Los subtipos de la esquizofrenia y la respuesta a los tratamientos

Los subtipos
de la esquizofrenia
y la respuesta
a los tratamientos
■ Los medicamentos antipsicóticos son el tratamiento de
elección en los trastornos esquizofrénicos. Su eficacia está
documentada en un amplio número de ensayos clínicos
publicados desde hace varios años, sin embargo poco se ha
investigado sobre su eficacia comparada entre los distintos
subtipos de la enfermedad. Muchos clínicos se preguntan
si se deberá seleccionar el tratamiento de acuerdo al perfil
de los síntomas. Hasta el momento no hay información que
pueda contestar dicha pregunta. De acuerdo a los sistemas
vigentes de la nomenclatura existen diferentes subtipos de
esquizofrenia entre los que sobresalen el subtipo indiferenciado que presenta características mixtas y el subtipo residual caracterizado por la persistencia de algunos síntomas
en intensidad baja. Por otra parte, los subtipos paranoide,
desorganizado y catatónico difieren substancialmente por
el tipo de síntomas que presentan. Si bien hasta hoy no hay
un sustento neurobiológico que justifique que los distintos
subtipos sean diferentes en un sentido etiológico, en la clínica se siguen diferenciando debido a sus distintas características individuales así como a sus diferencias en evolución, recuperación y posible respuesta a los tratamientos.
En los ensayos clínicos farmacológicos es difícil conocer
si hay diferencias entre ellos en cuanto a su respuesta a
los fármacos debido a que la mayoría de estos estudios
incluye en sus muestras a los distintos subtipos. Una de las
razones que puede explicar lo anterior es que, al dividir a
los sujetos en subtipos, el tamaño del efecto se reduce y
por consiguiente encontrar diferencias significativas con
muestras pequeñas se complica. Debido a la carencia de
información relativa a las respuestas a los medicamentos
entre los subtipos, un grupo de investigadores determinó
llevar a cabo un estudio de meta-análisis integrando los
datos de distintos ensayos clínicos y dividiendo a los sujetos en dos grupos: paranoides y desorganizados. Si bien es
claro que clínicamente estos dos subtipos son diferentes,
los autores tomaron en cuenta que muchos de sus síntomas
se traslapan.
Con un procedimiento post hoc reanalizaron los datos de
cinco ensayos clínicos con el antipsicótico amisulpride, que
habían incluido a pacientes tanto paranoides como desorganizados. Las características de estos estudios se presentan
en el cuadro 1.
La mayor parte de los estudios incluidos fueron diseñados para registro de amisulpride y comparados con haloperidol o con risperidona. El rango de duración de los estudios fue muy amplio y tres de ellos usaron dosis flexibles y
requirieron de una intensidad suficiente de síntomas como
se observa de acuerdo a la calificación de la escala BPRS.
Después de depurar a las muestras crudas para tener grupos
más homogéneos, incluyeron en el análisis a 296 pacientes
con el subtipo desorganizado (41%) y 427 (59%) con el
subtipo paranoide. Más de la mitad de los sujetos fueron
del sexo masculino. Las dosis recibidas entre los dos grupos fueron muy similares y la intensidad de los síntomas al
inicio también lo fue. La eficacia fue medida de acuerdo a
la reducción de la calificación de la escala BPRS a partir
del inicio y hasta la última evaluación efectuada. Para el
análisis estadístico utilizaron una prueba de t pareada con
los datos del BPRS y adicionalmente llevaron a cabo un
análisis univariado comparando los siguientes factores entre los grupos: gravedad de la enfermedad al inicio, edad,
duración de la enfermedad y dosis de amisulpride.
Tanto el grupo con esquizofrenia desorganizada como el
grupo con la variedad paranoide mostraron a las cuatro semanas una mejoría importante de los síntomas de acuerdo a
las calificaciones de la escala. En el grupo paranoide la reducción promedio del BPRS fue de 16.9 ± 14.6 puntos y en
el desorganizado de 17.0 ± 15.9. Sin embargo, el análisis de
covarianza efectuado para controlar la influencia de las variaciones de los distintos protocolos de los estudios, mostró
Cuadro 1
Autores
Möller
Puech
Colonna1
Peuskens
Sechter
1
n
Paranoides
Desorganizados
Semanas
Dosis
(mg/día)
BPRS
al inicio
75
139
280
97
132
32
48
160
71
116
43
91
120
26
16
6
4
51
8
16
800
100-1200
200-1200
800
400-1000
61
62
56
56
53
Estudio abierto, el resto doble ciego con diseño paralelo.
Vol. 25, Número 1, Enero 2014
diferencias significativas entre los grupos diagnósticos. Los
paranoides mejoraron más que los desorganizados con una
diferencia de 4.8 puntos en la escala BPRS. Estos datos hacen concluir a los autores que este antipsicótico en particular es igualmente eficaz tanto en la esquizofrenia paranoide
como en la desorganizada, si bien la reducción de síntomas
es menos pronunciada en la última. Este trabajo tiene la
virtud de ser el primer estudio que valora los efectos de un
antipsicótico en forma comparativa entre dos subtipos de
esquizofrenia. La mejoría fue significativamente mayor entre los paranoides cuando se consideró en el análisis el nivel de gravedad de los cuadros al inicio del tratamiento. Sin
embargo, el estudio tiene varias limitaciones: por una parte
no hubo una validación adecuada de los subdiagnósticos
con el uso de alguna entrevista estructurada y no se incluyó
Vol. 25, Número 1, Enero 2014
un grupo con placebo, si bien es posible que el incluirlo
no hubiese generado mayores diferencias ya que la reducción de los síntomas en todos los pacientes fue muy clara.
Este tipo de estudios abren una alternativa de conocimiento
que puede ayudar a los clínicos a seleccionar con mayor
certidumbre el tipo de antipsicótico a utilizar considerando
los subtipos. Desde luego que aún falta información que
amplíe el conocimiento en este importante aspecto del tratamiento de la esquizofrenia.
Bibliografía
CORVE C, ENGEL RR, DAVIS J y cols.: Do patients with paranoid and
disorganized schizophrenia respond differently to antipsychotic drugs?
Acta Psychiatr Scand, 2 Dec 2013/DOI: 10.1111/acps.12231