de Stroop y en memoria episódica. El subtipo positivo se caracterizaba por puntuaciones en la gama normal en los test de fluidez,
Stroop y mnésicos, y por un rendimiento más bajo en
el MCST y el TMT que los controles. Por tanto,
encontramos que el rendimiento cognitivo frontal
estaba especialmente afectado en los pacientes con
síndrome de déficit y desorganizado, con patrones de
disfunción distintos comparado con los sujetos sanos,
mientras que el subtipo positivo no difería significativamente de los controles en algunas pruebas ejecutivas/atencionales y en el rendimiento mnésico.
Se encontró un patrón cognitivo específico en el
subtipo de déficit, caracterizado por síntomas negativos primarios y duraderos. Pocos estudios neuropsicológicos han investigado a los pacientes con el síndrome de déficit [12, 56]. Según estos trabajos, los
pacientes con él rendían significativamente peor que
los controles sanos en los errores de perseveración del
WCST, la fluidez formal, la prueba de Stroop y la parte B del TMT. Por contraste con estos autores, encontramos una diferencia significativa entre los pacientes
con síndrome de déficit y los controles sólo en el
MCST y la fluidez (Tabla II). Estas discrepancias en
454
P. Brazo, et al
Test de funciones ejecutivas
Test de memoria (CVLT)
SUBTIPOS
MCST
Fluidez
TMT
Stroop
déficit
desorganizado
positivo
+++
++
+
+++
++
0
+
+++
+
+
+++
0
Suma de ensayos
(1-5)
++
+++
0
Pruebas de recuerdo discriminabilidad
(%)
++
+
+++
++
0
0
Fig. 1. Patrones cognitivos en los subtipos de esquizofrenia.
los hallazgos podrían depender de algunas diferencias
clínicas entre el estudio de Buchanan y cols. y el nuestro. Por ejemplo, en su estudio, los controles normales
tenían significativamente más años de escolarización
que los pacientes tanto con síndrome de déficit como
sin él, mientras que en el nuestro los controles estaban
emparejados estrictamente con los pacientes en el
nivel de educación. Como esta característica clínica se
relaciona con el rendimiento en la mayoría de las
pruebas neuropsicológicas, notablemente el TMT
[44], ello podría explicar los resultados divergentes
entre los estudios. Además, un proceso cognitivo
común que involucrara habilidades de planificación
podría subyacer al MCST y a la fluidez [24]. Más
específicamente, se dice que el WCST (o el MCST)
mide las capacidades de resolución de problemas: las
categorías alcanzadas reflejan la capacidad global
para planear y organizar (abstracción, formación de
conceptos y estrategia) y los errores de perseveración
se definen como una repetición anormal de una disposición cognitiva utilizada antes. La eficiencia en la
prueba de fluidez requiere el desarrollo de estrategias
para explorar el mayor número de grupos de palabras
posible [2, 30]. Por tanto, los pacientes de déficit
podrían estar particularmente afectados en las capacidades de planificación y organización. Albus y cols.
[1] propusieron el rendimiento en el WCST como
predictor potencial para el desarrollo de un síndrome
de déficit en un estudio de seguimiento de 2 años del
funcionamiento neuropsicológico en el primer episodio de esquizofrenia. Según Buchanan y cols. [12],
encontramos que los pacientes con el subtipo de déficit tenían una memoria episódica deficiente caracterizada sobre todo por puntuaciones más bajas en el
recuerdo con una disminución en el reconocimiento,
evaluado por la discriminabilidad (Tabla III). Esto
podría indicar una disfunción de los procesos de recuperación y codificación [19].
