La asociación entre metaplasia intestinal de la unión

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ORIGINALES
La asociación entre metaplasia intestinal de la
unión esofagogástrica y enfermedad por reflujo
gastroesofágico en el Instituto Nacional de
Cancerología
Andrés Farfán Hernándeza, Angélica Hernández Guerreroa, Sergio Sobrino Cossíoa, Mauricio Frías
Mendívilb, Roberto Herrera Goepfertc, Ana Rosales Solísa y Víctor Huggo Córdova Plumad.
aServicio de Endoscopia Gastrointestinal. bDepartamento de Investigación Clínica. cServicio de Patología. Instituto Nacional de
Cancerología. dMetodología de la Investigación Clínica de la Facultad de Medicina de la UNAM. Departamento de Historia y
Filosofía de la Medicina. Academia Mexicana de Bioética. México.
Introducción. La metaplasia intestinal en la unión
esofagogástrica puede originarse en el esófago distal por reflujo esofagogástrico o en el estómago proximal, esta lesión premaligna puede progresar a
cáncer.
Objetivo. Determinar la frecuencia de metaplasia
intestinal de la unión esofagogástrica en pacientes
con reflujo esofagogástrico clínico y su relación con
la gastritis crónica y Helicobacter pylori.
Material y Métodos. De marzo de 2001 a junio de
2001 todos los pacientes que fueron referidos al Servicio de Endoscopia sin diagnóstico de cáncer del
tracto digestivo y que de acuerdo al cuestionario de
Carlsson-Dent se clasificaron con reflujo esofagogástrico fueron incluidos. Se les realizó endoscopia
convencional y se tomaron biopsias de la unión
esofagogástrica (cardias); todas las muestras fueron
revisadas por un patólogo que desconocía el diagnóstico y la metodología del estudio.
Resultados. Se incluyeron 51 pacientes; 20 hombres
y 31 mujeres, con edad promedio de 53,7 años; el tipo de unión escamo-columnar en 30 pacientes fue
heterotópica y tipo"Z" en 21; 17 pacientes tuvieron
hernia hiatal, 12 esofagitis aguda, se diagnosticó
por endoscopia 6 pacientes con gastritis aguda, 19
con gastritis crónica y 5 casos de esófago de Barrett.
Histológicamente se encontraron 3 pacientes con
esófago de Barrett; 48 con gastritis crónica, 12 con
metaplasia cardial y 34 con Helicobacter pylori.
Conclusiones. Doce (23,5%) pacientes presentaron
metaplasia intestinal. En el 66,6% de los pacientes
se encontró H. pylori; Cuarenta y ocho pacientes
tuvieron (94,1%) gastritis crónica y endoscópica-
Correspondence: Dr. A Farfán. Servicio de Endoscopia
Gastrointestinal.
Av. San Fernando 22. Col. Secc. XVI.
Tlalpan, C.P. 14085, México.
E-mail: [email protected]
Received 1 February 2002; Revised 18 September 2002; Accepted 27
February 2003.
390
mente el tipo de unión escamo-columnar más frecuente observado fue tipo heterotópica en 58,8% y
tipo "Z" en 41,2%.
Palabras clave: metaplasia intestinal, reflujo esofagogástrico, Helicobacter pylori, carditis, gastritis.
Farfán Hernández A, Hernández Guerrero A, Sobrino Cossío
S, Frías Mendívil M, Herrera Goepfert R, Rosales Solís A, Córdova Pluma VH. La asociación entre metaplasia intestinal de
la unión esofagogástrica y enfermedad por reflujo gastroesofágico en el Instituto Nacional de Cancerología. Rev Oncol
2003;5(7):390-6
Relationship between intestinal metaplasia
of the oesophagus-gastric junction and
gastric-oesophageal reflux disease: a
report from the National Cancer Institute
Introduction. Intestinal metaplasia in the oesophagus-gastric junction can originate in the distal oesophagus causing oesophagus-gastric reflux, or in
the proximal portion of the stomach. This pre-malignant lesion can progress to cancer.
