formato 05 declaracion jurada de de gozar de buena salud y

FORMATO 05
DECLARACION JURADA DE DE GOZAR DE BUENA SALUD Y
CONDICION FISICA
Yo, _______________________________________________ identificado(a) con DNI Nº
________________, y con domicilio actual en _______________________________________
___________________________ DECLARO BAJO JURAMENTO, mi estado de salud y físico:
1
2
3
4
5
6
Cáncer, tumores, desorden glandular, quistes, anemias, enfermedades
de la sangre
Trastornos cardiacos o circulatorios, dolores en el pecho, presión alta,
dificultad en la respiración o fiebre reumática.
Aneurisma u otras enfermedades del cerebro o del sistema nervioso,
desmayos, epilepsias, convulsiones o parálisis, enfermedades a los
ojos, oídos, nariz o boca.
Afección pulmonar asma, enfermedades de la piel, bronquitis,
tuberculosis, tiroides.
Enfermedad de los huesos, articulaciones, músculos, espalda, artritis,
reumatismo o gota.
Trastornos de los riñones, del sistema urinario, próstata, sifilis,
diabetes, azúcar o albúmia en la orina, del recto o colón.
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
SI
NO
7
Afecciones estomacales úlceras intestinales, hígado, vesícula, páncreas.
SI
NO
8
Enfermedad mental o nerviosa adicción a drogas o alcoholismo.
SI
NO
9
Alguna enfermedad congénita u otra dolencia no indicada anteriormente.
SI
NO
SI
NO
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, señale cual:
En los últimos tres (3) años, usted ha requerido una intervención o
tratamiento quirúrgico.
En caso la respuesta a la pregunta anterior sea afirmativa, señale cual:
10
HABITOS
1
Fuma
SI
NO
¿Cuántos por día?
2
Toma bebida alcohólicas
SI
NO
¿Con que frecuencia?
3
Práctica deporte
SI
NO
¿Con que frecuencia?
4
Realiza alguna dieta alimenticia
SI
NO
Motivo
Nuevo Chimbote, ____ de _________________ del 2015.
_________________________
FIRMA
DNI N° _______________
HUELLA