Guías para el manejo del Vértigo

EVALUACIÓN DEL VÉRTIGO EN GUARDIA
Autores:
Dra. Patricia Lesch, Dr. Edgardo García Espina, Dr. Horacio Díaz, Dr. Claudio Delfor Merlo.
Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.
Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no
reemplazan al buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.
Generalidades:
Mareo: Término inespecífico frecuentemente usado por los pacientes para expresar una
sensación de desequilibrio, aturdimiento o vértigo.
Vértigo: Es una forma de mareo en la que hay una sensación de movimientos rotatorios o
giros.
Porcentajes de pacientes con distintas causas de mareos:
Alteración vestibular periférica
Lesión neurológica central
Alteraciones psiquiátricas
Desequilibrio o pre-sincope
Causa incierta
40 %
10 %
15 %
25 %
10 %
El equilibrio depende de las interacciones complejas de tres áreas: función vestibular (sistema
vestibular), visión y propiocepción.
Sistema vestibular (componentes anatómicos):
 Órganos finales en el hueso temporal:
 Crestas de los tres canales semicirculares (responden a los movimientos de la
cabeza)
 Mácula del utrículo (registra la posición de la cabeza)
 Componentes vestibulares del VIII par craneal
 Conexiones centrales con el tronco cerebral y cerebelo
El vértigo puede ser subdividido de acuerdo a la localización de la lesión en vértigo periférico
(debido a alteración de los órganos finales o afectación de la porción vestibular del VIII par) o
vértigo central (por afectación de conexiones centrales, tronco cerebral o cerebelo).
(Ver anexo I)
Evaluación y diagnóstico diferencial entre ambos: anamnesis, examen físico, estudios
complementarios.
Anamnesis
Primer paso
Definir el síntoma: ¿el paciente tiene vértigo?
Segundo paso
Una vez definido el cuadro de vértigo debemos conocer cuando y como empezó,
la frecuencia y duración de los episodios, sus causas desencadenantes, signos y
síntomas asociados y los antecedentes patológicos de importancia (ver anexo II)
Preguntas claves
 ¿Cuándo empezó el vértigo? (inicio de enfermedad actual)
 ¿Son episódicos (paroxísticos) o constantes?
 ¿Cuánto dura cada episodio de vértigo?
El vértigo puede ocurrir como único episodio o recurrente, y cada episodio puede
durar segundos, horas o días. La duración de los episodios son claves para el
diagnóstico diferencial.
Factores que lo provocan
y/o lo agravan



Espontáneos
Cambios de posición de la cabeza
Aumento de presión en el oído ( tos, estornudos, maniobras de valsalva)


Nauseas o vómitos (típicos del episodio agudo, son más comunes con
lesiones periféricas que centrales, pero pueden ocurrir en ambos.
Nistagmus (signo patognomónico de alteración vestibular central o
periférico , ver cuadro)
Inestabilidad postural (más marcada en el vértigo central)
Diplopía, disfagia, disartria, debilidad o parestesias (acompañan al vértigo
central)
Dolor cervical posterior (con antecedente de trauma, sospechar disección
vertebro-basilar)
Pérdida de la audición y/o tinnitus (sugiere lesión periférica del oído
interno, enfermedad de Meniere)
Sensación de plenitud o presión dentro del oído (lesión periférica,
enfermedad de Meniere)
Cefaleas, fotofobia, sonofobia, auras visuales (vértigo migrañoso)





Antecedentes de migraña
Factores de riesgo para stroke
Historia de trauma
Medicamentos actuales o recientes
Historia familiar de vértigo



Evaluar signos y
síntomas asociados



Historia médica previa
Examen físico general y neurológico
- Comenzar el examen físico de acuerdo con el razonamiento clínico que surge del interrogatorio 





General
Neurológico
Realizar medición de glucemia capilar
Laboratorio rutina.
Tomar Tensión arterial
Evaluar para taquicardia o hipotensión ortostática
Auscultación ( evaluar soplos y ritmo cardiaco )
Realizar ECG
Este examen debería confirmar la alteración vestibular y distinguir causas de vértigo central y
periférico. La anomalía óculo-motora más común espontánea o provocada observada por el
examinador es el Nistagmus; definido como una oscilación rítmica de los ojos e indica un
desequilibrio dentro del sistema vestibular central o periférico.