Objective. To determine the frequency of intestinal
metaplasia of the oesophagus-gastric junction in
patients with clinical gastric-oesophageal reflux
and to evaluate the relationship with the chronic
gastritis and Helicobacter pylori infection.
Material and Methods. Between March 2000 and
June 2001, all patients who were referred to the Service of Endoscopy, without a diagnosis of cancer of
the digestive tract and who, according to the Carlsson-Dent questionnaire, were classified as having
oesophageal-gastric reflux were included in the
study. Conventional endoscopy was performed and
biopsies were obtained from the oesophagus-gastric
junction. The pathologist who evaluated the samples was blinded with respect to the clinical details
of the patients.
Results. The patients (n=51) included 20 men and
31 women, with a mean age of 53.7 years. The junction type was squamous-columnar in 30 patients
Rev Oncol 2003;5(7):390-6
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DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA
and heterotopic "Z" type in 21. There were 17 patients with hiatus hernia and 12 with acute oesophagitis. Endoscopy indicated 6 patients with acute
gastritis, 19 with chronic gastritis and 5 cases of Barrett's oesophagus. Histology indicated 3 patients
with Barrett's oesophagus, 48 with chronic gastritis,
12 with cardial metaplasia and 34 with Helicobacter pylori infection.
Conclusions. Twelve (23.5%) patients presented intestinal metaplasia. In 66.6% there was H. pylori infection and 48 patients (94.1%) had chronic gastritis.
Endoscopically, the more frequent squamous-columnar junction was the heterotopic type in 58.8%
with the type "Z" in 41.2% of patients.
Key words: intestinal metaplasia, oesophagus-gastric
reflux, Helicobacter pylori, carditis, gastritis.
INTRODUCCIÓN
Los adenocarcinomas de la unión esofagogástrica
(UEG) se incrementaron en las últimas dos décadas y
parece ser que la lesión inicial para esta neoplasia es
la metaplasia intestinal, que se desarrolla en la UEG
(cardias)1. La metaplasia es consecuencia de inflamación crónica y por lo tanto es lógico asumir que la
metaplasia en la UEG se desarrolla como resultado
de inflamación crónica en el epitelio que normalmente delimita la zona de la unión. La metaplasia intestinal en el esófago (esófago de Barrett) ampliamente
conocida, es secundaria a la inflamación crónica del
epitelio escamoso por el reflujo esofagogástrico
(RGE)1-5. La metaplasia intestinal en el estómago distal es consecuencia de gastritis crónica causada por
Helicobacter pylori (Hp)1,6-10, para la UEG, las contribuciones del reflujo, Hp y otros factores de la inflamación, metaplasia y neoplasia no son claros6,11.
La metaplasia intestinal de la UEG es a menudo
agrupada junto con el esófago de Barrett12. La frecuencia de ésta varía de 9% al 36%, en pacientes que
se presentaron a endoscopia convencional sin observarse segmentos largos de Barrett12. Es difícil desenmarañar la contribución etiológica de la gastritis inducida por Hp y RGE en la ocurrencia de metaplasia
intestinal en la UEG12, esta lesión podría representar
una forma de esófago de Barrett que pudiera ameritar
vigilancia endoscópica como un precursor premaligno para adenocarcinoma en esta región; o simplemente podría tratarse de un epifenómeno2,11. Bajo
condiciones normales, la unión escamocolumnar o línea Z coincide con la UEG con poca o ninguna proyección de mucosa columnar dentro del esófago11,12.
Dependiendo de la posición y de la apariencia de la
línea Z, la metaplasia intestinal en la UEG puede pertenecer al esófago (como segmentos cortos de Barrett) o a la UEG. La metaplasia intestinal en estas
45
dos localizaciones puede representar dos entidades
diferentes con diversos factores de riesgo.
El RGE produce daño en el epitelio cardial si éste es
vulnerable al jugo gástrico que refluye al esófago.
Csendes et al13 encontraron carditis en biopsias obtenidas en una zona justamente distal a la unión escamo-columnar en el 47% de pacientes con RGE, pero
solamente en 8% de los controles sanos sin RGE.
Öberg et al5 encontraron epitelio cardial en biopsias
tomadas de la UEG en 246 (74%) de 334 pacientes
que tenían síntomas de enfermedad con reflujo. Se
encontró inflamación del epitelio cardial en 237
(96%) de los 246 pacientes, y metaplasia intestinal se
encontró solo en pacientes con carditis. Los autores
no encontraron asociación entre carditis y Hp y concluyeron que la carditis y la metaplasia intestinal son
manifestaciones del RGE2.
Goldblum14 et al encontraron una fuerte asociación
entre carditis e infección por Hp, pero ninguna asociación entre carditis y RGE.
Nuestro objetivo fue determinar la frecuencia de la
metaplasia intestinal en pacientes con RGE clínico, y
su asociación con la gastritis aguda y crónica y la presencia de Hp.
MATERIAL Y MÉTODOS
De marzo de 2001 a agosto de 2001, en el servicio de
Endoscopia del Instituto Nacional de Cancerología, se
incluyeron pacientes adultos de ambos sexos con datos de RGE clínico. Los participantes del estudio fueron seleccionados de todos los pacientes que acudieron al servicio, con los siguientes criterios de
exclusión: falta de dar su consentimiento informado,
edad menor de 18 años, contraindicación para la toma de biopsias esofágicas o gástricas e historia personal de carcinoma esofágico distal o de la UEG. También se consideraron criterios de exclusión ingesta de
ácido acetilsalicílico, antiinflamatorios no esteroideos, inhibidor de la bomba de protones o bloqueadores
de H2 y antibióticos en los últimos 30 días previos al
estudio.
A todos los pacientes involucrados se les aplicó un
cuestionario estructurado y validado para RGE de
Carlsson-Dent (reportado en 1998), por un médico residente (AFH). Este cuestionario se enfoca en la naturaleza de los síntomas de la enfermedad por RGE y
los factores que los precipitan, exacerban o los alivian. La validez diagnóstica de este cuestionario fue
probada contra la endoscopia y la pH-metría de 24
horas. La sensibilidad y especificidad para diagnosticar RGE clínico del cuestionario es de 92% y 19%,
respectivamente15. Se consideraron casos positivos todos aquellos sujetos con una puntuación igual o mayor a cuatro puntos.
Todas las endoscopias fueron realizadas por el médico residente de endoscopia gastrointestinal o por el
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CANCEROLOGÍA
médico adscrito de tiempo completo. El procedimiento fue realizado de la manera convencional, con aplicación de anestésico local en la orofaringe (xylocaína
spray al l0%) del paciente y protector bucal, usando
un vídeo-panendoscopio (Olympus GIF 140). Se realizó una evaluación endoscópica completa del esófago,
estómago y duodeno. Se documentó el límite esofágico midiéndolo desde los dientes incisivos hasta el hiato diafragmático, los pliegues más proximales del estómago y la unión escamocolumnar (UEC). La UEG
se definió como el extremo distal del esófago que
coincidía con los pliegues gástricos más proximales11.
Se describieron detalladamente los hallazgos endoscópicos. La esofagitis por reflujo se gradúo de acuerdo a la escala de Savary-Miller; grado I: erosiones
simples; grado II: erosiones confluentes; grado III:
erosiones circunferenciales; grado IV: úlceras esofágica o estenosis y grado V: epitelio de Barrett. El esófago de Barrett fue definido por la visualización de
mucosa columnar dentro del esófago de cualquier
longitud, más la confirmación histológica de metaplasia intestinal especializada y células globet2,11. Se
diagnosticó hernia hiatal cuando en la endoscopia la
UEG se localizó 2 cm o más proximal a la impresión
diafragmática5. Previo a la toma de las biopsias se realizó cromoendoscopia con ácido acético al 1%, solamente para delimitar adecuadamente la unión escamocolumnar, ya que el epitelio escamoso rico en
glucógeno reacciona con el ácido tornándose más
blanquecino y se delimita marcadamente del epitelio
columnar que no reacciona con éste.