Como esperábamos, el subtipo desorganizado tenía
otro patrón cognitivo. Se caracterizaba por deficien-
cias significativas en todas las pruebas frontales y en
el CVLT (Tablas II y III) comparado con los sujetos
sanos. Con respecto a las pruebas frontales, el rendimiento en el TMT y la prueba de Stroop estaba particularmente afectado. Persons y Baron [46] establecieron una relación entre el efecto de Stroop y el
trastorno formal del pensamiento en poblaciones psiquiátricas no esquizofrénicas. Estas deficiencias cognitivas se pusieron también de relieve en la esquizofrenia con síntomas desorganizados [7, 37, 39]. Como
el rendimiento en el TMT y la prueba de Stroop hizo
resaltar una capacidad de cambio que dependería de
una capacidad para inhibir la tendencia de respuesta
inmediata pero inapropiada (resistencia a la interferencia) [25, 33, 36, 45], se podría proponer en un fallo
en el control inhibitorio en estos pacientes. Las
deficiencias significativas en el MCST y la fluidez en
el subtipo desorganizado confirmaron el hecho de que
no estaban relacionadas exclusivamente con los síntomas negativos, como Liddle y Morris [37] y Van der
Does y cols. [55] propusieron. La dificultad en el
mantenimiento de la disposición mental podría explicar una disminución de la puntuación de categorías
con relativamente pocos errores de perseveración en
el MCST [54]. Esta incapacidad para seleccionar
secuencias de respuestas correctas podría explicar
también la deficiencia en la fluidez verbal [2]. Con
respecto a la memoria episódica, las puntuaciones
bajas en los ensayos totales (1-5) y en las pruebas de
recuerdo asociadas con una disminución significativa
en el reconocimiento indicaban déficit de la codificación y la recuperación [19].
Los resultados más sorprendentes atañían al subtipo
positivo, ya que su rendimiento en algunas pruebas
estaba en la gama normal en comparación con los
sujetos sanos (Tablas II y III). Estos resultados estaban próximos a los observados en los pacientes paranoides, que tenían mejores capacidades cognitivas que
los no paranoides [10, 53]. Sin embargo, nuestros
resultados no mostraron el funcionamiento cognitivo
Patrones cognitivos en los subtipos de la esquizofrenia
intacto propuesto por otros autores [6, 8]. Podría plantearse la heterogeneidad del rendimiento cognitivo en
este subtipo, ya que las grandes desviaciones típicas
de las perseveraciones del MCST y el TMT indicaban
que algunos pacientes con síndrome positivo estaban
afectados, mientras que otros no. La normalidad de la
prueba de Stroop no confirmó la hipótesis de que los
pacientes con síntomas predominantemente positivos
son incapaces de controlar la atención selectiva y centrada [16]. El rendimiento similar de la memoria episódica entre el subtipo positivo y los controles no confirmó la descripción de una discapacidad mnésica en
todos los pacientes esquizofrénicos [51-53]. Además,
nuestros resultados reforzaron los de Paulsen y cols.
[43], que muestran que el 35% de los sujetos esquizofrénicos tenía un perfil de memoria verbal normal. A
pesar de la opinión de Zalewski y cols. [58], estos
resultados no se debían a una forma más leve de la
enfermedad, ya que no existían diferencias significativas de la puntuación de la PANSS entre este grupo y
los otros subtipos (Tabla I). Sin embargo, serían necesarios más análisis que utilizaran más índices del
CVLT para confirmar si la memoria episódica de los
pacientes positivos está en la gama normal.
Es preciso considerar algunas limitaciones de este
estudio. La primera es el pequeño tamaño de la muestra dentro de los subgrupos individuales (que se
extiende de 9 a 35). Esto hacía que los resultados fueran potencialmente inestables, una situación que el
uso de estadísticos no paramétricos no remedió. La
pequeñez de los subgrupos se debía a los criterios de
inclusión estrechos y estrictos. En segundo lugar,
algunas desviaciones típicas eran grandes en algunos
subtipos, como el positivo, planteando la cuestión de
una débil fiabilidad. En tercer lugar, ya que no se
podían aplicar pruebas estadísticas paramétricas, el CI
no se pudo utilizar como covariable en los análisis.
Como el subtipo desorganizado tenía el CI más bajo y
el CI podría tener una influencia en el rendimiento en
algunas pruebas como, por ejemplo, el TMT o el
CVLT, nuestros resultados se deben confirmar en análisis posteriores que tengan en cuenta esta variable de
confusión. Sin embargo, podemos descartar la posibilidad de que las diferencias de CI sean la base de las
diferencias en los patrones cognitivos entre los subtipos, ya que los CI eran similares entre los subtipos de
déficit y positivo. En cuarto lugar, se evaluó a los
pacientes con la PANSS de manera transversal, y no
se controló estabilidad de síntomas como la desorganización conceptual, las ideas delirantes, las ideas de
grandeza, la desconfianza y la conducta alucinatoria.