ALTERACIONES ESTÁTICAS
1. Evaluar si existe nistagmus espontáneo, se puede observar:
Nistagmus espontaneo horizontal
unidireccional
Es más característico de una alteración vestibular periférica aguda.
Nistagmus espontaneo torsional
puro o vertical
Característico de una lesión central.
2. Observar si existe nistagmus evocado por la mirada. Evaluar los movimientos oculares durante y
después de llevar la mirada a cada extremo según orden del examinador. Se puede observar:
Nistagmus fisiológico
Ocurre en sujetos normales, se observan un par de oscilaciones no
sostenidas y simétricas con la mirada extrema.
Nistagmus persistente
Se observan oscilaciones sostenidas y simétricas con la mirada
extrema (evocado por la mirada) es patológico.
Nistagmus horizontal unidireccional
(Con o sin un componente torsional) más característico de lesiones
periféricas.
Nistagmus bidireccional
Se reproduce con la mirada extrema hacia ambos lados, más
característico de lesiones centrales.
Nistagmus vertical
Se reproduce llevando la mirada hacia arriba o abajo, indica lesión
central.
ALTERACIONES DINÁMICAS (maniobras neurológicas – ver anexo III)



Valoración del reflejo óculo-vestibular
Pruebas posicionales (inducidas por los movimientos cefálicos)
Prueba de Romberg
TRATAMIENTO DEL VÉRTIGO POSICIONAL PAROXÍSTICO BENIGNO (VPPB): variante canal
semicircular posterior.
Maniobra de reposicionamiento de partículas o maniobra de Epley (ver anexo IV)
Formas de presentaciones comunes de vértigo (ver anexo V)
Estudios complementarios recomendados
VPPB: vértigo menos de 1 minuto de
duración, asociado a movimientos de
la cabeza y sin otros síntomas
acompañantes (vértigo periférico)
No es necesario realizar imagen
Vértigo episódico con o sin pérdida de
la audición, tinnitus o plenitud auditiva
(vértigo periférico)
Realizar interconsulta con ORL
Vértigo persistente con o sin síntomas
neurológicos (sospecha de vértigo
central) que duran más de 72 hs.
Indicación de RMN en la Guardia e IC con Neurología:
1. RMN de cerebro y canal auditivo interno C/S gadolinio (ver
contraindicaciones al contraste)
2. RMN de cerebro y canal auditivo interno S/ gadolinio (para
pacientes en quienes está contraindicado el contraste)
3. Angio resonancia magnética de cerebro y cuello C/S gadolinio
(procedimiento apropiado si hay sospecha de disección/Stroke)
(ver contraindicaciones al contraste)
4. Angio resonancia magnética de cerebro y cuello S/gadolinio
(sospecha de disección/Stroke) (para pacientes en quienes
está contraindicado el contraste)
5. Angio TAC de cerebro y cuello C/contraste (sospecha de
disección/Stroke) ante la imposibilidad de resonar al paciente.
Contraindicaciones al contraste (gadolinio):
Hay consenso en evitar todos los agentes de contrastes basados en
gadolinio en pacientes dependientes de diálisis y limitar el contraste
en lo posible en pacientes con FG < 30 ml/min (evaluar riesgo
beneficio).
¿Sensación giratoria?
NO
No es vértigo
SI
¿Signos neurológicos centrales?
NO
SI
¿Hipoacusia, plenitud
en oído y acúfenos?
Descartar lesión
cerebelosa y/o de
tronco de encéfalo
RMN encéfalo con
cortes de Peñasco
Evaluación por
Neurología
¿Paroxístico y posicional?
¿Dix-Hallpike?
NO
SI
SI
NO
Enfermedad de Meniere
VPPB
Neuritis
vestibular
Restricción de Na
Maniobra de Epley

Tratamiento
específico
Tratamiento
específico
Internación
VÉRTIGO CENTRAL

Evaluación
ambulatoria con
ORL y Neurología
Sedantes
vestibulares
Antieméticos
Alta con pautas de
alarma
VÉRTIGO PERIFÉRICO
TRATAMIENTO
Antiemético:
- Metoclopramida 5-10 mg IV cada 6 hs
- Ondansetrón 4-8 mg IV
Sedantes vestibulares:
- Difenhidramina 10-50 mg IV
- Dimenhidra-to 50 mg cada 4-6 hs (máx. 400 mg/día)
- Betahistina 8-16 mg cada 8 hs
Otros:
-Restricción de Na < 1 g/día
Indicaciones de RMN
de urgencia
Vértigo persistente (< 72
hs) con o sin síntomas
neurológicos (sospecha
de vértigo central).
