FRUTAMBO S.A.C. DECLARACION JURADA DE ANTECEDENTES PERSONALES Yo de RUC: 20602245641 años de edad, con D.N.I. Nº domiciliado en Respondo a lo siguiente: ¿Padece o ha padecido de alguna de las siguientes enfermedades? Sí su respuesta es afirmativa mencionar hace cuánto tiempo y que tratamiento está llevando. SI NO 1. Enfermedades Neurológicas (convulsiones, enfermedades de Parkinson, Meningitis u otros). ( ) ( ) 2. Enfermedades Dermatológicas ( virtigo, psoriasis, dermatitis u otros). ( ) ( ) 3. Enfermedades respiratorias (TBC, Asma, Derrame pleural, Bronquitis u otros). ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) ( ) 6. Enfermedades Digestivas (Gastritis, Dispepsia, Ulceras, Litiasis Vesicular u otros). ( ) ( ) 7. Enfermedades Renales y Urinarias (ITU, Litiasis Renal u otros). ( ) ( ) 8. Enfermedades Musculo – Esqueléticos (Lumbalgia, Tendinitis u otros). ( ) ( ) ( ) ( ) 10. Enfermedades o Accidentes relacionados al trabajo. ( ) ( ) 11. Consumo de Alcohol o Drogas; Mencionar: ( ) ( ) 12. Alergias a algún medicamento; Mencionar: ( ) ( ) ( ) ( ) 14. Fractura, esguince o luxación. (Sí su respuesta es afirmativa detallar) ( ) ( ) 15. Cirugías. (Sí su respuesta es afirmativa detallar). ( ) ( ) 16. Otras enfermedades. (Sí su respuesta es afirmativa detallar). ( ) ( ) 4. Enfermedades Cardiovasculares (IMA, Arritmias, HTA u otros). 5. Enfermedades endocrinológicas ( Diabetes, Hipertiroidismo o Hipotiroidismo u otros). 9. Enfermedades Psiquiátricas 13. Quemaduras. (Sí su respuesta es afirmativa detallar). Declaro bajo juramento que los consignados en el presente documento son correctos y completos por lo tanto me hago responsable si he mentido o he ocultado la verdad, liberando así toda responsabilidad a la EMPRESA FRUTAMBO S.A.C. y a su personal correspondiente. Así mismo quedo obligado a informar toda circunstancia nueva que pueda influir o alterar esta información. FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR DNI: FECHA:
