Manejo de las TSV cardiacas en la UTI.

Protocolo para el manejo de las TSV cardiacas en la UTI.
Hospital General Docente Enrique Cabrera.
Los pacientes que llegan al servicio de urgencia con trastorno del ritmo
cardiaco, deben ser inmediatamente evaluados, y decidir su conducta. Los
asociados a cardiopatía isquémica ingresan en intensiva cardiológica o en su
defecto en la UCI polivalente, donde también ingresan las disritmias asociadas
a estados graves diversos.
Criterios de ingreso en la UTI
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Disritmias en el curso de cardiopatía isquémica aguda
Con manifestaciones hemodinámicas
Refractarias al tratamiento
Cuando requieren de marcapaso temporal o tratamiento de alta
frecuencia.
Objetivos
1.
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4.
Disminuir la mortalidad asociada a las disritmias
Diagnóstico precoz y de las causas
Prevenir las consecuencias
Hacer uso racional de fármacos y otros recursos
Taquicardias supraventriculares: Vamos incluir independientemente de la división tradicional y referencias en textos de
Cardiología y de Medicina Interna:
Taquicardia sinusal
Son frecuentes tanto en la cardiopatía isquémica, como en pacientes
politraumatizados, quirúrgicos complicados y se presentan por varias
causas en el tipo de paciente que ingresa en la UTI.
Bases esenciales de diagnóstico:
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5.
Onda P sinusal
Intervalo P-R constante
Ciclo P-P constante o ligeramente irregular
Frecuencia mas 100, hasta 160 por minuto
Comienzan y se aceleran(fenómeno de calentamiento), no son
paroxísticas
Desde el punto de vista práctico en el paciente adulto monitorizado si la Fc es >
160 y se comprueba en ECG la taquicardia no es sinusal, dado que en adultos
no sobrepasa esta frecuencia.
Taquicardias por re-entrada sinoauricular
Bases esenciales de diagnóstico:
Es un subgrupo especial dado que se originan cerca del nodo sinusal
por re-entrada sinauricular y la morfología de la P es muy parecida a la
P sinusal, la mayor frecuencia y su carácter paroxístico ayuda al
diagnóstico diferencial.
Flutter auricular
Bases esenciales de diagnóstico:
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Sustitución de la P por las ondas F en diente de sierra
Tipo I común o clásico tiene fr 250-350
El segmento F-R constante
El intervalo R-R constante, a no ser que exista bloqueo AV
variable
QRS suele ser estrecho, a no ser que exista bloqueo de rama
En la práctica taquicardia regular con fr de 150 donde no se ve la
P se sospecha flutter
En la práctica taquicardia regular con fr de 250 o más con QRS
estrecho, solo puede ser un flutter
El tipo II atípico la fr 350 – 450, el RR puede ser irregular
Fibrilación auricular
Bases esenciales de diagnóstico:
1. Ausencia de ondas p
2. Se ven las ondas f
3. R-R irregularmente irregular
4. QRS suele ser estrecho, a no ser que exista trastorno de la
conducción
5. Puede verse el fenómeno de Ashman
6. La FA que se observa en las vías accesorias es peligrosa
Taquicardia auriculares
Bases esenciales de diagnóstico:
1. Se originan en cualquier lugar de las aurículas, con frecuencia
variable y conducción 1:1. No necesitan de NAV ni de los V.
2. P negativa en DII, DIII AVF, se origina en porción baja auricular, si
es P positiva en la parte alta
3. P positiva en DI, AVL en la aurícula derecha, si negativa en la
izquierda.
4. Intervalo P-R menor que el R-P
5. QRS estrechos, a no ser que existan conducción aberrante, o
trastornos de la conducción fr 160-240
6. Las Maniobras vagales, pueden ser útiles para el diagnóstico y
pueden producir grados variables de bloqueo 2:1, 3:1.
7. Son pocos frecuentes, representan 10%.
Las taquicardias auriculares monomórficas (antiguamente unifocales) se
identifican por una sola morfología de onda P diferente no sinusal. Las
asociadas a cardiopatías estructurales generalmente se producen por
mecanismos de reentradas y las que no se asocian a cardiopatías
estructurales generalmente son producidas por automatismo o actividad
disparada específicamente por pospotenciales tardíos repetitivos.
La taquicardia auricular multiforme (antiguamente caótica) se caracteriza
por 2 o más morfologías distintas de onda P diferentes a la del ritmo
sinusal, con PR variable y los intervalos P-P suelen se irregulares. QRS
estrechos a no ser que exista trastornos de la conducción y la respuesta
ventricular es variable, 1:1, 2:1, 3:1. Son consideradas prefibrilatorias.
Su fr fluctúa entre 100-200 por minuto. Sus causas más frecuentes
EPOC, insuficiencia cardiaca descompensada, el uso de aminas y la
hipoxia.
