CUESTIONARIO DE R

CUESTIONARIO DE R.C. PARA DIRECTIVOS Y ALTOS CARGOS
Se ruega leer estas notas orientativas antes de rellenar el cuestionario
Este cuestionario se refiere a una cobertura de responsabilidad civil profesional para
Directivos y Altos Cargos en base a reclamaciones. El contrato de seguro ampara las
reclamaciones que se formulen contra el asegurado por primera vez durante el periodo de
vigencia del seguro, de acuerdo a los términos y condiciones que se establezcan y acuerden
entre las partes.
El cuestionario deberá ser rellenado, firmado y fechado por una persona que esté
legalmente capacitada y autorizada para la solicitud del seguro de responsabilidad civil
profesional, para la empresa que actúa como solicitante.
Es deber del solicitante aportar toda la información que en el cuestionario se indica, así
como dar a conocer cualquier hecho relevante.
Un hecho relevante es aquel hecho y/o circunstancia conocido, que pueda influir en la
valoración del riesgo por parte del asegurador. Si le queda duda de que constituye un
hecho relevante que deba ser comunicado al asegurador, por favor no dude en consultar
con su corredor de seguros o asegurador.
Este cuestionario no obliga a la formalización del seguro, pero formará parte de cualquier
contrato de Seguro que pueda emitirse como consecuencia.
Es imprescindible contestar a todas las preguntas contenidas en este cuestionario.
1
1Nombre de la Empresa. Objeto Social. Tiempo durante el cual
desarrollando su actual actividad.
2-
se encuentra
Durante los últimos cinco años:
a)
Ha cambiado la denominación de la Compañía?
b)
La estructura del Capital Social ha sufrido modificaciones?.
c)
empresas?
Ha tenido lugar alguna adquisición, fusión, absorción, etc. de otras
En caso afirmativo en alguno de los supuestos, dar detalle.
3.
a) Considera actualmente la posibilidad de alguna fusión, adquisición, etc. de otras
empresas?
b)
Empresa,
Existe en este momento alguna propuesta, de la que tenga conocimiento la
relacionada con su adquisición por otra empresa?
c) Se está estudiando o considerando la cotización en Bolsa de las acciones de su
Empresa?
En caso afirmativo, dar detalles:
4-
Es la Compañía:
a) Pública:
2
b) Privada :
c) Mixta:
d) Co-operativa, Mutualidad, Caja de Ahorros:
e) Sociedades No lucrativas:
5En caso de mantener relación especial con Organismos o Entidades de carácter
público, haga las
indicaciones oportunas sobre ello:
6-
Capital Social de la Compañía:
Nº total de accionistas:
- Con derecho a voto:
- Sin derecho a voto
Nº de Acciones (%) en poder de Consejeros y Altos Cargos:
Sociedades o personas físicas que posean al menos el 15% del Capital Social de la
Empresa, identidad y porcentaje en cada caso y especificar si están representados en
el Consejo. Dar detalles:
Compañías Filiales de la Empresa. Porcentaje en participación aquella.Quedarán
automáticamente cubiertas bajo la Póliza las Sociedades Subsidiarias según la
definición del condicionado al facilitar balances consolidados.
3
7-
8-
Se han adquirido o vendido filiales o empresas participadas durante los últimos 18
meses? En caso afirmativo dar detalles:
Ámbito territorial de Actuación requerido:
RIESGO EN U.S.A
Si no tiene activos totales, valores o algún tipo de deuda en Norte America, conteste
NO y pase a la pregunta 11.
Si posee, por favor rellene todas las preguntas.
9-
a)
Activos totales en Norte América (U.S.A. y Canadá):
b)
Listado de subsidiarias en U.S.A./ Canadá que no sean de propiedad única,
junto con la participación en cada una de ellas:
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
.....................
Quienes son los accionistas minoritarios?
10-
Tiene la Compañía o alguna de sus subsidiarias?
I)
Valores, Acciones u Obligaciones cotizadas en Bolsas en Norte América?
4
En caso afirmativo, en que fecha se hizo la última oferta?
II)
América?
Algún tipo de deuda, fondos propios o papel comercial localizado en Norte
En caso afirmativo, en qué fecha se hizo la última oferta?
11-
Tiene la Empresa o alguno de sus actuales Consejeros o Altos Cargos algún otro
seguro amparando el riesgo que se propone?
12-
Ha existido o existe alguna reclamación a alguna de las personas para las que se
propone este seguro o en relación al riesgo solicitado?
13-
Ha rechazado o ha denegado algún Asegurador la cobertura del riesgo a alguna de
las personas para quien actualmente se solicita?
En caso afirmativo, dar detalles:
14-
Tiene alguna de las personas para las que se propone este seguro conocimiento de
algún acto incorrecto que en su opinión pudiera dar lugar a futuras reclamaciones
dentro del ámbito del seguro propuesto?
En caso afirmativo dar detalles:
5
15-
Indiquen si la Compañía:
I-
Ha dejado alguna vez de cumplir con sus obligaciones respecto a sus deudas,
convenios o créditos durante los tres últimos años?
II-
Alguna vez ha recomprado sus propias acciones por un precio superior al
valor de mercado?
IIIaplicable)?
Ha cambiado durante los últimos cinco años los auditores externos (si es
IV-
Ha solicitado y/o emitido durante los últimos diez meses o está considerando
para los próximos doce meses una solicitud y/o emisión para una oferta
pública de los valores o acciones (comunes u otras)?
En caso afirmativo, dar detalles:
16-
Indiquen si hay:
I-
Alguna calificación, comentario u observación contenida en el informe de los
auditores externos sobre la Compañía, si es aplicable.
6
II-
Alguna responsabilidad o aspecto extraordinario indicado dentro del informe
financiero.
En caso afirmativo, por favor proporcionen una traducción al inglés.
DECLARATION
El abajo firmante declara, en su nombre y en de la Sociedad, y tras haber indagado
debidamente, que las declaraciones contenidas en esta solicitud son verdaderas y
completas.
Además el abajo firmante declara que ha sido debidamente autorizado por la Sociedad
para actuar como su agente con respecto a los asuntos de cualquier naturaleza o clase
que se relaciones con o afecten a esta solicitud y a la Póliza.
El abajo firmante se compromete a informar inmediatamente por escrito de cualquier
modificación relevante que se produjera en la información descrita en la presente
solicitud.
La firma de esta solicitud no obliga al abajo firmante a la formalización del seguro
propuesto.
Se acuerda que esta solicitud, junto con cualquier otra información facilitada se adjuntará
y constituirá parte de la Póliza, formando la base del contrato de seguro.
Firmado
.................................................................
Cargo
..................................................................
Sociedad
……..…………………………………….
Fecha
……………………………………….
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
Es importante que el firmante de esta declaración tenga un buen conocimiento del
ámbito de esta cobertura, para que las preguntas sean contestadas correctamente.
En caso de duda, rogamos contacten con su Corredor o Agente, puesto que la
ocultación de información, puede afectar a los derechos de recobro del Asegurado
bajo la póliza
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