8vo. Congreso Virtual de Cardiología - 8th. Virtual Congress

8vo. Congreso Virtual de Cardiología - 8th. Virtual Congress of Cardiology
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Areas Temáticas > Arritmias y Electrofisiología
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Arritmias y
Electrofisiología
Tema Libre
Bioingeniería e
Informática Médica
Cardiología Pediátrica
Cardiopatía Isquémica
Análisis de la utilidad de los Algoritmos de taquicardias de QRS ancho utilizados
para diagnóstico de Taquicardia Ventricular (TV) por médicos cardiólogos en
formación.
Camerini D.; Pagola J.; Martínez Luquez M.;
Cardiopatías en la Mujer
Medesani L.; Navarrete D.; Ricart J.; Ruiz H.; Zabala F.
Cirugía Cardiovascular
Precedencia: Servicio de Cardiología. HIGA San Martín de La Plata.
Docencia
RESUMEN
Ecocardiografía
Enfermedad de Chagas
Enfermedad Vascular
Enfermería
Cardiovascular
Epidemiología y
Prevención Cardiovascular
Hemodinamia Intervencionismo
Cardiovascular
Hipertensión Arterial
Insuficiencia Cardíaca
Investigación Básica y
Clínica
Reanimación
Cardiopulmonar
Introducción: El diagnóstico diferencial de las taquicardias de QRS ancho es en algunas oportunidades dificultoso. El algoritmo de Brugada (B)
es el más difundido en la práctica cardiológica. En los últimos años han surgido nuevas publicaciones, Vereckei (V), tiempo al pico en DII (TP), y
VereckeiaVR (VR) que agregan otras herramientas para el diagnóstico correcto.
Objetivos: Evaluar la sensibilidad y especificidad de los algoritmos utilizados por residentes de Cardiología para el diagnóstico diferencial de las
taquicardias de QRS ancho.
Material y métodos: Fueron evaluadas 22 taquicardias de QRS ancho (8 taquicardias ventriculares, 13 taquicardias supraventriculares con
bloqueo de rama, y 1 taquicardia supraventricularpreexitada) de un total de 20 pacientes. El diagnóstico definitivo se realizó mediante
maniobras clínicas, farmacológicas y estudio electrofisiológico. El análisis fue realizado por 4 médicos residentes quienes no conocían el
diagnostico final. Se aplicaron para ello los cuatro algoritmos antes mencionados (B), (V), (TP), y (VR).
Resultados: La sensibilidad y especificidad de cada uno de los algoritmos en nuestra casuísticafue de 100 % y 64% para B, 87% y 53% para V,
100% y 71% para TP, y 75% y 57% para VR respectivamente.También se aplicaron consecutivamente los otros algoritmos sobre el de Brugada.
Conclusiones: La sensibilidad para el diagnóstico de TV fue similar a la publicada en la literatura para todos los algoritmos excepto en el VR en
el cual fue inferior. La especificidad para el diagnóstico de TV fue inferior a la publicada para todos los algoritmos. En nuestra serie la aplicación
de todos los algoritmos no le agrega especificidad diagnóstica al algoritmo de Brugada aislado.