ANEXOS
Anexo I: Vértigo central vs. vértigo periférico
Vértigo central
Vértigo periférico
Comienzo gradual, menos intenso.
Comienzo agudo, sensación de giro intenso y
desequilibrio.
Menos síntomas neurovegetativos.
> Náuseas, vómitos, diaforesis.
Vértigo agravado por cambios de la posición.
Nistagmus unidireccional, horizontal con un
Nistagmus vertical (siempre es central) o
componente torsional nunca puramente torsional
torsional puro no fatigables.
o vertical y fatigable.
Nistagmus no es inhibido por la fijación
Nistagmus es inhibido por fijación sobre un objeto.
de la mirada.
Se acompaña de signos de tronco
Se acompaña de síntomas óticos (dolor, tinnitus,
cerebral o cerebelosos focales.
disminución de la audición, plenitud en el oído).
No hallazgos neurológicos focales.
Volver
Anexo II: Características clínicas de las causas más comunes de vértigo
ALTERACIÓN
DURACIÓN
DEL VÉRTIGO
FACTORES
DESENCADENANTES
Y ANTECEDENTES
CLÍNICOS
DIAGNÓSTICO
SÍNTOMAS
NEUROLÓGICOS
ASOCIADOS
SÍNTOMAS
AUDITIVOS
TRATAMIENTOS
VPPB
Episodios
recurrentes,
menos de 1
minuto.
Girar en la cama y
Movimientos de la
cabeza.
Pruebas
posicionales:
maniobra
Dix-Hallpike.
Ninguno
Ninguno
Maniobras de
reposicionamiento (Maniobra
de Epley)
(Ver apéndice 2)
Síndrome
De Ménière
Episodios
recurrentes, duran
minutos a varias
horas.
Ingesta de sodio,
maniobras de valsalva
(tos, estornudos,
esfuerzos físicos)
Estudios
otológicos
IC c/ ORL.
Ninguno
Puede ser
precedido por
dolor o plenitud de
oído, acompañado
de perdida de la
audición unilateral
o tinnitus.
Sedantes vestibulares y
diuréticos en la fase aguda y
restricción de sal como
tratamiento a largo plazo.
Neuritis (o
Neuronitis)
Vestibular o
Laberintitis.
Episodio único,
comienzo agudo,
días a semanas.
Cuadro viral puede
acompañar o preceder
al vértigo.
Nistagmus
periférico
R.O.V positivo.
Caídas hacia el
lado de la lesión,
examen
neurológico
normal.
Ninguno
usualmente.
Antieméticos y sedantes
vestibulares en la fase
aguda, rehabilitación
vestibular después del cese
de los vómitos, (considerar
esteroides).
Vestibulopatia
bilateral
Crónico.
Caminar en la
oscuridad o superficies
irregulares.
Fármacos ototóxicos.
R.O.V positivo
bilateral
IC/ ORL.
No
No
Rehabilitación vestibular.
Suspender el tóxico.
Stress, de privación de
sueño. Dieta, otros.
Historia personal o
familiar de
migraña.
Cefalea
acompañada o
seguida de vértigo.
Usualmente
ninguno.
Tratamiento para la migraña
y sedantes vestibulares para
el vértigo, evitar factores
desencadenantes.
Vértigo
asociado a
migraña.
Recurrentes
minutos a horas.
TIA vertebrobasilar
Episodios
recurrentes o
únicos, de minutos
a horas de
duración.
Pacientes añosos con
FRV y/o
Trauma cervical.
RMN con difusión
y AngioRMN.
Doppler de vasos
del cuello.
Signos de foco del
tronco cerebral.
Ninguno
Manejo neurológico del TIA.
Infarto del
tronco cerebral
Comienzo súbito,
persistente,
síntomas duran
días a semanas.
Pacientes añosos con
FRV y/o
Trauma cervical.
RMN que
demuestra lesión.
Signos de foco
neurológicos
centrales.
