Hemorragia Post-Parto “TRATAMIENTO MEDICO Y TECNICAS

Hemorragia Post-Parto
“TRATAMIENTO MEDICO Y
TECNICAS QUIRURGICAS”
Begoña Díaz de la Noval
FEA Obstetricia y Ginecología
1
• 3ª causa de muerte
materna en los países
desarrollados y 1ª causa
en subdesarrollados (OMS)
• HPP 4% PV- 6% CS vs 34%
1/1000 partos: HPP grave
• >500.000+/año.
• EVITABLE 60%
• NO PREVISIBLE 90%
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•Cuantitativa?
•Analítica?
•Clínica: Inestabilidad hemodinámica (mareo, síncope,
oliguria). Tiene que haber una pérdida del 30-40% volemia.
3
CLASIFICACION
• Hemorragia Postparto 1ª o Precoz <24hrs
• HPP Imnediato (del alumbramiento) <2hrs
(50%)
• H. P. P. 2ª o Tardía: 24hrs-60días
• H. Puerperio Precoz: <10ºdía.
• H. Puerperio Tardío: >10ºdía (hasta las 6-12ª
semanas del postparto).
4
ETIOLOGIA
•Clasificación de “las 4T”
• TONO – ATONIA 70%
• TRAUMA – LESIONES
DEL CANAL 20%
• TEJIDO – RETENCION
DE RESTOS 10%
• TROMBINA –
COAGULOPATÍAS
5
Otros factores predisponentes
- Infecciones.
- Etnia hispana o asiática.
-Antecedente de HPP (RRx10).
RRx10
-Uso de tocolíticos (β2- miméticos hasta 6h
después de su cese, nifedipino – antg Ca,
halogenados, sulfato de magnesio, atosibán,
ritodrime-PreparR).
-Excesiva manipulación uterina, globo vesical,
vesical
hematomas pélvicos.
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8
• Dxo de exclusión
ante una
coagulopatía.
• Dxco diferencial:
miomas, pólipos,
rotura de víscera
abdominal,
varices.
9
MANEJO DE LA HPP
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MATERNO DE HPP NO
PERMITE SELECCIONAR
LOS CASOS CON EFICACIA.
2/3 mujeres no tienen FR
identificables.
11
Manejo Activo de la III fase del parto
↓ 60% HPP Grado de recomendación IA (SOGC 2000)
Todo parto c/s FR HPP:
1.Oxitocina 5UI IV /10UI IM bolo iv lento tras salida del hombro anterior (1´).
2.Pinzamiento del cordón umbilical (precoz o ya no pulse, <3´).
3.Contra-tracción controlada del cordón y Maniobra de Credé.
4.Cesárea con 1 ó + FR HPP* Carbetocina 100mcg 1amp bolo iv lento tras el
alumbramiento.
5.Masaje uterino al alumbramiento y cada 15´durante las primeras 2hrs.
6.Oxitocina iv 10-20UI en 500ml SSF 0,9% de mantenimiento a 125ml/h (4hrs).
12
TTO SECUENCIAL DE “MENOS A MAS” Clínic
13
VALORACION BASAL Y MANEJO INICIAL
ORDER
CUESTION DE TIEMPO
•ORGANIZACIÓN: EQUIPO MULTIDISCIPLINAR: éxito<60% si>20´.
•RESTABLECER VOLEMIA
–
–
–
–
2 vías venosas (16-18G) y SV. Analítica.
Trendelemburg o Lloyd-Davies.
Reponer líquidos IV 1:3. Cristaloides 2l y Coloides 1,5l. Dopamina si Shock.
Constantes (TAS>60, TAM>90, SatO2>90%, ClCr>30ml/hr)
•DEFECTOS DE LA COAGULACION: Reponer sangre y factores de la
coagulación.
– Mantener la hemoglobina mayor de 8 gr/dl y Hto>30%. Iniciar 2U CH
grupo O – y mantener si persiste. Asociar 4U PFC por cada 6U CH.
– Mantener plaquetas >75.000U/ml.
– Si el fibrinógeno es <100 mg/dl, Crioprecipitado o PFC 1U/10 kg.
•EVALUAR LA RESPUESTA: valorar el sangrado y traslado a UCI primeras
48hrs.