455
Excepto para el subtipo de déficit, que se puede considerar estable [3], los otros subtipos, en particular el
desorganizado y el positivo, podrían cambiar con el
tiempo. Sin embargo, para minimizar esta cuestión, se
incluyó a los pacientes después de varios meses de
estabilidad clínica atestiguada por la ausencia de cambios de los antipsicóticos. En quinto lugar, la puntuación de parkinsonismo era alta en el subtipo de déficit
y podía interferir el rendimiento en algunas pruebas,
como la fluidez. Por contraste, el porcentaje de prescripciones anticolinérgicas en este subtipo era relativamente bajo (33,3%) y un informe reciente [22] ha
mostrado que las puntuaciones altas en la sección de
Parkinson del ESRS en los pacientes de déficit se
debían esencialmente a dos síntomas (la bradicinesia y
la máscara facial), que también tienen la consideración de síntomas negativos importantes.
CONCLUSIÓN
Los resultados sorprendentes principales mostraron
que el subgrupo de pacientes con síndrome positivo
rendía cognitivamente cerca de lo observado en los
controles. Estos resultados no se explicaban por la
gravedad de la enfermedad o la terapia. Por contraste,
tanto los subtipos negativo como desorganizado estaban significativamente afectados en las funciones ejecutiva/atencional y mnésica episódica en comparación
con los sujetos sanos. El subtipo negativo mostró
deficiencias pronunciadas en las capacidades de planificación y organización, mientras que el subtipo
desorganizado estaba más afectado en la capacidad de
inhibición de una respuesta automática.
Estos hallazgos plantean que la esquizofrenia se
podría caracterizar por disfunciones cognitivas heterogéneas según los subtipos. Por tanto, estos resultados
podrían tener su importancia en la terapia cognitiva.
AGRADECIMIENTOS
El Ministerio de Salud Francés patrocinó este estudio por medio de un Programa de Investigación
Nacional sobre la esquizofrenia (Programme Hospitalier de Recherche Clinique, PHRC).
BIBLIOGRAFÍA
1 Albus M, Hubmann W, Scherer J, Sobizack N, Hecht
S, Dreikorn B, et al. Neuropsychological (NP) functioning in first episodic (FE) schizophrenia: a 2-year
456
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
P. Brazo, et al
follow-up study. Schizophr Res 2000;41(special
issue): 36-316.
Allen HA, Liddle PF, Frith CD. Negative features, retrieval
processes and verbal fluency in schizophrenia. Br J
Psychiatry 1993; 163:769-75.
Amador XF, Kirkpatrick B, Buchanan RW, Carpenter WT,
Marcinko L, Yale SA. Stability of the diagnosis of deficit syndrome in schizophrenia. Am J Psychiatry 1999;156:637-9.
American Psychiatric Association. Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders. 4th ed.
Washington, DC: APA; 1994.
Ban TA. Drug treatment in schizophrenia. Can Psychiatr
Assoc J 1971;16:473-85.
Basso MR, Nasrallah HA, Olson SC, Bornstein RA.
Neuropsychological correlates of negative, disorganized
and psychotic symptoms in schizophrenia. Schizophr
Res 1998;31:99-111.
Baxter RD, Liddle PF. Neuropsychological deficits associated with schizophrenic syndromes. Schizophr Res
1998;30: 239-49.
Bilder RM, Mukherjee S, Rieder RO, Pandurangi AK.
Symptomatic and neuropsychological components of
defect states. Schizophr Bull 1985;11(3):409-19.
Blanchard JJ, Neale JM. The neuropsychological signature of schizophrenia: generalized or differential deficit? Am
J Psychiatry 1994;151:40-8.
Bornstein RA, Nasrallah HA, Olson SC, Coffman JA,
Torello M, Schwarzkopf SB. Neuropsychological deficit in
schizophrenic subtypes: paranoia, nonparanoied, and
schizoaffective subgroups. Psychiatry Res 1990;31:15-24.
Braff DL, Heaton R, Kuck J, Cullum M, Moranville J, Grant
I, et al. The generalized pattern of neuropsychological
deficits in outpatients with chronic schizophrenia with
heterogeneous Wisconsin card sorting test results. Arch
Gen Psychiatry 1991;48:891-8.
Buchanan RW, Strauss ME, Kirkpatrick B, Holstein C,
Breier A, Carpenter WT. Neuropsychological impairments
in deficit vs rondeficit forms of schizophrenia. Gen
Psychiatry 1994;51:804-11.
Cardebat D, Doyon B, Puel M, Goulet P, Joanette Y.
Evocation lexicale formelle et semantique chez des sujets
normaux. Performances et dynamiques de production en
fonction du sexe, de l'age et du niveau d'etude. Acta
Neurol Belg 1990;90:207-17.