Usualmente
ninguno, excepto
afectación de la
AICA.
Manejo del ACV de tronco
cerebral.
Hemorragia o
infarto
cerebeloso
Comienzo súbito,
persistente,
síntomas duran
días a semanas.
Pacientes añosos con
FRV especialmente
hipertensión arterial.
TAC - RMN
Signos
cerebelosos.
Ninguno
Manejo del ACV cerebeloso.
Vértigo
asociado a
disección
vertebro-basilar
Episodios
recurrentes o
únicos, de minutos
a horas de
duración
RMN de cerebro
con difusión y
AngioRMN.
Dolor cervical y/o
occipucio,
síntomas
cerebelosos.
Ninguno
Manejo de la disección
vertebral
IC con neurología
Trauma cervical
RMN: resonancia magnética nuclear / TAC: tomografía computada / VPPB: vértigo posicional paroxístico benigno / FRV: factores de riesgo vasculares /
TIA: accidente isquémico transitorio / ROV: reflejo óculo-vestibular / AICA: arteria cerebelosa ínfero-anterior / ORL: otorrinolaringólogo
Volver
Anexo III:
Valoración del reflejo óculo-vestibular (R.O.V): El reflejo óculo vestibular anormal puede
ser documentado con pruebas rotacionales de la cabeza o pruebas calóricas.
Al paciente se le dice que fije la mirada a un blanco que puede ser la nariz del examinador, la
cabeza del paciente es rotada rápidamente por este, primero a la izquierda (A a B) luego a la
derecha (C a D). En una respuesta normal los ojos permanecen sobre el blanco (B). En una
respuesta anormal (positiva) los ojos son arrastrados fuera del blanco (nariz del examinador)
seguido por una oscilación de vuelta a la meta; esta respuesta implica una lesión vestibular
periférica del oído afectado.
Pruebas posicionales: Ante la sospecha de vértigo posicional paroxístico benigno realizar
las maniobras o pruebas posicionales. Tener presente que las pruebas posicionales pueden
desencadenar un nistagmus central o periférico según donde este localizada la lesión.
Prueba de Dix-Hallpike (DH) para diagnóstico de VPPB variante canal semicircular
posterior: Utilizada para el diagnóstico de VPPB variante canal semicircular posterior (C.S.P)
que es la forma más frecuente de este tipo de vértigo.
Paciente sentado sobre la camilla, se toma la cabeza por las regiones laterales y se la gira 45°
(con esta medida se coloca el C.S.P sagital al eje del cuerpo), bruscamente, manteniendo
esta posición se lleva al paciente a la posición de decúbito supino quedando con la cabeza
girada y suspendida 45° del borde de la camilla, se espera de 10 a 30 segundos y si existieran
otolitos en el canal semicircular posterior desencadenaría un patrón muy específico
representado por una explosión de nistagmus torsional que se agota y dura 15 segundos
aproximadamente. Tener presente que esta maniobra reproduce la sensación de vértigo y el
nistagmus con una latencia de varios segundos y una duración de menos de 1 minuto; el
nistagmus y el vértigo son fatigables.
Prueba de rotación cefálica para diagnóstico de VPPB variante canal lateral: Es la
prueba para diagnóstico de VPPB variante canal horizontal (también llamado lateral). Es el
segundo tipo más común de VPPB, se realiza siempre que la prueba de Dix-Hallpike es
negativa o en ella se visualiza un nistagmus horizontal puro bilateral. Se debe tener presente
que la afectación del canal lateral puede sobrevenir después de la maniobra de DH o de las
maniobras de reposicionamiento.
El paciente en decúbito supino con la cabeza en posición neutra apoyada en la camilla y los
ojos abiertos el examinador sujeta la misma de ambos lados y la gira rápidamente 90° a un
lado, observando los ojos del paciente, si no se observa nistagmus la cabeza es luego
retornada lentamente a la posición neutra y luego es girada 90° al lado opuesto. En la forma
más común de VPPB variante canal lateral un giro de la cabeza hacia el lado afectado
conduce a un nistagmus horizontal puro.