•REMEDIAR LA CAUSA
Antibiótico de amplio espectro
14
REMEDIAR LA CAUSA
15
FÁRMACOS
UTEROTONICOS
OXITOCINA
Syntocinon®
IA (>20SG)
V1/2 4-10´latencia 3´
DOSIS
VÍA
20-40UI
Perf EV
(SSF 0,9% a
60-150ml/h)
5-10UI
FRECÜÈNCIA
IM/IMM
Bolus IV lento
Maleato de
0,2mg/ml Bolo IV lentoMETILERGOMETRIN
IM
(1 ó 2amp)
A
Methergin®
IA V1/2 0,5-2h,
0,125mg
IMM
latencia 2´
10-20gotas vo c/8hrs 5d
CARBOPROST
0,25-0,5mg
IM
(15-methyl PGF2α)
IMM
Hemabate®
No comercializado en
España - EEUU
IB V1/2 1h, latencia
5´
/2-4h
(Máx 5 dosis)
MISOPROSTOL
(PGE1) Cytotec®
IA 3er Mundo
V1/2 40´, latencia 30´
/2-6h
Se puede repetir
la dosis.
1000µg
VR
(400-600mcg
rectal, 200400mcg subl)
EFECTOS 2ARIOS
POCO
FRECUENTES
- Efecto antidiurético
(riesgo edema
cerebral o
pulmonar)
- Nauseas, vómitos
- Si rápido:
Hipotensión súbita,
-arrítmia,
Crisis HTA
(no IM)
parada.
- Vasoespasmo
- Nauseas y vómitos.
- Retención placenta
/15min - 90min. - Broncoespasmo
Máx 2mg
- Diarrea, nauseas y
(8 dosis)
vómitos
- HTA o hipotensión
- Fiebre
- Cefalea,
rubefacción
- Fiebre
- Diarrea, nauseas y
vómitos.
PRECAUCIONES/
CONTRAINDIC
- Neumopatía,
cardiopatía,
nefropatía,
hepatopatía activa.
- No efecto si
<20sg.
- HTA, cardiopatía o
f.riesgo cardiovasc
- Nefropatía,
hepatopatía.
- Infección sistémica.
- Neumopatía,
cardiopatía,
nefropatía,
hepatopatía activa.
- Enfermedad
inflamatoria
pélvica.
- CI relativas: HTA,
glaucoma, asma
bronquial.
- Epilepsia
- EII (Cröhn, colitis)
- Si en asmáticos.
16
No hay un único
protocolo de HPP.
17
Por qué Misoprostol 3ª elección
• Subl u oral > rectal (efecto a los 30´).
• Se recomienda asociado o preventivo en casos de HPP
leves, no en monoterapia.
• Opción frente al no tratamiento en lugares con pocos
recursos. La FIGO recomienda misoprostol oral en el 3er
estadio del parto cuando los oxitócicos no estén disponibles
(3er mundo).
• La oxitocina o metilergometrina a = eficacia menor
coste y efectos adversos.
• Estudios de la Cochrane no hubo evidencias de que el
misoprostol fuera mejor que el placebo o frente a nada en la
prevención de HPP.
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SOS-Bakri Balloon (CookR)
•
•
•
•
•
Aprobado por la FDA-FIGO 2003 (IIC).
Simple-rápido. No dolor.
Efectivo: 100% éxito PV 57% CS.
Conserva fertilidad.
Coste-efectivo:
•
•
•
•
Mejor recuperación y menor estancia hospitalaria.
Disminuye un 75% la necesidad de embolización y cirugía.
Eficaz control de la hemorragia: Sangrado tras Balón ≈525ml.
Menos necesidad de trasfusiones.
• No excluye el uso de otras alternativas o traslado de centro.
• Uso en casos de acretismos o ectópicos cornuales.
• Escasas complicaciones: perforación, trauma cervical, fiebreendometritis, hematoma, abscesos.
• Cobertura atb 24hrs iv.
20
• Contraindicaciones: shock-CID,
aborto, infecciones, ca cérvix,
rotura uterina, malformación uterina, hemorragia arterial activa que
requiere de cirugía o embolización inmediata previa, alergia a silicona.
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TECNICAS DE COMPRESION
• TEST DE COMPRESION POSITIVO: efecto de compresión sostenida.
• Aguja recta o curva de 70-90mm, suturas de reabsorción lenta multifilamento sintético Vicryl R1/0, monofilamento MonocrylR 1,2.
• Eficacia global >91,7% . Coste-Efectividad demostrada.
– Disminuye el volúmen de sangrado vaginal y el empleo de transfusiones
– Evita el 75% de HT.
• Un retraso en su realización de 2-6hrs no se relacionó con un riesgo
mayor de HT.
• Complicaciones (pocas) : necrosis uterina, surcos, rotura uterina,
hematometra, piometra, sinequias, peritonitis, estrangulación intestinal o de
epiplón.