Dos biopsias se tomaron por arriba de la UEG en forma anterógrada y las 2 biopsias de la UEG se obtuvieron 1 a 2 cm distal a la UEG en forma retrógrada,
a menos que una gran hernia hiatal permitiera la toma en forma anterógrada. Todas las biopsias fueron
obtenidas con pinzas de gran capacidad (Olympus
JF100). Se colocaron en frascos separados en formaldehído al 10% para que posteriormente fueran incluidas en parafina para ser cortadas y teñidas con hematoxilina y eosina en búsqueda de gastritis y tinción
con azul Anciano al 2,5% en búsqueda de metaplasia
intestinal y células caliciformes. Se utilizó tinción de
Giemsa para detectar Hp.
Las laminillas fueron evaluadas por el mismo patólogo (RHG) que desconocía la metodología del estudio,
los antecedentes clínicos y los hallazgos endoscópicos. La presencia de gastritis y metaplasia intestinal
fueron clasificadas de acuerdo a la Clasificación actualizada de Sydney8. La gastritis aguda fue diagnosticada por la presencia de polimorfonucleares dentro
de la lámina propia, gastritis crónica por la presencia
de mononucleares dentro de la lámina propia, rarefacción y pérdida de las glándulas gástricas sirvió para el diagnóstico de atrofia de la mucosa. La metaplasia intestinal de la UEG11 fue definida por la
presencia de células globet y/o células intestinales es-
392
pecializadas. El cardias fue definido histológicamente
por la presencia de glándulas cardiales obtenidas
dentro de un área de 2 cm por debajo de la UEG8,11.
El Hp se documentó por su presencia o ausencia en
las biopsias. La esofagitis histológica se definió por la
presencia de eosinófilos intraepiteliales en conjunto
con hiperplasia basal y papilomatosis14.
RESULTADOS
Se incluyeron 51 pacientes, 31 mujeres (60,8%) y 20
hombres (39,2%) con edad promedio de 53,7 años (20
a 80 años). El tiempo promedio de evolución de síntomas del RGE fue de 6 meses o mayor. La pirosis se
presentó en todos los casos. Los síntomas atípicos se
manifestaron en 6 pacientes (sensación de ahogamiento, tos seca matutina o disfonía). Sólo 4 pacientes
refirieron consumo de alcohol en forma social y de
cigarros (menos de 5 al día).
El tipo de unión escamo-columnar fue heterotópica
en 30 (58,8%) y “Z” en 21 (41,2 %) casos (tabla 1). Por
endoscopia se reportó hernia hiatal no complicada en
17 (33,3%) casos. En 12 (23,5%) se diagnosticó esofagitis aguda, 5 (9,8%) fueron grado I-II y 7 (13,7%) grado III-IV. El esófago de Barrett de segmento corto se
observó en 5 casos (9,8%) de los cuales sólo 3 (5,9%)
se confirmaron por histología, y ninguno de éstos estuvo asociado a metaplasia intestinal de la UEG. Se
diagnosticaron por endoscopia 6 casos de gastritis
aguda (11,8%) y 19 (37,2%) casos de gastritis crónica.
Histológicamente se encontró esofagitis aguda en 6
(11,8%) y esofagitis crónica en 38 (74,5%) casos. Se
reportaron 12 (23,5%) casos de metaplasia intestinal,
gastritis crónica en 48 casos (94,1%). No se detectó infección por Hp en las biopsias tomadas arriba de la
UEG independientemente de la presencia o no de lesiones. Sin embargo, en el cardias se encontraron 34
(66,7%) casos positivos para Hp, todos asociados a
gastritis crónica (tabla 2).
