CASO Clinico 20 junio

HISTORIA CLÍNICA
NOMBRE : P P G
EDAD: 78
GÉNERO: masculino
ANT. HEREDOFAMILIARES:
Madre: finada a los 70 años, desconoce la causa
Padre: finado a loos 90 años de causa no especificada
Hermanos: 7, 6 de ellos finados por IAM
Hijos: 3 hijos, aparentemente sanos
ANT. PERSONALES NO PATOLÓGICOS:
Originario: México DF
Residente: México, DF
Escolaridad: Licenciatura
Estado civil: Casado
Ocupación: abogado
Religión: católico
Vivienda: Urbana, Cuenta con todos los servicios
Alimentación: referida como balanceada
Zoonosis: negada
Actividad física: Sedentario
Tabaquismo: negado
Alcoholismo: Negado
Toxicomanías: Negado
Tatuajes: Negado
Vacunación: Básico completo, ninguna reciente.
Lateralidad: izquierda
Viajes recientes: Negados
Higiénicos: Adecuados
ANT. PERSONALES PATOLÓGICOS:
Alérgicos: Negados
Transfusionales: Negados
Quirúrgicos: cateterismo cardiaco hace 7 años sin evidencia de lesión
Traumáticos: negados
Médicos: miocardiopatía dilatada con clase funcional II-III de diagnóstico hace 7 años, Insuficiencia Cardiaca Compensada desde
hace 6 años. Fibrilación auricular persistente desde hace 7 años, incontinencia urinaria por rebosamiento de 3 años de evolución.
Medicamentos: digoxina 0.125 mg al día, acenocumarina 1 mg 2 veces a la semana y 2 mg el resto de ella, enalapril 10 mg cada 12
horas, paracetamol y metocarbamol de manera ocasional
PADECIMIENTO ACTUAL:
Hace 1 semana al presentar disminución de la fuerza de MTD 4/5, de inicio súbito, acompañado de dolor en región cervical,
insidioso, punzante, de intensidad 5/10, irradiado a hombro izquierdo, que aumentaba con la abducción de miembro torácico
derecho y movilización cervical, que no remite a administración de metocarbamol y paracetamol. Razón por la cual acude con
facultativo quien realiza exploración neurológica sin objetivar signos de lesión central o deterioro periférico al momento de la
consulta, por lo que inicia tratamiento sintomático con tramadol mejorando la sintomatología, pero persiste con monoparesia de
MTD. Tres horas previas a su ingreso presenta aumento de monoparesia 2/5 y parestesia en el brazo derecho; posteriormente, en
minutos, se reproduce el cuadro en el MT izquierdo, con ligero deterioro en la fuerza y sensibilidad de la pierna del lado derecho.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: (Describir síntomas positivos)
ÓRGANOS SENTIDOS.
Interrogado y Negado
CARDIOLÓGICO Y RESPIRATORIO.
Interrogado y Negado
DIGESTIVO.
Interrogado y Negado
URINARIO.
Refiere intensas ganas de miccionar sin lograrlo en repetidas ocasiones
GENITAL MASCULINO.
Interrogado y Negado
GENITAL FEMENINO.
No aplica
MUSCULOESQUELÉTICO.
Interrogado y Negado
VASCULAR PERIFERICO.
Interrogado y Negado
ENDOCRINOLÓGICO.
Interrogado y Negado
PIEL.
Interrogado y Negado
SISTEMA NERVIOSO.
Lo referido en PA
ESFERA PSIQUICA.
Interrogado y Negado
SINTOMAS GENERALES.
Interrogado y Negado
EXPLORACIÓN FÍSICA:
TA 213/106mmHg
FC 81 lpm
FR 24 rpm
Temp 36°C
Saturando al 92% al aire ambiente
HABITO EXTERNO:
Paciente masculino de edad aparente mayor a la referida conciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio, cooperador,
con fascies de angustia, adecuada coloración de tegumentos, marcha no valorada, mucosas mal hidratadas.
CRÁNEO Y CUELLO
Cuello cilíndrico, cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables.
Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello con tráquea central y desplazable, sin adenomegalias,
pulsos carotídeos sin alteraciones, sin ingurgitación yugular ni masas palpables. Dolor en cara posterior, que se aumenta a la
palpación , a la flexión y extensión.
CARDIOPULMONAR
Tórax simétrico, campos pulmonares bien ventilados, sin estertores ni sibilancias, sin dificultad respiratoria. Ruidos cardiacos arrítmicos,
sin soplos, ni chasquidos, no reforzamiento importante de los ruidos S1 o S2.
ABDOMEN:
Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación en fosa suprapúbica, donde se aprecia globo vesical con retención aguda
de orina, peristalsis normoactiva, no se palpan masas ni visceromegalias. No datos de irritación peritoneal.
EXTREMIDADES
Miembro torácico derecho con paresia 1/5, parestesia referida como “entumecimiento”, temblor grueso al final de la acción
producto de la disminución de la fuerza. Miembro torácico izquierdo con disminución de la fuerza venciendo gravedad 3/5, con la
misma parestesia contralateral. Las extremidades inferiores sin distermia, pero la derecha muestra paresia completa, mientras que la
izquierda conserva fuerza y sensibilidad inalteradas. Hiperreflexia en las 4 extremidades. Disminución de temperatura en MT’s, pulsos
palpables, llenado capilar 3 seg, no se observan cambios en la coloración.
NEUROLÓGICO
Conciente, orientado en las tres esferas, cooperador. Funciones mentales conservadas. Con hipoacusia bilateral importante a pesar
de aparatos de audición. Resto de nervios craneales sin alteraciones. No objetivo signos de focalización. Función cerebelosa sin
alteraciones.
LABORATORIO Y GABINETE:
14/01 Rx de tórax que muestra cardiomegalia grado III-IV
14/01 Hb 16.8 Hct 51 Plaq 202 leu 8.6 72/18 glu 109 BUN 20.2 urea 43.3 creat 1.02 TP 60.5, INR 8.67 TT 23 Na 139 K 4.51 Cl 105 CO2T 21.4
BT 1.19 FA 124 TGP 26.5 TGO 40.4 DHL 312 Col 166, Ca 10 P 2.8
DIAGNÓSTICOS:
Miocardiopatía dilatada
Fibrilación Auricular
Insuficiencia cardiaca
PRONÓSTICO: Reservado a evolución
Realizó: Dra. Stephany Espinosa R1MI
Supervisó: Dra. Pamela Vázquez / Dra Ariadna Canché
2003
2003
2006