• No efectos adversos en fertilidad.
• Se puede asociar a otras técnicas: BBT, ligadura, embolización.
• Necesidad de habilidades quirúrgicas, pero fácil y rápidas.
• Necesidad de más estudios.
23
B-Lynch, 1997.
• + común (n>2000)
• Efectiva >75%. Variantes sin análisis de superioridad.
• Es una sutura continua transmural que comprime el
cuerpo uterino.
• Previene el 66% de HT en HPP refractaria.
• De elección en: Atonía uterina postcesárea. No en
Placenta previa o acretismos.
• Variante con sutura/s transversal en el segmento.
• Fácil, rápida, segura, preserva fertilidad. ¿?
B-Lynch + embolización: 91%
B-Lynch + ligadura aa utt: 85%
“Uterine Sandwich”: B-Lynch + BBT tras CS: 74%.
24
25
Is routine postoperative cavity
evaluation needed?
• Reevaluación con HSC, HSG o sono-HG y en la CS 64 BLynch+Cho (1997-2010).
– Lo más común sinequias.
– Necrosis uterina > rotura uterina > piometra > hematometra > Sd
Asherman > Erosión del nudo en la pared uterina hasta perforarla >
Surcos y zonas de fibrosis por el nudo.
• Ratifica que las suturas compresivas son efectivas y seguras
por sus bajas complicaciones.
• Tiempo: desde los 15días, 2-3meses a los 30meses (oportunista).
• Se recomienda seguimiento de las mujeres que intentan
nueva gestación, tanto con HSC y anamnesis; otras: ECODoppler, RMN,HSG. Así como un adecuado consejo
preconcepcional.
• Recomendación de realizar nueva cesárea en casos de HPP
severa con sutura compresiva (37-39sg).
26
Fertilidad tras Suturas Compresivas
• Tasas de fertilidad del 11-75% (media 32%).
• Metaanálisis n=364HPP, n=62 (2000-2011) 21
embarazos tras B-Lynch.
• No hubo diferencias en la tasa de abortos o
ectópicos ni la edad gestacional al parto comparado
con grupo control. Pero sí más adherencias pélvicas
34,3% vs 17,5%.
• Problema de seguimiento corto y estudios con
pocos casos.
27
B-Lynch
HPP 2ª a Atonía refractaria al tto médico convencional
Hospital G U de Albacete
Hospital U 12 de Octubre
• n=10 (2004-2011)
• Éxito 87,5% (1HT x CID)
• Previo masaje, tto médico y
embolización.
• 7G1 + 1G2 (20-45a)
• 100% Cesáreas (37-41sg).
• Estancia UCI: 48-72hrs
• Estancia planta: 4-6d
• Complicaciones: 1 fiebre
• No seguimiento.
• Embarazos posteriores: 1?
• n=6 (2004-2006)
• Éxito 83,3% (5/6) (1HT x CID)
• Previo masaje, tto médico y
ligadura de aa uterinas.
• (27-37a)
• 100% Cesáreas (36-42sg)
• Puerperio normal.
• Complicaciones: no.
• Seguimiento: ECO+Doppler*
• Embarazos posteriores: 0 por toma
de ACO (3 deseo**).
28
Fallos del B-Lynch
“to compress the uterus”.
uterus
1. Angular en exceso el cuerpo uterino dificulta las ondas de contractilidad.
2. No compresión en la periferia por deslizamiento de la sutura.
3. No comprime cérvix ni segmento.
4. La histerotomía secciona fibras contráctiles en segmento.
5. Sutura longitudinal sólo comprime caudalmente.
6. Perfora cavidad: más riesgo de hematometra, piometra, sinequias.
7. El deslizamiento de las suturas puede erosionar la pared uterina.
8. Curva de aprendizaje.
Variantes: Hayman, Marasingue, Ho-Cho, Pereira, Matsubara-Yano.
29
Sutura de Hayman, 2002.
“Simple Brace”
• 2 puntos transmurales desde el
segmento al fundus. Variante con 4
suturas verticales.
• En caso de sangrado en el segmento
2 suturas cérvico-ístmicas
transversas transmurales.
• Nudo en fundus.
• No requiere de histerotomía.
• De elección en no cesárea. Útil
en placenta marginal y
acretismos parciales.
• Éxito 90%
• Variantes: Marasinghe,
Makino-Takeda.