La frecuencia de metaplasia intestinal cardial global
fue de 23,5 % (12 casos) (tabla 3). El tipo de unión escamo-columnar heterotópica fue más frecuente en
los casos con MIC (χ2; p=0,93) (9 casos). La esofagitis
TABLA I. Características demográficas y endoscópicas de
los pacientes
Variable
N
%
Mujeres
Hombres
Tabaquismo
Alcoholismo
Hernia hiatal
Esofagitis erosiva I-II
Esofagitis erosiva III-IV
UEC heterotópica
UEC tipo “Z”
31
20
4
4
17
5
7
30
21
60,8
39,2
7,8
7,8
33,3
9,8
13,7
58,8
41,2
UEC: unión escamocolumnar
Rev Oncol 2003;5(7):390-6
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TABLA 2. Características histopatológicas de los pacientes
Variable
Sexo
Hombres
Mujeres
Metaplasia intestinal
Presente
Ausente
Esofagitis aguda (P)
Presente
Ausente
Esofagitis crónica (P)
Presente
Ausente
Gastritis aguda (P)
Presente
Ausente
Gastritis crónica (P)
Presente
Ausente
Helicobacter pylori
Positivo
Negativo
Hernia hiatal
Presente
Ausente
Unión tipo heterotópica
Presente
Ausente
Unión tipo “Z”
Presente
Ausente
Esófago de Barrett
Presente
Ausente
n
%
Variable
20
31
12
39
6
45
38
13
0
51
48
3
34
17
17
34
30
21
21
30
3
48
39,2
60,8
23,5
76,5
11,8
88,3
74,5
25,5
0,0
100
94,1
5,9
66,7
33,3
33,3
66,7
58,8
41,2
41,2
58,8
5,9
94,1
Grado de esofagitis
No
I-II
III-IV
39
5
7
76,5
9,8
13,7
péptica grado I y II se presentó en 5 casos, 2 de éstos
tenían metaplasia intestinal, y grado III-IV en 7 casos,
de los cuales 3 tenían metaplasia intestinal (p=0,23).
Los 3 casos de esófago de Barrett no presentaron metaplasia intestinal en la UEG. La esofagitis aguda se
presentó en 6 casos y 3 (25%) de éstos presentaron
MIC (χ2; p=0,10), esofagitis crónica 38 casos, de éstos
9 (75%) tenían MIC (χ2; p=0,118) (fig. 1).
Se reportó gastritis crónica en 48 (94,1%) y de éstos 9
(75%) casos tenían metaplasia intestinal. La frecuen47
TABLA 3. Características de los pacientes con metaplasia
intestinal en la unión escamoccolumnar.
Sin metaplasia
n=39
%
Con metaplasia
n=12
%
p
Sexo
Hombres
Mujeres
14
25
35,9
64,1
6
6
50,0
50,0
0,38
Esofagitis aguda (P)
Presente
Ausente
3
36
7,7
92,3
3
9
25,0
25,0
0,10
Esofagitis crónica (P)
Presente
Ausente
27
12
69,2
30,8
11
1
91,7
8,3
0,118
Gastritis crónica (P)
Presente
Ausente
39
0
100,0
0,0
9
3
75,0
25,0
Helicobacter pylori (P)
Presente
Ausente
29
10
74,4
25,6
5
7
41,7
58,3
Esófago de Barrett (P)
Presente
Ausente
3
36
7,7
92,3
0
12
0,0
0,0
Gastritis aguda
Presente
Ausente
5
34
12,8
87,2
1
11
8,3
91,7
0,67
Hernia hiatal
Presente
Ausente
12
27
30,8
69,2
5
7
41,7
58,3
0,48
Unión tipo heterotópica
Presente
Ausente
21
18
53,8
46,5
9
3
75,0
25,0
0,193
Unión tipo “Z”
Presente
Ausente
18
21
46,2
53,8
3
9
25,0
75,0
0,079
Grado de esofagitis
0
I-II
III-IV
32
3
4
82,1
7,7
10,2
7
2
3
58,3
16,7
25,0
0,236
0,03
cia de infección con Hp fue de 66,7% (34 casos), 17
(33,3%) casos tenían ausencia de Hp. Cinco pacientes
con gastritis crónica y Hp se asociaron a metaplasia
intestinal de la UEG (χ2; p=0,03).
