trombosis venosa profunda

IRENE GONZALO SAN JOSÉ
R‐1 MFyC
•Ocupación de la luz de las venas por un trombo compuesto por fibrina, plaquetas y hematíes, y la respuesta inflamatoria variable que le acompaña.
•Trombo se lisa y disuelve espontánea‐
mente Æ recanalización y endoteliza‐
ción de la vena en 10 días.
•Enfermedad tromboembólica: TVP, insuficiencia venosa crónica, trombosis venosa superficial, tromboembolia pulmonar
• Incidencia: ‐ 0,1% anual
‐↑ :
♂, ↑ edad (aumenta 1,9 veces por década)
• Importancia diagnostica:
‐ 1‐8% Æ embolia pulmonar: · enclavamiento en el árbol arterial pulmonar de material procedente de trombos formados en el lecho venoso sistémico. ∙Mortalidad en 1ª hora 10%.
‐ 40% Æsíndrome postrombótico: · trastorno venoso crónico secundario a la destrucción
permanente de las válvulas venosas, trombos grandes.
· Clínica: dolor, edema, cambios cutáneos y ulceración
- < 1%Æ FLEGMASIA CERULEA DOLENS
· ancianos, sd paraneoplasico 90%
· URGENCIA QUIRURGICA
· oclusión completa del drenaje venoso
con afectación
microvascular Æ déficit de perfusión tisularÆ necrosisÆ
GANGRENA VENOSA
SISTEMA VENOSO PROFUNDO
•Proximal : ilíaca común, ilíaca externa, femoral profunda y poplítea
•Distal: Venas soleo- gemelares, tronco tibio-peroneo, tibiales anteriores,
tibiales posteriores y perineales
•Mayoría Æ valvas de venas del sistema venoso
profundo distal de EEII
•Riesgo de EMBLISMO PULMONAR:
-50% Æ proximales
-30% Ædistales
•Tríada de Virchow: + estasis sanguínea
+ daño endotelial + hipercoagulabilidad
•INMOVILIZACIÓN > 48h el último mes
•INGRESO HOSPITALARIO
•CIRUGÍA
últimos 3 meses
•NEOPLASIA
•PROCESO INFECCIOSO
•GENERALES
-Edad > 40 años
-Inmovilización prolongada (incidencia del 13% si
es superior a 8 días)
-TVP o embolias pulmonares previas
-Insuficiencia venosa crónica
-Embarazo y posparto
-Traumatismos
-Obesidad
-Viajes prolongados
•FÁRMACOS
-Anticonceptivos orales
-Tratamiento hormonal sustitutivo
-Tamoxifeno
-Quimioterapia
•ASOCIADOS A CIRUGÍA
-Cirugía ortopédica
-Cirugía mayor (abdominal, neuroquirúrgica o
pélvica)
-Portadores de vía venosa central
•SITUACIONES MÉDICAS
-Neoplasias malignas
-Infarto agudo de miocardio
-Insuficiencia cardíaca congestiva
-Ictus isquémico (miembro hemipléjico)
-Síndrome nefrótico
-EPOC
-Hemoglobinuria paroxística nocturna
-Quemaduras
•ALTERACIONES
CONGÉNITAS
O
ADQUIRIDAS
QUE
PRODUZCAN
HIPERCOAGULABILIDAD
-Mutaciones en el Factor V de Leiden
-Deficiencia congénita de proteína C, proteína S
y antitrombina III
-Resistencia a la proteína C activada
(en 5% de la población general y en 20-40% de
los enfermos con TVP)
-Hiperhomocistinemia
-Disfibrinogenia
-Presencia de anticuerpos antifosfolípido
-Síndromes mieloproliferativos
•↑ de las distales ÆAsintomáticas
•Signos y síntomas:
-Dolor
-Edema blando y con fóvea al principio
-Calor local
-Cambios en el color de la piel: cianosis, eritema
-Circulación colateral: dilatación de venas
superficiales
-Cordón venoso palpable
-Signo de Homans: dolor en parte alta de la pantorrilla a
la dorsiflexión del tobillo con la rodilla flexionada en 30º
•↓ Sensibilidad y especificidad
•Estratifica la probabilidad de sufrir una TVP en
baja, moderada y alta.
•< 5% de los clasificados de bajo riesgo tendrán
una TVP
•+Pruebas Complementarias no invasivas
estrategia diagnóstica y terapéutica segura
=
NO MODELO WELLS:
‐Embarazadas
‐Anticoagulados
‐TVP previa
‐Síntomas > 60 días
‐Sospecha de TEP
‐Una pierna amputada
•Celulitis
(placa eritematosa y dolorosa asociada a síntomas sistémicos y frecuentemente a una puerta de entrada objetivable)
•Tromboflebitis superficial
•Rotura de quiste de Baker (malestar súbito y grave en pantorrilla, DD con ECO)
•Hematoma muscular
•Esguince de tobillo o de rodilla
•Edema de estasis (bilateral)
•Síndrome postrombótico (edema difuso)
•Artritis
•Linfedema
DIMERO D
•Producto de la degradación de la fibrina.