30
Sutura de Marasinghe
“Anchored B-Lynch Suture”
31
Sutura de Pereira 2005
“non-penetrating multiple transverse
and longitudinal sutures”
• Suturas longitudinales y transversas (2x3-3x3)
en serosa y miometrio sin perforar pared
uterina.
• Puntos en cara anterior.
• No adherencias, no histerotomía.
• n=7 HPP, 100% eficaz. Necesidad de más uso.
• Variante: Zheng (2006).
32
Sutura de Ho-Cho and cols 2000
“Multiple Square Suture”
• Puntos cuadrados: puntos simples transmurales
4 ó 5 veces.
• Rápida, más sencilla, sin histerotomía.
• Riesgo mayor de complicaciones.
• De elección en sangrado istmo-cervical.
– B-Lynch, Hayman y Pereira comprimen más el cuerpo
uterino.
• Éxito 100%
• n=23, ciclos normales, 10 embarazos tras
12meses de la HPP.
• Variantes: Ouahba, Hackethal, Meydanli (2004).
33
Sutura de Matsubara Yano (MY)
• Puntos transmurales c/s histerotomía longitudinal (3) y
transversal (2) por fuera de los primeros. Nudos en fundus.
• Riesgo mayor de hematometra.
• Eficacia 100% (8/8). No complicaciones. 2 embarazos.
• Uso profiláctico en antecedente de inversión uterina tras CS.
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Sutura Vascular de O´Leary +
• Vía abdominal: Ligadura BL AA UT ascendente.
• Ligadura simple (punto doble) reabsorvible Vycril 1/0 .
• Variantes incluyen parte terminal de la rama ascendente (a
útero-ovárica) y una segunda sutura opcional a 2cm más baja
para las ramas cervicales.
•
•
•
•
•
Riesgo de ligar uréteres.
Éxito del 90% (inconstante).
Compleja pero menos que la ligadura de Aa Hipogástricas.
De elección para los casos de atonía refractaria en CS.
Secuelas escasas: FOP, sinequias.
36
LIGADURA ESCALONADA
de Abd-Rabbo
• Consiste en la realización de ligaduras
en forma sucesiva y ordenada, hasta
lograr la hemostasia deseada:
• Pasos: avanzamos uno cada 10min.
1. Ligadura A Ut (O´Leary)
2. Rama cérvico-vaginal (unos 3 cm por
fuera de la ligadura A Ut)
3. Pedículo lumbo-ovárico,
• Eficacia 100%, indicación + frec en
atonía, anomalías de inserción (PP,
ácreta) y coagulopatías.
37
• TRIPLE LIGADURA DE TSIRULNIKOV
Variante de la ligadura de las uterinas (1)
que asocia ligadura de ambos
pedículos útero-ováricos (en zona
cornual con miometrio) y ambos
redondos (2).
• LIG BL ART HIPOGASTRICA
Última técnica conservadora y de rescate
tras HT.
Útil en caso de lesión traumática uterina
o anomalías de la placentación.
Dificultad alta.
Eficacia inconstante: 41-100%.
38
• Si la ligadura de vasos
uterinos no es efectiva al
menos hace que disminuya
la pérdida sanguínea
mientras se procede a otras
técnicas:
– Ligadura de AA UTT + BBT:
81% Efectivo sin
complicaciones en el
seguimiento.
• Necesita de habilidades
quirúrgicas.
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• EMBOLIZACIÓN ARTERIAL SELECTIVA (1979, Brown)
– Eficacia 100% PV- 89% CS. Depende de la disponibilidad!!!
– Reversible y mantiene fertilidad (46%).
– 6-7% complicaciones: sd postembolización, fiebre a los 2-3días, ciática,
isquemia glútea transitoria, absceso pélvico.
– Duración>1-2hr, paciente hemodinámicamente estable y anestesia
general. Profilaxis con balón de Bakri o ligadura de vasos pélvicos en
casos de riesgo.
• 25% HT obstétrica es en primíparas:
• HT TOTAL: sangrado del área istmo-cervical (acretismos, placenta previa),
ligadura de vasos uterinos y pedículos previa HT.
• HT SUBTOTAL: atonía uterina.
• NOVOSEVEN factor VIIa-r activador de la protrombina, plaquetas y
formación del coágulo e inhibidor de la fibrinolisis.
– Indicaciones de uso compasivo en HPP (nunca de rutina) y limitada a
coagulopatías y HPP severa refractaria.
• Elevado coste (4000-6000€/dosis: 70-90mcg/kg a repetir en 2-3h).
• 30% complicaciones trombóticas.
• Eficacia 75%.