La certeza diagnóstica de la endoscopia para gastritis
aguda fue del 88,2% cuando no hubo evidencia histológica de gastritis, para gastritis crónica la certeza
diagnóstica de la endoscopia fue del 37,5%. Por histología se diagnosticaron un total de 48 casos de gastritis crónica. En esofagitis aguda la certeza diagnóstica
de la endoscopia fue de 80% para los casos negativos,
y solo de 50% cuando tuvieron esofagitis por histología. En esófago de Barrett la endoscopia tuvo una cer-
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CANCEROLOGÍA
Paciente con reflujo gastroesofágico
N = 51
Hallazgos histopatológicos
Metaplasia
intestinal
N = 12
Esofagitis
aguda
N=6
Esofagitis
crónica
N = 38
Gastritis
crónica
N = 48
Helicobacter
pylori
N = 34
teza diagnóstica de 89,6% en los casos negativos pero
fue de 0% cuando el esófago de Barrett fue diagnosticado por el estudio histológico.
DISCUSIÓN
La metaplasia intestinal se considera una lesión premaligna11 y su detección en el cardias o en la UEG
podría prevenir el riesgo de cáncer.
La importancia primordial de la mucosa cardial inflamada (carditis) es que representa el único tipo de
mucosa que puede progresar a metaplasia intestinal.
La intestinalización ocurre cuando la mucosa cardial
hipertrofiada produce ácido en lugar de mucina neutra y lo más importante es que aparecen las células
globet. El desarrollo de metaplasia intestinal en el
cardias es considerado perjudicial debido a que esta
mucosa es capaz de progresar a displasia y adenocarcinoma3.
En el esófago, la metaplasia intestinal es secuela de la
inflamación crónica del epitelio escamoso, secundaria al RGE; y en el estómago, es causada por la gastritis crónica consecuencia de infección de Hp. En el
cardias la participación del RGE y de otros factores
para-inflamatorios (citocinas, óxido nítrico, prostaglandinas), pueden desempeñar un papel en el desarrollo de la metaplasia y displasia6.
Los adenocarcinomas del esófago y de la UEG están
incrementándose más rápidamente que cualquier
otro tumor a nivel mundial. Este incremento en el
adenocarcinoma de la UEG ha ocurrido en el conjunto de una declinación dramática de los cánceres del
cuerpo y antro gástrico. Se ha demostrado que el adenocarcinoma esofágico ocurre en segmentos cortos
(< 3 cm) de esófago de Barrett que contiene metaplasia intestinal especializada. Esto sugiere que pacientes con metaplasia intestinal confinada al cardias o
UEG también tienen riesgo de desarrollar adenocarcinoma. La alta prevalencia de este hallazgo comparado con la prevalencia de esófago de Barrett puede
explicar por qué la incidencia de adenocarcinoma del
cardias es siete veces más que la incidencia de adenocarcinoma del esófago2,5.
En un estudio realizado por Hirota et al, encontraron
en 889 pacientes una prevalencia general de metaplasia intestinal de 13,2%, con 1,6% en esófago de Barrett
de segmento largo (EBSL), 6% en esófago de Barrett
394
Esófago
de Barret
N=3
Fig.1. Descripción del número de casos presentes según la clasificación
histopatológica.
de segmento corto (EBSC) y 5,6% de metaplasia intestinal especializada en la UEG (MIE-UEG). Displasia o cáncer fue encontrado en 31% de EBSL, 10% de
EBSC y 6,4% de MIE-UEG (p ≤ 0,043). Dos neoplasias
fueron asociadas con EBSL, uno con EBSC y uno con
MIE-UEG. Los pacientes con EBSL y EBSC fueron
predominantemente blancos (p ≤ 0,001), masculinos
(p ≤ 0,009), y fumadores (p ≤ 0,004), los pacientes con
EBSL tenían historia prolongada de pirosis (p ≤
0,009). Al contrario los pacientes con MIE-UEG fueron similares en género y etniticidad al grupo de referencia, eran más viejos (p ≤ 0,05), tomaban menos alcohol (p ≤ 0,02) y tenían alta prevalencia de infección
por Hp (p ≤ 0,05).