•VPP 44%. VPN 98%
•Bajo riesgo (Wells) + dímero D negativo
Ædescartar TVP sin recurrir a
técnicas de
imagen (Grado de recomendación A)
•Dimero D ↑:
•- hospitalizados ( ancianos)
•- cirugía reciente
•- neoplasias
•- 2º,3º trimestre embarazo.
ECO-DOPPLER
•Prueba de imagen de elección
•Falta de compresibilidad de la vena es criterio
diagnóstico
•Alta sensibilidad y especificidad (>95%) y elevado
VPP (97%) para TVP proximal en sintomáticos
TVP distales: S 40-70%Æ eco-doppler seriado
Recomendada en:
-Probabilidad pretest moderada o alta
-Probabilidad baja + Dímero D positivo
ECOGRAFÍA DE LAS VENAS PROFUNDAS DE LA PIERNA
•Criterios para establecer el diagnóstico de trombosis venosa profunda aguda
‐Falta de compresibilidad de la vena ‐La vena no "hace un guiño" cuando se comprime suavemente en corte transversal ‐Falta de aposición de las paredes de la vena debido a distensión pasiva •Visualización directa del trombo
•‐Homogénea •‐Baja ecogenicidad •Dinámica de flujo Doppler anormal
•‐Respuesta normal: la compresión de la pantorrilla aumenta la señal del flujo Doppler y confirma la permeabilidad de la vena proximal y distal al Doppler •‐Respuesta anormal: el flujo disminuye más que aumentar con la compresión de la pantorrilla
FLEBOGRAFIA
•Técnica de referencia, S y E del 100%
•Prueba invasivaÆ sustituida por eco-doppler
•↑complicaciones:
-Alergia al contraste
-Necrosis cutánea
-3-15% de los casos: exacerbación del
cuadro o una nueva TVP
•Indicación: probabilidad clínica elevada + Dímero D
elevado + eco-doppler seriado negativo
VENOGRAFÍA MAGNÉTICA NUCLEAR
•Niveles de concordancia diagnósticos semejantes a
la flebografía Æ S 100% y E 96%
•↑ coste
•Indicación: cuando no se alcanza el diagnóstico por
medio de pruebas no invasivas
IDEAL EN SINTOMATICOS (grado recomendación A) :
1. Probabilidad clínica pretest según modelo de Wells.
2. Dímero D
• Probabilidad clínica baja y un dímero D negativo permite descartar la presencia de TVP.
3. Eco‐Doppler
• De elección ANTICOAGULACIÓN:
‐HBPM.Pentasacárido fondaparinux.HNF
•Seguidos de anticoagulación oral con acecumarol o warfarina durante al menos 3 meses
•Si sospecha de TVP iniciar tto con HBPM hasta que el diagnóstico sea excluido por pruebas de imagen. Grado de recomendación A.
•HBPM más eficaces que HNF en el tto inicial sobre todo por la reducción de mortalidad y del riesgo de sangrado. Grado de recomendación A. •HBPM permiten que el tratamiento anticoagulante de la TVP se inicie de forma ambulatoria. •El tratamiento extrahospitalario con HBPM es igual de eficaz, seguro, y coste‐efectivo, que el realizado en el hospital, en pacientes seleccionados. Grado de recomendación A. ANTICOAGULANTES ORALES (ACENOCUMAROL O WARFARINA)
• Administración comenzar el 1ª día del tto, tras la dosis de carga de HBPM o HNF. Grado de recomendación A.
•Mantener mínimo 5 o 6 días el solapamiento con HNF/HBPM . Grado de recomendación A. •Retirar heparina cuando INR > 2, durante 2 días consecutivos. Grado de recomendación B. •INR diana del tto con ACO es 2,5 (entre 2 y 3) para un 1º
episodio de TVP. Grado de recomendación A.
TVP proximal:
™ HBPM= Clexane 1mg/kg/12h sc
™ Iniciar Sintrom el mismo día del episodio: 4
mg/día durante 3 días. Al 3º día INR
TVP distal:
™Clexane 1 mg/kg/12h durante un mes
™No es necesario asociar Sintrom (a no ser que haya
una progresión de la TVP)
™Medidas generales
Medias de compresión
De compresión fuerte (30 mmHg) de forma rutinaria para prevenir el síndrome postrombótico. Comenzar antes del primer mes tras la trombosis y mantenerlas un mínimo de un año. Grado de recomendación A.
Movilización temprana
El reposo no mejora la evolución de la TVP.
Filtros de vena cava inferior
Contraindicaciones para la terapia anticoagulante. Complicaciones de la terapia anticoagulante. Tromboembolia recurrente a pesar de una adecuada anticoagulación. Grado de recomendación B.
Fármacos fibrinolíticos
‐TVP masivas que ocasionen isquemia de EE ‐Embolia pulmonar masiva
Tromboembolectomía
‐ Contraindicación o ineficacia de fibrinolíticos
‐Revista AMF: …las piernas tienen una trombosis venosa profunda; Trombosis venosa profunda
‐Protoco Hº Donotia TVP
‐Fisterrae
‐Harrison
‐Clinical Evidence
‐Manuales de Urgencias: Toledo, Jiménez Murillo