HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO NOMBRE: SCDP

HISTORIA CLÍNICA Y NOTA DE INGRESO
NOMBRE: SCDP
REGISTRO: 00000
EDAD: 55 años
GÉNERO: femenino
HABITACIÓN: 107
FECHA INGRESO: ENERO 2010
GRUPO SANGUÍNEO: O +
INTERROGATORIO: Indirecto (esposo)
ANT. HEREDOFAMILIARES:
Padre: Vivo de 75 años, aparentemente sano
Madre: Viva de 76 años, con antecedente de HAS.
Hermanos: Una hermana, viva, aparentemente sana
Hijos: Dos hijos, aparentemente sanos
ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originario: Puebla
Residente: México DF
Escolaridad: Carrera Técnica
Estado civil: Casada
Ocupación: Hogar
Religión: Católico
Vivienda: Urbana, cuenta con todos los servicios
Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad
Dieta especial: Ninguna
Higiénicos: Adecuados
Actividad física: Sedentaria
Tabaquismo: Negado
Alcoholismo: Negado
Toxicomanías: Negado
Tatuajes: ninguno.
Vacunación: Esquema de vacunación completo,
Lateralidad: Diestra
Viajes recientes: Acapulco hace 1 mes
Zoonosis: 2 canarios y 3 perros
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alergias: penicilinas (refiere presencia de angioedema).
Fracturas: Negadas.
Transfusionales: Negados.
Cirugías: Colecistectomía 1997, apendicetomía 1989.
Médicos: HAS 2002.
Medicamentos: Candesartán 8mg en pm, bisoprolol 5mg c/24h, estrógenos conjugados 1.2mg/d
2004.
ANT. GINECOOBSTETRICOS
Menarca: 13 años. FUM 1990 G3 P3 C0 A0 FuPAP y FuMAST no referidas. Toma de reemplazo
hormonal desde 2004.
PADECIMIENTO ACTUAL:
Inicia 24 horas previas a su ingreso al presentar cefalea holocraneana de moderada intensidad
(EVA 6/10), no refiere exacerbantes ni atenuantes, acompañado de irritabilidad (su esposo refiere
que estuvo las ultimas 12 horas sin querer salir de su habitación), con hiporexia en las ultimas 48 hrs;
presenta episodios de movimientos anormales generalizados de tipo tónico clónico con pérdida de
alerta de dos minutos de duración y con vómito de contenido gastrobiliar en una ocasión una hora
antes del ingreso. Por lo anterior su familia decide trasladarla a valoración al servicio de Urgencias.
A su llegada 180/100 mmHg, FC 108x’, FR 22x’, Temp 38.6°C. Se inicia administra a su ingreso
captopril 50 mg 1 tab SL, ketorolaco y paracetamol IV, a la exploración física irritable, con fotofobia,
poco cooperadora a la exploración. Se toma EKG: RS FC 60x’ AQRS +40° Transición V3 Sin
alteraciones del ST T.
En los laboratorios generales HB 13.8 HTO 41.6PLT 395 LEU 11.800, 40/44 NA 145 K 4.4 CL 107 CA 9.9 P
3.04 CO2 14.7 AU 6.1 PT 8.1 ALB 4.3 GLU 107 TGO 21.6 TGP 26.4 BT 0.27 BD 0.07 FA 66 DHL 216 COL 305
TP 12.2 INR 1 TROP I 0.0, CPK 20, MB 34, Cr 1.5, BUN 38, U 66. Se toma GA: con PH 7.32, HCO3 18, PCO2
34, PO2 60% con Fio2 al 21%, Lactato 2.
Radiografía de tórax sin alteraciones. Resonancia magnética (serie stroke): normal, se realiza
electroencefalograma convencional mostrando actividad aguda localizada en el lóbulo temporal
derecho, el ritmo de base es normal.
Ante los hallazgos se realiza Punción lumbar: presión de apertura 180 mm Hg, color transparente,
agua de roca, se observan 40 células por campo de predominio mono nuclear. Glucosa 70 mg,
cloruros 117, lactato 1 mmol/l, proteínas 55 mg/dl.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: (Describir síntomas positivos)
ÓRGANOS SENTIDOS.
Su familiar refiere presencia de otalgia 7 días antes del cuadro actual.
CARDIOLÓGICO Y RESPIRATORIO.
Interrogado y negado
DIGESTIVO.
Interrogado y negado
URINARIO.
Interrogado y negado
GENITAL MASCULINO.
No aplica
GENITAL FEMENINO.
Interrogado y negado
MUSCULOESQUELÉTICO.
Parestesias en miembros torácicos
VASCULAR PERIFERICO.
Interrogado y negado
ENDOCRINOLÓGICO.
Interrogado y negado
PIEL.
Interrogado y negado
SISTEMA NERVIOSO.
Interrogado y negado
ESFERA PSIQUICA.
Interrogado y negado
SINTOMAS GENERALES.
Astenia, adinamia, vértigo referido hace 1 semana.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA 180/100 mmHg
FC 108 lpm
FR 22 rpm
Temp 38.6ªC
peso 70 kg talla 1.62
HABITO EXTERNO:
Paciente de edad cronológica igual a la referida, poco cooperadora consiente, alerta,
desorientada en tiempo y espacio pero orientada en persona, con facies algica, adecuada
coloración de tegumentos, marcha no valorada.
CRÁNEO Y CUELLO
Cuello cilíndrico, cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y
normorreflécticas, fondo de ojo con retinopatía grado I sin papiledema. Narinas permeables.
Cavidad oral con mucosas deshidratadas, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos
carotideos sin alteraciones, no ingurgitación yugular, sin masas palpables, se observa a la
exploración de oídos membrana timpánica izquierda hiperemica sin evidencia de lesiones o
secreción.
CARDIOPULMONAR
Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con murmullo vesicular conservado, con
adecuada entrada y salida de aire, sin ruidos agregados, ni dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos
rítmicos adecuados en intensidad y frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido.
ABDOMEN:
Abdomen plano, blando, depresible, no doloroso a la palpación, peristalsis presente, no masas
palpables.
EXTREMIDADES
Extremidades simétricas, buena coloración, con pulsos presentes, sincrónicos, llenado capilar de 2
segundos, eutróficas, fuerza 5/5 en todas las extremidades.
NEUROLÓGICO
Somnolienta, desorientada en persona pero orientada en tiempo y espacio. Funciones mentales:
conservadas. Nervios craneales explorados íntegros. Con rigidez de nuca, brudzinky cefálico
positivo.
DIAGNÓSTICO:
Hipertensión arterial sistémica
JNC I
Emergencia hipertensiva
Insuficiencia renal Aguda
Otitis media
Cefalea en estudio
Neuroinfección
Meningitis aséptica
Deshidratación moderada
1.
2.
3.
4.
5.
¿Cuál sería el agente etiológico mas probable en este caso?
¿Cuál seria el manejo de este paciente?
¿Qué criterios reúne para decidir donde será su hospitalización?
¿Cuál es el estudio con mayor sensibilidad y especificidad para el diagnostico?
¿Crees que una tomografía tendría mayor valor clínico que la resonancia?¿Por qué?
Realizó: Dra. Ariana Canché R3MI
Superviso: Dr. Arturo Violante villanueva.