La taquicardia auricular con bloqueo AV variable: es por una
intoxicación digitálica
Taquicardias por reentrada intranodal (TRNAV)
Bases esenciales de diagnóstico:
1. Son frecuentes junto con las ortodrómicas representa el 90% de
las TSV y ella sola cerca del 60%
2. Se originan por re-entrada en la unión A-V, con una vía lenta en
sentido AV y una rápida VA, se le denomina común o clásica
(lenta-rápida) es el 90% de las TRNAV.
3. P suele quedar tapada con el QRS a veces provoca cambios
discretos pero visibles al inicio (que parecen q) o final del QRS
(más frecuente): pseudo r en V1 y pseudo s en DII
4. Comienzo y fin brusco, son paroxísticas
5. En la práctica ante taquicardia rápida sin ondas p y QRS estrecho
hay que sospecharla
6. Suele ser iniciada por un CSV prematuro.
7. Si la p se encuentra detrás del QRS el RP<PR y donde el RP
<50% del intervalo RR. El RP <60 ms
8. Las M vagales pueden interrumpirla
9. Otra forma la no común con una vía rápida en sentido A-V y una
lenta en sentido VA ( rápida-lenta) es 10%
Taquicardias por reentrada aurículo-ventricular mediada por vías
accesorias.
Las taquicardias ortodrómicas
Bases esenciales de diagnóstico:
1. Usa la vía AV (lenta) como brazo anterógrado, y una vía accesoria
(rápida) como retrógrado (VA). Lenta-rápida
2. La onda p es retrógrada donde si es visible el RP<PR. El RP mide
más de 80 miliseg.
3. Los QRS son estrechos
4. Fr es variable 160-240
5. La morfología de la p depende de la inserción de la vía accesoria
6. Las M vagales pueden interrumpir la taquicardia
7. Es la segunda TSV en frecuencia en la práctica clínica con 3040%, suelen aparecer en la adolescencia o adulto joven, más
frecuente en el varón.
Pueden participar dos o más vías anómalas, en forma sucesiva o, muy
raramente, de manera simultánea. El ECG de base puede tener pre-excitación
manifiesta (permanente, intermitente, o efecto concertina) o no manifestarse
vías accesorias "ocultas"
Las taquicardias antidrómicas
Bases esenciales de diagnóstico:
1. Usa una vía accesoria (rápida) como brazo anterógrado o
conducción AV y la vía AV (lenta) como brazo retrógrado o
conducción VA .
2. Son taquicardia rápida-lenta.
3. Los QRS son anchos
4. El RP>PR
5. Son paroxísticas
Hay que hacer el diagnóstico diferencial con otras taquicardias de
complejo ancho
TAQUICARDIA INCESANTE DE LA UNIÓN AURICULOVENTRICULAR (TAQUICARDIA DE
COUMEL)
Bases esenciales de diagnóstico:
Son taquicardias supraventriculares mediadas por una vía accesoria oculta con
velocidad de conducción lenta y decremental.
Las taquicardias de Coumel suelen tener un comportamiento incesante. Su
frecuencia oscila entre 100 y 240 por min. En general se inician en la infancia,
con frecuencia son asintomáticas y con el tiempo pueden desarrollar una
taquicardiomiopatía. Su diagnóstico suele realizarse en el curso de una
exploración rutinaria o bien en fase de taquicardiomiopatía, en la cual los pacientes
refieren disnea.
Arritmias de alta peligrosidad.
Se definen como potencialmente fatales
1. Producen muerte súbita
2. Deterioro hemodinámico
3. Debut de vía accesoria
4. Vía accesoria con FA y el menor RR < 200ms
5. Degeneran a FV
6. Llevan tratamiento inmediato
Entre las SV tenemos: a) taquicardia por vía accesoria. b) Fibrilación
auricular por vía accesoria c) taquicardia antidrómica d) doble vía accesoria.
Algoritmo para TSV con QRS estrecho
RR
Regular
Si P
P delante QRS
P detrás QRS
RP<RP
P(+) DII
T Au alta
RP<PR
P(-)DII
T. ortodrómica
T Au baja
Tipo I
Fl Au tipo II TA caotica TA con B variable
F 250-350
No F
TRNAV común
P inicio del QRS
1/3
P final del QRS
2/3. RP<PR. RP<60ms
50-55%
TV
Irregular
No P
Fl. Aur
TSV
QRS>P
35-40%
T decremental
Con F
QRS=P
RP>80ms
TRNAV no común
Fib Au
P disociada
Guía de selección. Hay otros fármacos que pueden usarse previa consulta de los prospectos
y/o guía terapéutica.
Arritmias
Reentrada
nodal
Ortodrómicas
Antiarrítmicos
1ra.Elección
Adenosina
Verapamilo
Diltiazem
Adenosina
Verapamilo
Diltiazem
Propafenona
Flecainida
Procainamida
Amiodarona
Propranolol
Procainamida
Quinidina
2da Opción
Antiarrítmicos
no efectivos
Antiarrítmicos
contraindicados
Propranolol
Digoxina
Procainamida
Amiodarona
Clase IB
_
Clase IB
_
Tratamiento
Preventivo de
recurrencias.
