CC 14_nov

Hospital Ángeles PEDREGAL
CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012
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CASO CLINICO
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: MERP
Habitación: xxx
Género: Masculino
Fecha de Nacimiento: 00/00/00
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Preparatoria
Medico tratante: ABCD
Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h
Registro: 1000099999
Edad: 75 años
Ocupación: Ninguna
Religión: Católico
Interrogatorio: Directo
Lugar de originen: Catemanco, Veracruz
Residente: México, DF
ABO: 0
Rh: NEG
Dentro de las FM cabe mencionar el afecto: con tendencia al llanto de características explosivas
NC: VII mímica facial asimétrica por desviación de la comisura facial izq
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
DE
NOVIEMBRE
DE
14
CLINICO:
entro de los antecedentes el paciente tuvo Evc isquemico no recuerdo territorio con déficit motor que se
recupero ad integrum en plazo menor a 7 días.
En relación al padecimiento actual resaltar que la paresia facial y la incoordinacion motora al caminar x
lateropulsion indistinta y lenguaje disartria cerebelosa. Y que tuvo los síntomas en conjunto y desde el
inicio con la máxima intensidad y de carácter súbito
CASO
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia aproximadamente 12 horas previas a su ingreso al servicio de urgencias, con la aparición súbita de bradilalia, bradipsiquia, desviación de la comisura labial
a la izquierda, con sialorrea. Posteriormente se agrega debilidad hemicorporal de miembro torácico derecho de predominio proximal. Además presenta
presencia de labilidad emocional y llanto fácil. Los familiares niegan pérdida del estado de alerta, movimientos anormales, cefalea o pérdida del control de
esfínteres. Por lo anterior, decide acudir al servicio de Urgencias, en donde se recibe bajo las siguientes condiciones.
DE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negado
Cirugías: Apendicetomía en infancia. Circuncisión en infancia. Varicocele izquierdo en la infancia
Médicos: Hipertensión de 10 años de evolución. Diabetes Mellitus 2 de 10 años de evolución. Hiperplasia prostática benigna diagnosticada hace 2 años.
Hipotiroidismo desde hace 1 año. EVC isquémico (territorio no especificado) con secuelas de déficit motor, presentando recuperación ad integrum hace 7
semana.
Medicamentos: Losartán 800mg/día,hidroclorotiazida 12.5 mg/día, metoprolol 100 mg/día, ácido acetil salicilico 100 mg/día. Metformina 500mg/día,
glibenclamida 2.5mg/día. Tansulosina y finasterida a dosis no especificadas. Levotiroxina dosis no especificada.
Infecto Contagiosos: Ninguno
SESION
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: Negado
Alimentación: Balanceada en cantidad y calidad
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.
Actividad física: Negado
Viajes reciente: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.
COMBE: Negado
Exposición a humo de leña: negado.
2011
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: finado, ignora la edad, por cirrosis hepática.
Madre: finada, ignora la edad, por complicaciones de hipertensión arterial sistémica.
Hospital Ángeles PEDREGAL
CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012
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INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.
Digestivo. Lo referido en padecimiento actual.
Urinario. Interrogado y negado.
Genital masculino. Interrogado y negado
Genital femenino. N/A
Músculo esquelético. Interrogado y negado.
Vascular periférico. Interrogado y negado.
Endocrinológico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.
EXPLORACIÓN (Al ingreso)
DE
NOVIEMBRE
DE
SESION
DE
CASO
CLINICO:
EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción conservados. Lenguaje bradilálico. Afecto con tendencia al llanto de carácter explosivo.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación a ducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.
VII. Mímica facial asimétrica por desviación de la comisura labial conservando movimiento en músculos faciales frontales, orbiculares y nasales. VIII. Agudeza
auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y
esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza:
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EXPLORACION FISICA
Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, regular estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada.
Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada
hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos rítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni soplos.
Abdomen: Blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco cólico. Peristalsis
normoactiva.
Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados
capilares menores de dos segundos, no hay edema.
2011
SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA
TA 176/83mmHg, FC 64lpm, FR 21rpm, T 36.5 °C. SatO2 95% (FiO2: 21%). Talla 1.67m, Peso 77kg, IMC 27.6kg/m2.
Cerebelo: Dismetría facial. Diadococinesia normal, incoordinación motora al caminar por lateropulsión indistinta.
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Meníngeos: Ausentes.
Autonómico: Ritmo sinusal, sin bradi o taquiarritmias, no se encuentran síntomas vegetativos.
LABORATORIO Y GABINETE
Glicemia capilar: 152g/dL.
[Favor de integrar síndromes neurológicos y localizar la topografía de la lesión dentro de sus diagnósticos etiológicos]
SESION
DE
CASO
CLINICO:
14
DE
NOVIEMBRE
DE
2011
Realizó: Dr. Marco Alejandro Reza Orozco, RMI
Supervisó: Dra. Pamela Vázquez, RMI
Asesor: Dra. Yolanda Aburto
Jefe Titular: Dr. Enrique Juan Díaz Greene
Adjunto: Dr. Federico Rodríguez Weber
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