NOTA: de existir cualquier tipo de impedimento indicar NO APTO

AÑO 2014
FICHA DE APTITUD Y AUTORIZACIÓN para realizar EDUCACIÓN FÍSICA y NATACIÓN
Nombre del alumno: ________________________________________
DNI: _________________________
Grado: _____1º_________ División: ____________
Domicilio: ________________________________________ Tel: ______________________
Tel. auxiliar: ________________________ Tel. celular: ______________________________
DATOS MÉDICOS:
Es alérgico a: ______________________________ Vacuna antitetánica: _________ Fecha: ______/ _____/ ______
¿Toma medicamentos? ________ ¿Cuáles? ________________________________________
¿Realiza algún tratamiento? _____________________________________________________
Intervenciones quirúrgicas que haya tenido __________________________________________________________
Padeció o padece:
Asma _______________________
Problemas renales ______________________
Epilepsia ____________________
Afecciones en el: Oído ____________________
Bronquitis ___________________
Ojos ____________________
Desmayos ___________________
Nariz ____________________
Cardiopatías _________________
Otras ____________________
Problemas respiratorios _________
Grupo sanguíneo: ________________
RH _________
Obra social: ____________________
Nº ________________________
INFORME DEL PEDIATRA DE APTITUD FÍSICA Y NATACIÓN
(Espacio reservado para ser completado únicamente por el médico)
Rp/
Dejo constancia que -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Se encuentra apto/a para realizar Actividad Física Educativa y Natación, según programas escolares
acordes a su sexo y edad.
FECHA------------------------------FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO: ___________________________________________________
INFORME DEL TEST DE AGUDEZA VISUAL
(Espacio reservado para ser completado únicamente por el médico)
Rp/
Dejo constancia que -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------………………………………………………………………………………………………………………………………..
FECHA------------------------------FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO: ____________________________________________________
NOTA: de existir cualquier tipo de impedimento indicar NO APTO , hacer el detalle del
mismo en otro certificado.
Autorizamos a nuestro hijo/a a concurrir al Club ATENEO POPULAR VERSAILLES, ROMA 950 para la práctica de
Natación y Educación Física.
Firma de la mamá: ________________________
Aclaración: ______________________________
DNI: ____________________________________
Firma del papá:___________________________
Aclaración: ______________________________
DNI: ____________________________________
______________________________________________________________________________________________________________
Instituto Incorporado a la Enseñanza Oficial (A-587) Niveles Inicial, E.G.B., Primario, Secundario y Superior
VENTURA BOSCH 6662 (1408) CAPITAL FEDERAL. TEL. 4641-4171/2771/2748/2350