En nuestro estudio encontramos una frecuencia de
MIC de 23,5% todos tenían enfermedad por reflujo
esofagogástrico (RGE) según el cuestionario de Carlsson-Dent; esto es muy similar a lo informado en la literatura12, solo que el informe de Goldblum14 encontró que la prevalencia de metaplasia intestinal del
cardias fue mayor (22%) en el grupo control, que en
los pacientes con enfermedad por reflujo esofagogástrico (ERGE) (3%). Si la metaplasia intestinal del cardias es consecuencia de la ERGE, entonces se debe
esperar todo lo contrario. Morales et al11 encontraron
en 104 pacientes una frecuencia de metaplasia intestinal que involucraba el cardias en 23%, ninguno
tenía displasia, 11% tenía esófago de Barrett y únicamente 2 de éstos tenían metaplasia intestinal concomitante en el cardias. Cuarenta y nueve (47%) de estos pacientes fueron positivos para Hp y tuvieron una
asociación significativa entre la infección y metaplasia intestinal del cardias.
En el estudio realizado por El-Serag et al12 en 302 pacientes, 50 tenían metaplasia intestinal del cardias, 73
con esófago de Barrett y 116 esofagitis erosiva. Los
hombres fueron más propensos a desarrollar esófago
de Barrett o esofagitis erosiva que las mujeres. Ambas
condiciones fueron también más comunes entre
blancos que en no blancos. El tabaquismo fue particularmente común entre pacientes con EB. Los
pacientes con metaplasia intestinal del cardias no
mostraron estas características demográficas. La prevalencia de síntomas de reflujo diario, esofagitis erosiva y EB fue similar entre pacientes con y sin metaplasia intestinal del cardias. La metaplasia intestinal
del cardias fue fuertemente asociada con gastritis,
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FARFÁN HERNÁNDEZ A, HERNÁNDEZ GUERRERO A, SOBRINO COSSÍO S, ET AL. LA ASOCIACIÓN ENTRE METAPLASIA INTESTINAL
DE LA UNIÓN ESOFAGOGÁSTRICA Y ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO EN EL INSTITUTO NACIONAL DE
CANCEROLOGÍA
atrofia gástrica y metaplasia intestinal que involucraba otras áreas del estómago. La infección por Hp fue
más prevalente entre pacientes con metaplasia intestinal del cardias comparado con los controles11. Es por
lo tanto correcto argumentar que la metaplasia intestinal del cardias representa una extensión de la gastritis
más que una parte de la enfermedad por reflujo.
Otro tópico de interés es el papel que desempeña el
Hp en la enfermedad por RGE, en un metanálisis9 de
1.110 pacientes con ERGE, 400 (36%) fueron positivos
para Hp en comparación con 825 de 1.655 sujetos
controles (50%), la diferencia en la prevalencia sugiere quizá que la patogenia de la ERGE pudiera estar
relacionada con la ausencia de la infección por Hp.
Además se encontró que los pacientes con ERGE positivos para Hp tuvieron grados más leves de esofagitis que los pacientes negativos para Hp. No solo puede
asociarse la infección por Hp con ERGE menos severa, sino que puede ser protectora del esófago de Barrett y del adenocarcinoma asociado. Hp podría agravar o disminuir la tendencia de la ERGE en pacientes
susceptibles. El microorganismo coloniza frecuentemente el cardias gástrico7,9 y puede, a su vez, ejercer
efectos directos e indirectos sobre el esfínter esofágico inferior (EEI) y la función gástrica. La inflamación
del cardias (carditis) podría favorecer la relajación
transitoria del EEI, además esta infección se acompaña de la liberación de diversos mediadores, citocinas,
óxido nítrico y prostaglandinas, que pueden sensibilizar las neuronas aferentes y disminuir la presión del
EEI7,9. La infección por Hp confinada al antro se asocia a aumento de la liberación de gastrina, estimulando la acidez y aumentando el volumen del jugo gástrico, ambos factores pueden agravar la ERGE. El
mecanismo por el cual el Hp podría proteger contra
el RGE sería a través de la disminución de la acidez
intragástrica, generando grandes cantidades de amonio, éste tiene un pKa alto de 9,1 y actúa como un poderoso neutralizante a un pH elevado, sin tener efecto
sobre el pH fisiológico secretado espontáneamente
por el estómago. El amonio puede por lo tanto disminuir el potencial lesivo del jugo gástrico que refluye
al esófago cuando el pH es elevado2,6,7.
