COLEGIO EUSKAL ECHEA
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I FICHA MEDICA Y CERTIFICADO DE SALUD DATOS PARTICULARES Apellido y Nombre: ............................................................................................................................................ DNI: .................................................................................................................................................................... Domicilio:............................................................................................................................................................ Localidad: ......................................................................................................................................................... En caso de ser necesario avisar a: Nombre:........................................................................................ Tel................................................................. Nombre: ....................................................................................... Tel. ............................................................... ¿Está afiliado a algún seguro médico u Obra Social? ¿Cuál? ...................................................................... Nº de socio....................................................................... Tel:. .............................................. Por favor complete los datos requeridos en esta ficha médica. Estos antecedentes son necesarios para una mejor atención en caso de emergencia. DATOS BÁSICOS Y FUNDAMENTALES: Grupo sanguíneo: ............................. Observaciones:............................................................................................................................................. Ha tenido o tiene ahora: Asma bronquial: ...................................................... Ulcera gastroduodenal: ........................................... Fiebre reumática: ..................................................... Diabetes: ................................................................. Enfermedades cardíacas: ......................................... Convulsiones: .......................................................... Tuberculosis: ........................................................... Vértigos o mareos: ................................................... Dolor de cabeza severo: ..........................................Hernias: .................................................................... Apendicectomía: ..................................................... Traumatismos de cráneo: .......................................... Transfusiones: ....................................................... Traumatismos de columna: ....................................... Otro accidente: ...................................................... Fracturas: .................................................................. Otra operación seria: ............................................ Tiene algún problema en los órganos citados a continuación? Ojos, nariz o garganta: ........................................ Cabeza, cuello: ............................................................ Tórax, pulmones, corazón: .......................................................................................................................... Abdomen, estómago, intestinos: .................................................................................................................. Sistema genético-urinario: ..................................... Músculos, huesos: ..................................................... Sangre, vasos sanguíneos, linfáticos: ......................................................................................................... Si su contestación es afirmativa explique: .................................................................................................. ...................................................................................................................................................................... Tiene Ud. reacción alérgica a: Suero: .................................................................. Drogas: ......................................................................... Alimentos: ........................................................... Otros: ............................................................................ Si su contestación es afirmativa dé el nombre y tipo de reacción: ............................................................ ..................................................................................................................................................................... Certifico que …………………………………………………………………, cuya historia clínica queda en mi poder, de………………años de edad, DNI Nº: ……………………………………………………… ha sido examinado clínicamente, no presenta, en el día ……………………… y a las. ………horas, contraindicaciones para realizar actividad física escolar, recreativa o deportiva, de acuerdo con su edad y sexo. ........................................... Firma del médico ................................................. Aclaración y matrícula
