Hiatoplastìa con malla por laparoscopía como método para tratar el

Hiatoplastìa con malla por laparoscopía como método para tratar el reflujo gastroesofágico
sin funduplicatura.
Muller B, Jorg K, Muller H, et al. “laparoscopic mesh-augmented hiatoplasty as a method to treat gastroesophageal
reflux without fundoplication : single center experience with 306 consecutive patients”. Am J Surg 2009; 198: 17-24.
Departamento de Cirugìa General, abdominal y traspante, Universidad de Heidelberg, Alemania.
Aunque la funduplicatura por laparoscopía representa el tratamiento quirúrgico estándar para enfermedad por
reflujo gastroesofágico, no está fuera de controversia, ya que elo e´xito a largoplazo es variable desde 38
hasta 92%, además de que efectos secundarios como la disfagia y la distensión gástrica ocurren en mas del
58% de pacientes y de 3 a 14% requieren cirugía nuevamente. Procedimientos alterantivos han sido
desarrollados desde hace tiempo por Allison, Hill y Carbona-Arnau, que combinaban una hiatoplastía con
cardiopexia, para mejorar la longitud del esófago abdominal., pero las altas tasas de recurrencia, del 60%,
hicieron que se abandonara. El objetivo del presente estudio es verificar si la hiatoplastía con malla por
laparoscopía(HML) podría ser una alternativa para el tratamiento del reflujo gastroesofágico, ya que se añade
a la hiatoplastia el uso de malla, la cual evitaría teóricamente la redislocación de la unión gastroesofágica una
vez fija, evitando así al recurrencia.
Métodos: se estudiaron 306 pacientes(165 hombres, 141 mujeres) que se operaron con HML por síntomas de
reflujo entre julio 1999 y agosto 2006,en este hospital. Los criterios de exclusión fueron hernia hiatales
gigantes con componente paraesofágico, alteraciones primarias del esófago, y una valración mayor de ASA
III, la edad media de los pacientes fue de 51.6+-14.1 años(rango de 18-83) y el indice de masa corporal de
27.4+-4.3 kg/m2(rango de 18-51). Una valoración ASA de 1 en 103 pacientes(34%), 154 con ASA II(50%) y
49con ASA III(16%). La valoración preoperatorio de los pacientes incluyó, endoscopía(278=90%), trago de
bario(228=75%), y manometría con pH metría de 24 horas(22=7%), se comprobó reflujo por
endoscopía(191=62%), trago de bario(38=12%), pH metría de 24 horas(19=6%), prueba positiva para
inhibidores de bomba(15=5%). Las lesiones de la mucosa esofágica fueron clasificadas de acuerdo a la
escala de Savary-Miller grado I.,68=22%, grado II, 44=14%, grado III,22=7%, grado IV,20=7%,
inespecíficas, 37=12%. Se detectó hernia hiatal por deslizamiento en 289 pacientes(94%).
La cirugía se realizó tras la colocación de una sonda esofágica 32 Fr, tras incidir el omento menor y
peritoneo alrededor del hiato, se libera el esófago, se cierra el hiato con puntos de sutura no absorbible, se
coloca malla de polipropileno circular, que se aplica detrás del esófago, se fijo al diafragma con grapas
anguladas, se realiza cardiopexia anterior con sutura no anbsorbible, con cuidados de mantener una longitud
del esófago intrabdominal de 4 cm, se dejo drenaje en al área subfrénica. El seguimiento se hizo por
cuetionarios realizados a los pacientes, por 51.6+-24 meses, se logró el seguimiento en 246 pacientes(80%),
en 60(20%) se perdió el seguimiento. Se calculó el índice de DeMeester de síntomas sumando valores de
pirosis, regurgitación y disfagia en escala de 0= normal, 1= leve, 2=moderado, 3= severo, también se utilizó
la escala de Visick de síntomas( De I asintomático, II síntomas leves, III síntomas que requieren
medicamentos, IV síntomas igual o peores que antes de la cirugía).
Resultados: el tiempo quirúrgico promedio fue de 62.8 minutos(30-130 rango), hubo 3 complicaciones
intraoperatorias(1%) que no requirieron conversión, èstas fueron apertura de la pleura en 2 casos y apertura
del pericardio en 1, en elposoperatorio hubo 19 complicaciones(morbilidad del 6%), disfagia que qameritó
reintervención por endoscopía, antiinflamatorios y nutrición parenteral, neumotórax en 2 casos, tamponade
en 2 casos, hemotórax en 1 caso, gastroparesia en 1 y otras medicas en 4. la mortalidad fue de 0, la estancia
hospitalaria media fue de 4.4 días(rango 1-28 días). El índice de DeMeester medio bajó de 5.3+-2 a 2.0+2.0, 34% de pacientes refirieron falla del procedimiento. Se reoperaron 20(7%) pacientes por
recurerencia(14=5%), y disfagia(6=2%), en las reoperaciones se practicó una segunda HML(12=4%),
incisiones sobre la malla(3=1%),piloroplastía(2=7%). Los pacientes que catalogaron como bueno el
resultado fueron 190(80%), 83% se operaría de nuevo.
Conclusiones: la HML es un procedimiento seguro y tiene efecto antirreflujo sin funduplicatura, los efectos
adversos parecen razonables.
Denis J Echaverry N RCG