Carpenter WT, Heinrichs DW, Wagman AMI. Deficit and
nondeficit forms of schizophrenia: the concept. Am J
Psychiatry 1988;145:578-83.
Carpenter WT, Kirkpatrick B, Buchanan RW.
Schizophrenia: syndromes and diseases. J Psychiatr Res
1999;33(6):473-5.
Carter CS, Robertson LC, Nordahl TE, O'Shora-Celaya LJ,
Chaderjian MC. Abnormal processing of irrelevant information in schizophrenia: the role of illness subtype.
Psychiatry Res 1993;48:17-26.
17 Chouinard G, Ross-Chouinard A, Annable L, Jones BD.
Extrapyramidal symptom ratina scale. Can J Neurol Sci
1980;7:233.
18 Delis DC, Kramer JH, Kaplan E, Ober BA. The California
Verbal Learning Test (adult version). New York: The
Psychological Corporation; 1987.
19 Delis DC, Massman PJ, Butters N, Salmon DP. Profiles of
demented and amnesic patients on the California Verbal
Learning Test: implications for the assessment of memory
disorders. Psychological Assessment. J Consult Clin
Psychol 1991;3(1): 19-26.
20 Dollfus S, Everitt B, Ribeyre JM, Assouly-Besse F, Sharp C,
Petit M. Identifying subtypes of schizophrenia by cluster
analyses. Bull 1996;22(3):545-55.
21 Dollfus S, Germain-Robin S, Chabot B, Brazo P,
Delamilleure P, Langlois S, et al. Family history and obstetric complications in deficit and non-deficit schizophrenia: preliminary results. Eur. Psychiatry 1998;13:270-2.
22 Dollfus S, Ribeyre JM, Petit M. Objective and subjective
extrapyramidal side effects in schizophrenia: their relationships with negative and depressive symptoms.
Psychopathology 2000;33:125-30.
23 Foster P. Neuroleptic equivalence. Pharmaceutical J
1989;30: 431-2.
24 Frith CD. The cognitive abnormalities underlying the
symptomatology and the disability of patients with schizophrenia. Int Clin Psychopharmacol 1995;10(Suppl.
3):87-98.
25 Fuster JM. The Prefrontal Cortex. Anatomy, Physiology,
and Neuropsychology of the Frontal Lobe. 3rd ed.
Philadelphia: Lippincott-Raven; 1997.
26 Goldberg TE, Ragland DJ, Torrey FE, Gold JM, Bigelow
LB, Weinberger DR. Neuropsychological assessment of
monozygotic twins discordant for schizophrenia. Arch
Gen Psychiatry 1990;47:1066-72.
27 Golden CJ. Stroop Color and Word Test: a Manual for
Clinical and Experimental Uses. Chigaco: Skoelting; 1978.
28 Greenwood KE, Signmundsson T, Morris RG, Wykes TA.
Comparison of profiles of executive impairments in schizophrenia: the relationship with chronicity and symptoms. Schizophr. Res 2000;41(special issue):286-7.
29 Heaton R, Paulsen JS, Mc Adams LA, Kuck J, Zisook S,
Braff D, et al. Neuropsychological deficits in schizophrenics: relationship to age, chronicity, and dementia. Arch
Gen Psychiatry 1994;51:469-76.
30 Joyce EM, Collinson SL, Crichton P. Verbal fluency in
schizophrenia: relationship with executive function,
semantic memory and clinical alogia. Psychol Med
1996;26:39-49.
31 Kay SR, Fiszbein A, Opler LA. The positive and negative
syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophr
Bull 1987;13:261-76.
32 Kirkpatrick B, Buchanan RW, Alphs LD, McKenney PD,
Carpenter WT. The schedule for the deficit syndrome:
sumario
Patrones cognitivos en los subtipos de la esquizofrenia
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
an instrument for research in schizophrenia. Psychiatry Res
1989; 30:119-23.
Laplante L, Everett J. Inhibition through negative priming
with stroop stimuli in schizophrenia. Br J Clin Psychol
1992;31: 307-26.
De Leon J, Pearlman O, Doonan R, Simpson GM. A study
of bedside screening procedures for cognitive deficits in
chronic psychiatric inpatients. Comp Psychiatry
1996;37(5):328-35.
Lewis DJ, Cotton JW. Partial reinforcement and nonresponse acquisition. J Comp Physiol Psychol 1958;51:251-7.
Lezak MD. Neuropsychological Assessment. 3rd ed. New
York: Oxford University Press; 1995.