Prueba de Romberg: Valora los reflejos vestíbulo-espinales. Se investiga la coordinación
estática haciendo permanecer al enfermo parado. El paciente en bipedestación (con ambos
miembros inferiores juntos) y tras haber trascurrido el tiempo suficiente para que presente una
estabilidad adecuada se le pide que se mantenga con los ojos cerrados durante 30 segundos
valorando el deterioro de la estabilidad. Si el enfermo al cerrar los ojos oscila mucho y tiende a
caer se dice que presenta el signo de Romberg, si esta maniobra no es suficiente se puede
realizar el Romberg sensibilizado colocando un pie adelante del otro y se le ordena cerrar los
ojos, si existe Romberg aparecerán oscilaciones y tendencia a la caída.
Volver
Anexo IV: Maniobra de reposicionamiento de partículas para VPPB variante canal
posterior (Maniobra de Epley)
(1) El paciente es colocado en la posición sentada con la
cabeza rotada 45° hacia el oído afectado (el oído que fue
positivo en la maniobra de Dix-Hallpike).
(2) Luego es rápidamente llevado a la posición supina con la
cabeza colgando en la cabecera de la camilla manteniéndola
por 20 a 30 segundos.
(3) Paso siguiente la cabeza es girada 90° hacia
el otro lado (no afectado) y mantenida por 20
segundos.
(4) Manteniendo la cabeza en esta posición se
gira el cuerpo del paciente desde la posición
supina a la de decúbito lateral tal que la cabeza
del paciente queda invariablemente con la cara
hacia abajo, esta posición es también
mantenida por 20 a 30 segundos.
(5) Desde esta posición es llevado a la posición
sentada completando la maniobra.
Volver
Anexo V: Presentaciones o patrones comunes de vértigos
1. Vértigo severo prolongado agudo:
Pacientes que se presentan con vértigo severo, perdida del equilibrio, náuseas y vómitos, son
cuadros desafiantes y el diagnóstico diferencial entre vértigo central y periférico debería ser
considerado. A quienes les solicito una imagen de urgencia o pueden ser manejados
conservatoriamente es donde nos debemos enfocar, aunque ninguna herramienta ha sido
validada para dar apoyo a esta decisión: Los hallazgos de nistagmus espontáneo horizontal
unidireccional, en un paciente sin factores de riesgos vasculares con un examen neurológico
normal sugiere lesión vestibular periférica usualmente neuronitis vestibular presumiblemente
secundaria a inflamación del nervio vestibular sobre todo si hubo un cuadro viral previo. Una
neuroimagen está indicada para descartar lesiones centrales.
La presencia de factores de riesgos vasculares, nistagmus persistente o de características
centrales, con o sin signos neurológicos aumenta la probabilidad de lesión central. Pueden
producirse infarto laberintico y vertebro-basilar ya que la vascularización del oído interno, el
tronco y cerebelo dependen del sistema vertebro-basilar. Tener presente que los síntomas
auditivos pueden acompañar los eventos isquémicos centrales si la arteria cerebelosa ínferoanterior (AICA) está involucrada dado que la arteria auditiva interna nace habitualmente de la
AICA y tras vascularizar el octavo par craneal se divide en sus dos ramas que irrigaran los
laberintos vestibular y auditivo. El compromiso de la AICA puede llevar a afectación del oído
interno y bulbar simultáneamente. El examen que estaría indicado es la RMN de cerebro y
conducto auditivo interno.
2. Vértigo espontáneo recurrente no posicional:
Se producen ataques de vértigos recurrentes autolimitados que suelen durar minutos a horas
como por ejemplo en:
Ataques isquémicos transitorios que se producen en la circulación posterior deberían ser
considerados cuando son de reciente comienzo y de corta duración (minutos) particularmente
en pacientes con factores de riesgos vasculares y acompañados de otros signos o síntomas
neurológicos. Ante la sospecha de este caso una RMN de cerebro con difusión estaría
indicada.
La enfermedad de Ménière: es caracterizada por vértigo o mareos recurrentes con síntomas
auditivos asociados, perdida fluctuante de la audición, plenitud en el oído interno y tinnitus.
Enfermedad autoinmune del oído interno: Ante un cuadro de hipoacusia fluctuante, sensación
de plenitud en el oído y acufenos de inicio unilateral pero que afecta a ambos oídos no es
infrecuente que se plantee la posibilidad de una enfermedad de Ménière cuando en realidad
es producida por un proceso inflamatorio autoinmune del oído interno, por lo que en pacientes
con antecedentes de enfermedad autoinmune primaria debería existir un índice de sospecha
clínica.