Cardioversión
eléctrica
Ablación. RF
Verapamilo
Diltiazem
Metoprolol
Indicada
Verapamilo
Diltiazen
Clase IC
Indicada
Efectiva
Efectiva
Sobre
estimulación
Encarrilamiento
Encarrilamiento
Masaje de seno
carotideo
Efectivo
Efectivo
Antidrómicas
T. Auricular
Monomórfica
Propafenona
Flecainida
T. Auricular
Polimórfica
T. Auricular
Bloqueada
Verapamilo
Diltiazem
S. Magnesio
Difenilidantoina
Suspender
digoxina
_
Amiodarona
Procainamida
Propranolol
Propranolol
Clase IB
Ajmalina
B. Bloqueadores
Verapamilo
Diltiazem
Digoxina
Clase IC
Amiodarona
Clase IB
Clase IA
_
_
_
Indicada
_
Indicada
Verapamilo
Metoprolol
Amiodarona
No efectiva
contraindicada
Efectiva
Efectiva
No efectiva
No indicada
No indicado
Efectivo
No indicado
No indicado
disociación AV
Conducción 1:1
No indicado
_
Clase IC
B. bloqueadores
Digoxina
Adenosina (Adenosina: 3mg /ml) o ATP: bolo IV rápido de 6mg, si necesario se repite el doble
de la dosis c/1 min. Dos veces.Dosis mayores de 12 mg no son recomendadas
Verapamilo (5 mg/ 2 ml): exitoso en el 90% de los casos: 5-10 mg IV (0.075-0.15 mg/Kg).
Puede repetirse a los 30 min, sin pasar de 20 mgs.
Diltiazem (50 mg/2ml): 0.25 mg/Kg IV, luego a los 30 min se repite a 0,35 mg/Kg, desde el
punto de vista práctico un bolo de 20 mg y luego uno de 30mg.
Amiodarona (150 mg /3ml) bolo: 5mg / kg pasarlo en 20 min. Seguidos de una infusión con
600 mgs en 24 h.
Procainamida (100mg/ml) infusión 10 mg x kg en 30 min. después continuar 2mg x kg x h.
Desde el punto de vista práctico puede usarse 100 mgs en bolo Iv cada 5 min hasta que seda
la arritmia sin pasar de 1g, seguidos de una infusión con la misma cantidad que se puso en
bolo.
Propranolol 1 mg/ml: 1 mg IV cada 5 min. hasta 0,1 mg x kg
Metoproplol (amp 5mg) 5mg en bolo cada 5 min hasta 3 dosis
Esmolol 500 mcg x Kg en 1 minuto, seguidos de una venoclisis 25 mcg x kg x min que se
aumenta hasta 200mcg x kg x min
Propafenona 1mg x Kg, se repite la dosis a los 10-29 min. Seguidos de una infusión 0,35-0,50
mg/min.
Digoxina (0.50mg/ml) 0.50-0.75 mg IV
Fenitoina Para las arritmias en la intoxicación digital, 100 mg c 5 min, hasta la dosis de 18 mg
x kg.
Ajmalina 50 mgs en 5 min.
_
Manejo especifico: La dividimos en dos grupos Inestable (shock, hipotensión, dolor anginoso,
disnea, síncope, trastorno de la conciencia) y en estable
CONDUCTA EN LA INESTABLE
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Reposo horizontal
ABC, con todo listo para reanimar, intubar y ventilar
Oxigenoterapia
Sedación con midazolan, o sedación analgesia con meperidina
Combinar con drogas de elección en lo que llega 6.
Si hay pérdida del conocimiento o ya está bajo sedación cardiovertir, en cardiovertor
monofásico 100J, en el bifásico 50J, para comenzar y se aumenta de ser necesario
CONDUCTA EN LA ESTABLE
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Reposo.
Monitorización.
Oxigenoterapia
Maniobras vagales.
Evaluar estado hemodinámica y ABC.
Fármaco elegido.
Secuencia MV-Droga-terapia eléctrica
Si no hay control re-evaluar, el diagnostico del tipo específico
supraventricular, y posibles causas descompensantes.
9. Evalúe complementarios a indicar y vigile efectos proarrítmicos,
10. Si inestabilidad pasar a conducta anterior
de taquicardia
EJEMPLO DE SECUENCIA MV-DROGA.
1) Masaje carotideo 2) Adenosina o verapamilo 3) Masaje carotideo 4) Verapamilo o
Adenosina 5) Masaje carotideo 6) Amiodarona, Betabloqueador o procainamida 7)
Estimulación programada 8) Cardioversión
La diferenciación entre la taquicardia supraventricular con conducción aberrante y la
taquicardia ventricular se detalla en el protocolo de arritmias ventriculares.
Recomendaciones de la sociedad Española de cardiología.