Hipotensi n
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INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS Departamento de Selección de Riesgos CUESTIONARIO SOBRE HIPERTENSION (Para ser llenado por el solicitante) Con el fin de evaluar aspectos específicos de la solicitud de seguro presentada por usted, le agradeceríamos nos suministre la siguiente información: Nombre completo: ................................................................................................... 1. ¿ Desde hace cuánto padece usted de presión alta ? ......................................................................................................................... 2. ¿Ha tenido complicaciones o internamientos a raíz de la hipertensión? ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 3. ¿Ha tenido o tiene trastornos asociados como colesterol alto, azúcar alto, trastornos cardiacos, renales? ............................................................ ......................................................................................................................... 4. ¿Le han practicado electrocardiogramas? SI ......... NO ......... En caso afirmativo, favor indicar: Fechas: ........................................................................................................... Resultados: .................................................................................................... 5. ¿Está recibiendo tratamiento actualmente? SI ........ NO .......... En caso afirmativo, favor indicar lo siguiente: Nombre el médico tratante: .......................................................................... Nombre de clínica y hospital donde lo recibe: ........................................... ......................................................................................................................... ¿Desde que fecha está en control regular? ................................................ 6. Favor indicar las 6 cifras de presión arterial más recientes: ................... ......................................................................................................................... ......................................................................................................................... 7. ¿Fuma usted? NO __ SI __ ¿Cuántos cigarrillos por día? ________ ESTOY DE ACUERDO EN QUE ESTE CUESTIONARIO FORME PARTE DE MI SOLICITUD DE SEGURO. Lugar: ................................................... Fecha: ................................................... Firma y número de cédula: .....................................................................................