INTRODUCCION
Ante la presencia de una taquicardia de QRS ancho el cardiólogo debe plantearse distintos diagnósticos diferenciales
entre los que se encuentran la taquicardia ventricular, las taquicardias supraventriculares con trastornos de la
conducción intraventricular previos o funcionales, u otros diagnósticos como las taquicardias antidrómicas,
taquicardias supraventricularespreexitadas, o taquicardias mediadas por marcapasos. De todos ellos el más frecuente
es la taquicardia ventricular, representando también en la mayoría de los casos mayor gravedad para el paciente. El
diagnostico incorrecto de una taquicardia ventricular puede llevar a conductas equívocas que pueden poner en riesgo
la vida del paciente. Con el objetivo de disminuir estos errores distintos autores han publicado algoritmos diagnósticos
que facilitan la interpretación de los electrocardiogramas con taquicardias de qrs ancho. Los más difundidos en la
práctica cardiológica son el algoritmo de Brugada (B) [1], el deVereckei (V) [2], el de Vereckei usando solo la
derivaciónaVR (VR) [3] y la medición del tiempo al pico en DII (TP) [4]. Todos ellos tienen criterios que se basan en el
principio de que una taquicardia supraventricular con QRS ancho se debe a un trastorno de la conducción
intraventricular que debe tener características determinadas compatibles con un bloqueo de rama izquierda o derecha,
y su mayor uso radica en diferenciar taquicardias ventriculares de taquicardias supraventriculares con trastornos en la
conducción intraventricular previos o funcionales. Su utilidad es menor para diferenciar taquicardias
supraventricularespreexitadas, taquicardias antidrómicas o taquicardias mediadas por marcapasos. Vale la pena
mencionar también que todos los algoritmos se basan exclusivamente en el electrocardiograma y ninguno incorpora
otros datos del paciente como sus antecedentes, la presencia o no de cardiopatía previa y resultados de otros
estudios, que quizá en la práctica al ser tenidos en cuenta apoyan más a uno u otro diagnóstico. El presente trabajo
compara directamente la sensibilidad y especificidad de los 4 algoritmos antes mencionados, B, V, VR, y TP en un
grupo de pacientes que ha consultado en nuestro medio de trabajo.
OBJETIVOS
Evaluar y comparar la sensibilidad y especificidad de cada uno de los algoritmos, B, V, VR y TP,aplicados por
residentes de Cardiología de nuestro servicio para lograr diagnóstico electrocardiográfico diferencial de las
taquicardias de QRS ancho.
MATERIAL Y METODOS
Fueron evaluadas 22 electrocardiogramas de 12 derivacionescon taquicardias de QRS ancho, obtenidos de un total de
20 pacientes (Ver figura 1). El criterio de inclusión fue frecuencia cardiaca mayor a 100 lpm regular y de manera
sostenida, con QRS mayor a 120mseg. Los registros fueron obtenidos a una velocidad de corrida de 25 mm/seg con
una amplificación de 1 cm/mV con electrocardiógrafos convencionales de 1 canal. Posteriormente fueron digitalizados
y evaluados en Visualizador de Fotos de Windows.Los electrocardiogramas fueron analizados de manera conjunta por
4 médicos residentes en cardiología con más de 1 año en la práctica, y que no conocían al paciente ni al diagnóstico
definitivo.A cada uno de los ECG se le aplicaronlos 4 algoritmos.
El diagnóstico definitivo se realizó mediante estudio electrofisiológico, maniobras farmacológicas y/o evolución clínica
(ej. diagnóstico de TSV ante la disminución del pasaje AV de un aleteo auricular, o la similitud en la morfología entre
el QRS en taquicardia y en ritmo sinusal (Veanse figuras 2 y 3), o del análisis de electrocardiogramas intracavitarios
obtenidos de cardiodesfibriladoresimplantables.
Luego se compararon los resultados obtenidos con cada uno de los algoritmos con el diagnóstico definitivo
determinando la sensibilidad y la especificidad. Se realizó también el análisis secuencial de los electrocardiogramas
aplicando inicialmente B y luego cada uno de los 3 restantes para determinar si se logra un aumento de la sensibilidad
o la especificidad.
Congreso Libre
de Humo de Tabaco
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Figura 1. Diseño del trabajo
Figura 2. Taquicardia de QRS ancho en una paciente de 22 años.
Figura 3. La misma paciente en ritmo sinusal con extrasístoles ventriculares que presentan la misma
morfología que la taquicardia de qrs ancho. Con este trazado se confirmó el diagnostico de taquicardia
ventricular en el trazado previo. Se trata de una taquicardia del tracto de salida del ventrículo derecho.