Vértigos asociados a migraña pueden ocurrir con o sin cefalea, ataques de vértigos
espontáneos recurrentes que no están asociados a síntomas neurológicos o auditivos con el
tiempo son más probables que sean de origen migrañoso en su origen sobretodo en un
paciente con historia familiar o personal de cefaleas o migraña.
3. Vértigo recurrente posicional:
Dos de las causas más comunes de vértigos son provocados por cambios posicionales. Uno
es la hipotensión ortostática y el otro el VPPB.
VPPB es típicamente desencadenado al acostarse, girar sobre la cama , o al mirar hacia
arriba para alcanzar algo por ejemplo sobre un estante , por el contrario el vértigo o mareo
secundario a hipotensión ortostática es desencadenado al pararse o sentarse y se alivia al
acostarse. El diagnóstico de VPPB es confirmado por la maniobra de Dix-Hallpike mientras
que el diagnóstico de hipotensión ortostática es hecho con la caída de la TA al pararse. No es
necesario realizar neuroimagenes en estos casos.
4. Vértigo persistente crónico :
Trastornos de ansiedad o psiquiátricos comúnmente se presentan con mareos o vértigos
continuos y crónicos, estos pacientes no reconocen la relación entre el mareo y los síntomas
de ansiedad.
Los mareos persistentes crónicos y desequilibrio asociado con oscilopsia inducida por
movimientos deberían aumentar la sospecha de vestibulopatia bilateral la cual puede ser
identificada en el consultorio valorando los reflejos óculo-vestibulares que suelen ser positivos
con los giros de la cabeza hacia ambos lados cuando la vestibulopatia es bilateral. Pacientes
con vestibulopatia bilateral tendrán incapacidad sustancial si esta es aguda en el comienzo
tales como con ototoxicidad por gentamicina. Sin embargo pacientes con vestibulopatia
bilateral progresiva gradual pueden reportar solamente síntomas inespecíficos o leves
mareos.
El mal de Debarquement en el cual el paciente manifiesta mareos, es un síndrome
caracterizado por percepción continua de balanceo o meneo como si estuviera sobre un bote.
El síndrome es típicamente precedido por un viaje en barco o avión y los pacientes en forma
remarcable se sienten mejor cuando ellos están en movimiento como por ejemplo andar en
automóvil.
Síndromes de ataxia cerebelosa pueden presentarse con mareos o vértigos en forma
subaguda o crónica, el diagnóstico es pensado con el examen neurológico, presentando
ataxia de tronco, deterioro lento progresivo y nistagmus central evocado por la mirada.
Volver
Recomendaciones médico-legales:
Lo más importante a tener en cuenta ante este tipo de consultas es:
a) No olvidar que muchas veces un síntoma aparentemente banal (como puede ser el caso de
mareos o sensación vertiginosa) podría ser la presentación inicial de una patología realmente
grave que amerite un diagnóstico y tratamiento urgente;
b) Registrar adecuadamente en la Historia Clínica (HC) “lo pensado” y “lo actuado”.
A manera de ejemplo ilustrativo veamos el siguiente caso:
Un paciente hipertenso de 65 años de edad consulta a la Guardia por “mareos” (sic). Es
interpretado por el médico como un cuadro de mareos inespecíficos vs. vértigo posicional
(sic). Se constata hipertensión arterial y es dado de alta con Dramamine®, aumento de la
dosis de su medicación antihipertensiva habitual y control por consultorios externos. Ocho (8)
horas más tarde el paciente es nuevamente traído en ambulancia a la Guardia con deterioro
del sensorio diagnosticándose por RMN un enorme ACV isquémico de fosa posterior. El
paciente es internado y unas horas después fallece. Los familiares cuestionan el accionar del
médico de la primera consulta y le inician un juicio por supuesta mala praxis. Al momento de
contestar la demanda e intentar fundamentar las conductas del profesional que intervino en
aquella primera consulta, el abogado del médico y su consultor técnico analizan la historia
clínica de Guardia y observan lo siguiente: En el acápite “Motivo de consulta” tan solo consta
la palabra “mareos”, no mencionándose nada más en relación a la anamnesis.
En el sector de “Examen físico” figuran únicamente los siguientes datos: “Lúcido, HDE, sin
falla de bomba, sin foco motor; TA: 160/95” (sic).