Liddle PF, Morris DL. Schizophrenic syndromes and frontal lobe performance. Br J Psychiatry 1991;158:340-5.
Mahurin RK, Velligan DI, Miller AL. Executive-frontal lobe
cognitive dysfunction in schizophrenia: a symptom subtype analysis. Psychiatry Res 1998;79: 139-49.
McGrath JJ. The neuropsychology of thought disorder.
Schizophr Res 1992;6(special issue):157.
Milner B. Effects of different brain lesions on card sorting.
Arch. Neurol 1963;9:90-100.
Nelson HE. A modified card sorting test sensitive to frontal lobe defects. Cortex 1976;12:313-24.
Norman RMG, Malla AK, Morrison-Stewart SL, Helmes E,
Williamson PC, Thomas J, et al. Neuropsychological
correlates of syndromes in schizophrenia. Br J Psychiatry
1997;170: 134-9.
Paulsen JS, Heaton RK, Sadek JR, Perry W, Delis DC, Braff
D, et al. The nature of learning and memory impairments
in schizophrenia. J Int Neuropsychol Soc 1995;1:88-99.
Peeters E, Jacobs E, Lowyck B, De Hert M, Torfs K,
Peuskens J. Trail making data in schizophrenic patients.
Schizophr Res 2000;41(special issue):291-2.
Perret E. The left frontal lobe of man and the suppression
of habitual responses in verbal categorical behaviour.
Neuropsychologia 1974;12:323-30.
Persons JB, Baron J. Processes underlying formal thought
disorder in psychiatric inpatients. J Nerv Ment Dis 1975;
173(11):667-76.
Reitan RM, Wolfson D. The Halstead Reitan Neuropsychological Test Battery: Theorie and Clinical Interpretation. Tucson: Neuropsychology Press; 1993.
457
48 Ribeyre JM, Dollfus S, Lesieur P, Menard JF, Petit M.
Instrument d'evaluation du syndrome déficitaire de la
schizophrénie: Schedule for the Deficit Syndrome (SDS)
(Kirkpatrick et al.). Intérêt et pertinence de la SDS.
Présentation de la version française. L'Encéphale 1994;
XX:413-9.
49 Robert PH, Thauby S, Migneco V, Chaix I, Caci H,
Benoit M, et al. Differenciation de sous-types de troubles schizophréniques en fonction des performances au
test de fluence verbale. L'Encephale 1996;XXII:435-42.
50 Robins LN, Helzer JE, Croughan J, Ratcliff K. National
Institute of Mental Health. Diagnostic Interview Schedule.
Arch Gen Psychiatry 1981;38:381-90.
51 Saykin AJ, Gur RC, Gur RE, Mozley DP, Mozley LH,
Resnick SM, et al. Neuropsychological function in schizophrenia: selective impairment in memory and learning.
Arch Gen Psychiatry 1991;48:618-24.
52 Saykin AJ, Shtasel DL, Gur RE, Kester BD, Mozley LH,
Stafiniak P, et al. Neuropsychological deficits in neuroleptic naive patients with first-episode schizophrenia.
Arch Gen Psychiatry 1994;51:124-31.
53 Seltzer J, Conrad C, Cassens G. Neuropsychological profiles in schizophrenia: paranoid versus undifferentiated
distinctions. Schizophr Res 1997;23:131-8.
54 Stuss DT, Benson DF, Kaplan EF, Weir WS, Naeser MA,
Lieberman I, et al. The involvement of orbitofrontal cerebrum in cognitive tasks. Neuropsychologia 1983;21(3):
235-48.
55 Van Der Does AJW, Dingemans PMAJ, Linszen DH,
Nugter MA, Scholte WF. Symptoms, cognitive and social
functioning in recent-onset schizophrenia: a longitudinal
study. Schizophr Res 1996;19:61-71.
56 Wagman AMI, Heinrichs DW, Carpenter WT. Deficit and
nondeficit forms of schizophrenia: neuropsychological
evaluation. Psychiatry Res 1987;22:319-30.
57 Wechsler D. Wechsler Adult Intelligence Scale-revised.
New York: Harcourt Brace Jovanovich; 1981.
58 Zalewski C, Johnson-Selfridge MT, Ohriner S, Zarrella K,
Seltzer JC. A review of neuropsychological differences
between paranoid and nonparanoid schizophrenia
patients. Schizophr Bull 1998;24(1):127-45.