RESULTADOS
De las 22 taquicardias de QRS ancho 8 correspondían a taquicardias ventriculares, 13 taquicardias supraventriculares
con bloqueo de rama, y 1 taquicardia supraventricularpreexitada.
Al aplicar el algoritmo B se llegó al diagnóstico de TV en las 8 TV, determinando una sensibilidad del 100 %. El mismo
resultado se obtuvo con TP.Con V, 7 de las 8 TV fueron diagnosticas correctamente, determinando una sensibilidad del
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83%, mientras con VR solo 6 se diagnosticaron correctamente dando una sensibilidad del 75%. (Vease figura 4)
Figura 4. Sensibilidad de cada uno de los algoritmos.
De las 13 taquicardias supraventriculares con el algoritmo B se llegó al diagnóstico correcto en 9 de ellas, en 10 de
ellas para TP, en 7 para V y VR. Todos los algoritmos llegaron a diagnóstico de TV en la única taquicardia
supraventricularpreexitada de esta serie.Con estos resultados la especificidad calculada para el diagnóstico de TV de
cada uno de los algoritmos fue de 64%, 71%, 53% y 53% para B, TP, V, y VR respectivamente. (Vease figura 5)
Figura 5. Especificidad de cada uno de los algoritmos.
Al aplicar secuencialmente sobre el algoritmo B cada uno de los otros tres algoritmos no se logró ninguna mejoría en
cuanto a la sensibilidad ni la especificidad.
DISCUSIONES
El uso de diferentes criterios para diferenciar TV de TSV está en continua revisión.
Uno de los primeros algoritmos en aparecer fue el diseñado por Burgada et al. [1] en el año 1991 que demostró una
sensibilidad del 98% y una especificidad del 96%. Este algoritmo consta de 4 pasos y ante un resultado positivo en
alguno de ellos se realiza el diagnostico de TV sin la necesidad de continuar con los siguientes. Los mismos son en
orden la ausencia de rS en las derivaciones precordiales, la medición desde el comienzo de la onda r hasta el nadir de
la onda S en alguna de las derivaciones precordiales mayor a 100 mseg, la presencia de disociación
aurículoventricular, y finalmente la evaluación de la morfología de los complejos QRS para determinar el origen
ventricular de los latidos.
Posteriormente Vereckei et al. [2] en 2007publicoel algoritmo V con el objetivo de aumentar la sensibilidad y
especificidad diagnostica, y simplificar el análisis electrocardiográfico al retirar los criterios morfológicos. El mismo fue
comparado con B, demostrando ser más sensibles y específicos. Lo llamativo fue el hecho de que el algoritmo B tuvo
menor sensibilidad y especificidad que la publicada en el artículo original. Este algoritmo consta también de 4 pasos
TV sin la necesidad de continuar con los siguientes pasos. En orden los pasos son: presencia de disociación
aurículoventricular, presencia de R inicial en la derivación aVR, morfología del QRS diferente a la de un bloqueo de
rama, y por último el cálculo del cociente entre la velocidad inicial y la velocidad final (Vi/Vt) del QRS en alguna
derivación. Si bien en su publicación original Vereckei habla de mayor simplicidad respecto al algoritmo B dada la falta
de criterios morfológicos, en nuestra experiencia no hubo tal ventaja puesto que de todas maneras hubo que evaluar
la morfología de los QRS para determinar si se correspondían con la imagen típica de un bloqueo de rama. Por otro
lado la medición del Vi/Vt llevo a diferencias interobservador y la necesidad de reevaluación de los trazados.
Con el objetivo de simplificar más el análisis Vereckei et al publicó en 2008 un algoritmo simplificado con una
sensibilidad y especificidad similar al anterior. También consta de 4 pasos pero todos ellos se realizan solo en la
derivación aVR. En orden son: la presencia de R inicial en aVR, presencia de una r o q inicial mayor a 40 mseg,
presencia de una muesca en la rampa descendente de la onda Q, y un Vi/Vt menor a 1 medido en aVR.
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