CC 21-01

Hospital Ángeles PEDREGAL
CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012
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CASO CLINICO
INTERROGATORIO
FICHA DE IDENTIFICACION
Nombre: XXX
Habitación: xxx
Género: Masculino
Fecha de Nacimiento: 00/00/00
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Licenciatura
Medico tratante: ABCD
Fecha de Ingreso / Hora: 00/00/2011 - 00:00 h
Registro: 1000099999
Edad: 36 años
Ocupación: Publicista
Religión: Católico
Interrogatorio: Directo
Lugar de originen: México, DF
Residente: México, DF
ABO: 0
Rh: +
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS
Vivienda: Habita en casa propia, cuenta con todos los servicios de urbanización intra y extra domiciliarios.
Zoonosis: Negado
Alimentación: Regular en cantidad y calidad
Higiene: Baño diario con cambio de ropa interior y exterior, cepillado dental 2 o 3 veces al día.
Actividad física: Sedentario
Viajes reciente: Negado
Tabaquismo: Negado
Etilismo: Negado
Toxicomanías: negados.
Inmunizaciones: esquema básico de vacunación completo para la edad. Niega aplicaciones recientes.
COMBE: Negado
Exposición a humo de leña: negado.
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
SESION
DE
CASO
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Órganos Sentidos. Lo referido en padecimiento actual.
Cardiológico y respiratorio. Interrogado y negado.
Digestiv.o Interrogado y negado.
Urinario. Lo referido en padecimiento actual.
Genital masculino. Interrogado y negado
Genital femenino. N/A
Músculo esquelético. Interrogado y negado.
Vascular periférico. Interrogado y negado.
Endocrinológico. Interrogado y negado.
Piel. Interrogado y negado.
Sistema nervioso. Interrogado y negado.
Síntomas generales. Lo referido en padecimiento actual.
CLINICO:
PADECIMIENTO ACTUAL
Inicia padecimiento actual tres días previos a su ingreso al presentar de manera súbita dolor tipo transflictivo localizado en fosa iliaca izquierda irradiado a
región lumbar, con patrón constante de intensidad 7-8/10. El dolor mejoraba parcialmente a la ingesta de ketorolaco, sin embargo persiste el dolor hasta llegar
a ser 10/10, acompañado de náusea, motivo por el cual acude al servicio de urgencias. Niega síntomas urinarios, niega fiebre o ataque al estado general. Llega a
urgencias con TA de 120/70 mmHg, FC 90 lpm, FR 24 rpm, T 36.5 °C con facies de dolor y deshidratación leve de mucosas. Se ingresa para hospitalización y
estudio.
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DE
ENERO
DE
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS
Alergias: Negadas
Transfusiones: Negado
Accidentes/ Fracturas: Negado
Cirugías: Negado
Médicos: Negado
Medicamentos: Ketorolaco 30mg cada 8h desde hace 3 días.
Infecto Contagiosos: Ninguno
2012
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
Padre: vivo de 69 años de edad portador de DM.
Madre: viva de 67 años aparentemente sana.
Hermanos: Tres hermanos sanos
Hijos: Una hija sana
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
10700 MEXICO D.F
TEL. (55) 54495500
Hospital Ángeles PEDREGAL
CURSO DE MEDICINA INTERNA 2011-2012
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EXPLORACIÓN (Al ingreso)
SIGNOS VITALES / SOMATOMETRIA
TA 110/60mmHg, FC 78 lpm, FR 16 rpm, T 36.5 °C. SatO2 95% (FiO2: 21%).
EXPLORACION FISICA
Hábito externo: Paciente masculino, mesomórfico, de edad aparente igual a la cronológica, consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, actitud
libremente escogida, buen estado de hidratación y buena coloración de piel y tegumentos, con facies de angustia. Marcha no valorada.
Cráneo y cuello: Normocéfalo sin endostosis ni exostosis, pupilas isocóricas normorreflécticas, narinas permeables, cavidad oral permeable con adecuada
hidratación de mucosas, faringe sin alteraciones, cuello cilíndrico con tráquea central y desplazable, tiroides no palpable, pulsos carotideos homócrotos y
sincrónicos sin soplo carotideo, sin adenomegalias cervicales, sin ingurgitación yugular.
Cardiopulmonar: Tórax simétrico normolíneo con adecuados movimientos de amplexión y amplexación, murmullo vesicular bilateral, sin agregados, no se
integra síndrome pleuropulmonar. Ruidos cardiacos arrítmicos y de buen tono, choque de punta en 5º EII, se ausculta S1 y S2 únicos, sin S3 ni S4 o frote, ni
soplos.
Abdomen: Blando, depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda en fosa iliaca izquierda. No hay datos de irritación peritoneal. Timpánico en marco
cólico. Peristalsis normo activa.
Extremidades: Integras, simétricas, normotróficas y normotónicas, adecuados arcos de movilidad, con pulsos distales presentes y sincrónicos, con llenados
capilares menores de dos segundos, no hay edema.
DE
SESION
DE
CASO
CLINICO:
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DE
ENERO
LABORATORIO Y GABINETE
Se realizan los siguientes laboratorios: DHL 351, Col 135, Leu 11.6 74/15, Plq 219, Hb 12.8, Hto 37.8, Glu 86, BUN 15, U 34, Cre 1.01, AU 3.8, Alb 3.0, Ca 8, Na
140, K 3.9, CL 112, CO2 18.1, BT 0.65, FA 130, TGP 26.2, TGO 25.8. EGO: pH 5.5, amarillo turbio, d 1.08, prot 80, gluc 10, Urobilinogeno (-), Hb (-), Nitrito (-),
Bilirrubina (-), Leu 0-5/ campo, cel. epiteliales 0-6/ campo, bacterias (-).
2012
EXPLORACION NEUROLOGICA
Glasgow: 15 puntos (O4, M5, V6); Estado de conciencia: Alerta
Funciones mentales: Orientación, juicio, memoria, cálculo y abstracción lenguaje conservados. Afecto con tendencia al llanto de carácter explosivo.
Nervios Craneales: I. No valorado. II. Fondo de ojo normal. Campimetría por confrontación normal. Agudeza visual normal. III, IV y VI. Isocoria, normorreflexia
pupilar, con movimientos oculares conservados, sin limitación aducciones y versiones, sin nistagmus. V. Sensibilidad conservada, presión mandibular adecuada.
VII. Mímica facial simétrica. VIII. Agudeza auditiva aparentemente conservada. IX y X. Úvula central con elevación simétrica del velo del paladar. Reflejo
nauseoso preservado. XI. Fuerza de trapecio y esternocleidomastoideo simétrica 5/5. XII. Trofismo y movimientos linguales conservados.
Sensibilidad y fuerza: Sin alteraciones. 5/5 en cuatro extremidades, REMs 2+, y sensibilidad conservada.
Cerebelo: Sin dismetrías ni diadococinesias.
Meníngeos: Ausentes.
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
OPERADORA DE HOSPITALES ANGELES, S.A DE C..V.
CAMNINO A SANTA TERESA No. 1055
COL. HEROES DE PADIERNA. DEL. MAGDALENA CONTRERAS
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