En un estudio realizado por Hackelsberger et al1,10,
acerca de la metaplasia intestinal en la UEG y su posible relación con Hp y RGE, encontraron una frecuencia de metaplasia intestinal en la UEG de 13,4%
y estuvo relacionada a metaplasia intestinal gástrica e
infección por Hp y edad avanzada, pero no a daño por
RGE. Esto pudiera explicarse debido a la similitud
histológica, anatómica y funcional de la mucosa de la
UEG y antral1,10,14 y la respuesta inflamatoria similar
a la infección por Hp, por lo que el desarrollo de metaplasia intestinal de la UEG parecería ser una consecuencia lógica de la carditis por Hp. A pesar de la frecuente ocurrencia de la metaplasia intestinal, su
asociación con la gastritis por Hp y metaplasia gástri49
ca multifocal, no hay evidencia suficiente que indique
que este hallazgo señale un riesgo incrementado de
cáncer en el cardias. Varios estudios han establecido
que la gastritis por Hp es un factor de riesgo para el
desarrollo de cáncer gástrico de tipo intestinal o difuso, pero no de cáncer del cardias6.
Csendes et al13 encontraron carditis en biopsias tomadas justo en la parte distal a la unión escamocolumnar en un 47% de pacientes con ERGE, pero solamente en 8% de los controles sin ERGE. Estos
investigadores concluyen que la carditis es un marcador objetivo para RGE. Öberg et al5 encontraron epitelio cardial en biopsias tomadas de la UEG en 246
(74%) de 334 pacientes que tenían síntomas de enfermedad digestiva superior. El epitelio cardial estuvo
inflamado en 237 (96%) de los 246 pacientes, y metaplasia intestinal fue encontrada solamente en pacientes con carditis. No se encontró asociación entre carditis e infección por Hp, y estos investigadores
concluyen que la carditis y la metaplasia intestinal
son manifestaciones de ERGE.
Nosotros encontramos una frecuencia de carditis crónica de 94,1%, sin embargo esto pudiera estar relacionado no sólo con el RGE sino también con la infección por Hp que se presentó en el 66,7% de los casos.
El Hp estuvo presente en el 41,7 % de los casos de
metaplasia intestinal. La relación de la infección Hp y
metaplasia intestinal de la UEG fue inversamente
proporcional (χ2; p=0,03), por lo se puede considerar
que es un factor de riesgo independiente para la presencia de metaplasia intestinal, no así para la carditis
crónica. La inflamación producida por el RGE y la
presencia del Hp, aunque pudieran tener un efecto
aditivo en la presencia de metaplasia en la UEG, esto
podría tratarse solo de un epifenómeno, y con este tipo de estudio es difícil medirlo.
En conclusión, la frecuencia de metaplasia intestinal
de la UEG en pacientes adultos con RGE clínico crónico en este estudio fue de 23,5%. La relación de metaplasia intestinal fue directamente proporcional con
la carditis crónica e inversamente proporcional a la
presencia de Hp en el cardias. La frecuencia de esófago de Barrett de segmento corto fue de 5,9% y no se
relacionó con la infección por Hp.
Se requieren diseños metodológicos prospectivos aleatorizados para demostrar si la metaplasia intestinal
en la UEG es el factor etiológico para aumento del
carcinoma de este sitio.
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