• A. tranexámico
41
CONCLUSIONES
42
• Siempre Manejo activo de la III fase del parto.
• La hemorragia postparto es una verdadera
urgencia y como tal debe ser enfocada y
tratada.
• La actuación ha de ser rápida, lógica y reglada.
• El retraso en iniciar el tratamiento de la hemorragia postparto es la
principal causa de resultados adversos.
• Dadas las variantes en el manejo de la HPP la
actuación debe estar protocolizada.
• No hay una evidencia clara de que un método de manejo de la
HPP sea mejor que otro.
• De menos a más invasivo.
• Observación en UCI.
43
• El Balón Intrauterino es seguro, efectivo y eficiente
• De elección en el parto vaginal (IIC).
• Todas las unidades obstétricas deberían incluir BBT en el
protocolo de HPP.
• Técnicas de compresión se deberían usar en caso de
HPP refractaria.
– En debate el empleo precoz de la Sutura Compresiva en
casos de atonía uterina durante la cesárea como
medida de primera línea para evitar trasfusiones o en
casos de alto riesgo HPP.
– La aplicación de suturas compresivas en la HPP severa
de forma precoz disminuye la necesidad de trasfusión
pero no evita la HT.
• La Ligadura de Aa Uterinas como primera medida en
la cesárea que no responde al tto médico (IIC)
44
• LA ELECCION DE
APLICAR SUTURAS
COMPRESIVAS,
LIGADURAS O
EMBOLIZACIÓN
DEPENDE DE LA
DISPONIBILIDAD Y
EXPERIENCIA EN LA
TECNICA.
45
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23. Marasinghe JP et al. Modified anchored B-Lynch uterine compression suture for post
partum bleeding with uterine atony. University of Colombo, Sri Lanka. Acta Obstet
Gynecol Scand 90(2011):280-283.
26. Zheng J et al. A new uterine compression suture for postpartum haemorrhage with atony.
People´s Liberation Army 174th Hospital, Fujian, China. BJOG 2011;118:370-374
27. Meydanli MM et al. Meydanli
Compression Suture: new surgical procedure for
postpartum hemorraghe due to uterine atony associated with abnormal placental
adherence. Inonu University, Turkey. J Obstet Gynaecol 34(6):964-970.
47
GRACIAS
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INVERSION UTERINA 1/2500p
• Cara endometrial del útero c/s placenta en plano vulvar vagina.
I (OCE) II (vagina) III grado (vulva).
• Postparto Inmediato
- Aumento de la presión abdominal/Iatrogenia: Kristeller, tos,
vómito, masaje enérgico.
–Atonía
• Shock neurógeno (dolor), sepsis (tardía).
• Reducción manual inmediata (anillo cervical de contracción); bajo
sedación, anestesia o tocolisis. Maniobra de Johnson c/s
placenta.
• Si no se logra, realizar restitución quirúrgica del útero:
–Intervención de Snipeli o colpotomía anterior transversa (vía
vaginal)
–Maniobra de Huntington (ligg redondos) (Pfannestiel)
–Maniobra de Haultani (posterior) o Variante de Ocejo
(anterior).
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Balón de SOS-Bakri (CookR)
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Descartar otras causas y SV.
Fácil y rápido de colocar tanto parto vaginal como
cesárea.
Siempre antes hacer TEST DE TAPONAMIENTO.
Colocación intrauterina por encima de OCI, pinzas de
anillo para coger labio anterior y colocar seguro el
balón, llenar con SSF 300-250ml (máximo 500ml), no
llenarlo de aire-CO2 (embolismo aéreo). Se puede
colocar a través de la incisión de la cesárea o vía
vaginal tras suturarla. Adaptación anatómica al útero.
Consta de 2 vías: entrada del suero y salida de sangre.
Gasa vaginal furacinada o iodo para dificultar que se
salga espontáneamente.
Eco de control para confirmar colocación y descartar
retención de restos placentarios.
Mantener la infusión de uterotónicos, trasfusión y atb
iv.
Acción terapeútica en sí
misma por aumento de la
presión intracavitaria por
encima de la presión arterial
lo que hace que los vasos se
colapsen.
Además, el balón provoca
contracciones uterinas.
Y ahora… tras las preguntas:
• Cómo actuaríamos ante una HPP inmediata?
– Necesito un equipo de 3 voluntarios:
• Médico
• Enfermera
• Anestesista
– Paso a paso en 20´.
• Videos: Bakri, B-Lynch y ligadura.
• Modelos uterinos para técnica quirúrgica de
B-Lynch y ligaduras (los dejaré en partos).