El insuficiente registro del interrogatorio y del examen físico (en particular del examen
neurológico) determinaron que el perito informara al juez que la evaluación y manejo por parte
del médico habían sido inadecuados en el contexto de una consulta por “mareos”, ya que una
de las principales causas a descartar en un paciente hipertenso de 65 años era el ACV de
fosa posterior. El juez en su fallo arribó a la conclusión de que el profesional había sido en
gran parte responsable del desenlace fatal por no haber actuado acorde a las buenas
prácticas médicas.
Casos como este (omisión diagnóstica de ACV en pacientes que consultan por “mareos o
vértigo”) son vistos frecuentemente en la práctica asistencial, y hoy en día, la mayor parte de
ellos terminan en juicios por supuesta mala praxis. Por esta razón, es fundamental que en la
HC se encuentre claramente registrado que el interrogatorio, el examen físico y los resultados
de aquellos estudios complementarios que fueran necesarios, no eran compatibles con un
ACV u otra patología neurológica grave que ameritara conductas urgentes.
En estos contextos, una HC mal confeccionada puede generar la errónea impresión de que lo
actuado por el médico fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya
manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Llegado el caso de una demanda por los
daños derivados de una supuesta mala praxis, tales defectos en la HC suelen repercutir
desfavorablemente, tanto para el profesional tratante como para la institución en donde fue
atendido el paciente.
Las siguientes son algunas recomendaciones a tener en cuenta al momento confeccionar la
HC de aquellos pacientes que consultan a la guardia por mareos o vértigo:
 Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA: No utilice este sector para colocar de
entrada su impresión diagnóstica. En principio, es recomendable registrar las mismas
palabras que refiere el paciente o el familiar para describir los síntomas o lo sucedido.
Luego de ello proceda a realizar un adecuado interrogatorio dirigido (ver guía) dejando
constancia de ello en la HC.
 En el ítem EXAMEN FÍSICO: asegúrese de registrar adecuadamente el examen físico
(y en especial el neurológico) recomendado por esta guía. Para este tipo de consulta es
preferible dejar constancia en la HC no solamente de los hallazgos anormales, sino
también de aquellos signos o hallazgos normales que permitan descartar patología. (Ej.
pares craneales sp; taxia conservada; ausencia de signos cerebelosos; etc.).
 Registrar siempre los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS durante el
periodo de observación, como también la opinión de las eventuales
INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas y el MANEJO
TERAPÉUTICO realizado durante su estadía en Guardia.
 Es fundamental dejar registrado cual ha sido finalmente la INTERPRETACIÓN
DIAGNÓSTICA. Muchas veces es difícil en la práctica definir si se trata de vértigo o
mareo inespecífico y poder definir el origen etiológico / diagnóstico de certeza. Un
término útil en estos casos es por ejemplo “trastorno del equilibrio”. Esta es una
expresión genérica y adecuada en la atención de urgencia, siempre que esté
acompañada por un adecuado registro del examen físico, como ya fue explicado.
Cuando el cuadro es impreciso y difícil de rotular, es preferible utilizar esta expresión
en lugar de emitir diagnósticos claramente erróneos.
 Registrar las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL ALTA y
cuales han sido las INDICACIONES MÉDICAS y PAUTAS DE ALARMA brindadas para
el manejo ambulatorio.
Lecturas sugeridas:






The evaluation of a patient with dizziness, Kevin A. Kerber and Robert W. Baloh, Neurol
Clin Pract 2011;1;24-33.
Clinical practice guideline: Benign paroxysmal positional vertigo, Otolaryngology–Head and
Neck Surgery (2008) 139, S47-S81
American College of Radiology, ACR Appropriateness Criteria®, and Clinical Condition:
Hearing Loss and/or Vertigo Date of origin: 1996. Last review date: 2013.
Evaluation of the patient with vertigo, Joseph M Furman, MD, PhD, Jason JS Barton, MD,
PhD, FRCPC, Literature review current through: Feb 2015. | This topic last updated: Mar
12, 2014.
Approach to the patient with dizziness, William T Branch, Jr, MD, Jason JS Barton, MD,
PhD, FRCPC,
Literature review current through: Feb 2015. | This topic last updated: Oct 20, 2014.